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近年来，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）占比较重且增速最快[1-3]。1988年世界卫生组织（WHO）将肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺癌定义为微小癌[4]。前期研究认为PTC发生颈部淋巴结转移与癌结节的大小有关，既然不同大小PTC侵袭性有所差异，那么其超声特征是否也有所不同。本研究通过对239个PTC结节的常规超声及超声造影进行回顾性分析，主要对比研究微小乳头状癌与＞1 cm的乳头状癌的超声特征，旨在为临床超声诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2017年9月就诊于我院、经手术病理证实的197例（239个结节）PTC患者，其中男 43例，女 154例；年龄 21～71岁，平均（45.1±10.6）岁；结节最大径 0.31～5.34 cm，平均（1.20±0.84）cm。本研究通过我院医学伦理委员会批准，所有患者术前均行常规超声及超声造影检查，在超声造影检查前均签署知情同意书。入选标准：①年龄＞18岁；②实性为主的结节；多发结节中选取与病理对应一致者；③资料收集完全，超声图像质量佳。排除标准：①甲状腺双/单侧叶弥漫性癌变者；②囊性及囊性为主的结节；③内部伴粗大钙化明显影响造影观察的结节。依据乳头状癌结节最大径分为PTMC组（≤1 cm）与非PTMC组（＞1 cm）。

1.2 仪器与方法

采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，线阵宽频探头为ML6-15探头、9L探头。超声造影剂以SonoVue冻干粉与5 ml生理盐水配置成微泡混悬液，人工震荡摇匀。

超声检查：受检者取仰卧位，充分暴露颈部。常规超声检查观察甲状腺大小、形态、回声，结节的位置、数目、大小、回声、形态、纵横比（A/T）、钙化。

确定目标结节用9L探头行超声造影检查，选择最佳合适切面，能同时显示完整的结节及周围的甲状腺组织，嘱患者平静呼吸且不要进行吞咽动作，切入超声造影模式，单点聚焦于病灶同水平或稍后方。经患者肘静脉快速团注1.5 ml造影剂后，迅速用5 ml生理盐水冲管，同时按下计时键，实时不间断观察病灶的灌注特点，连续记录动态图像并存贮。

1.3 图像分析

常规超声观察结节的具体内容如下。①回声：低回声、等或高回声；②边缘：规则、不规则（边缘表现为小分叶、浸润或毛刺）；③形态：横断面观察结节A/T，分为A/T＞1或＜1；④钙化：微钙化（微钙化与粗钙化同时存在时纳入微钙化组）、粗钙化、无钙化。

超声造影观察结节的内容具体如下。①增强程度：低增强（包括早期低增强）、等增强、高增强；②增强均匀性：分为不均匀增强（造影剂灌注不均匀，有充盈缺损区）、均匀增强；③增强顺序：向心性增强（造影剂由周边向中心填充）、离心性增强（造影剂由中心或一侧向周边填充）、弥漫性增强。

所有图像分析均由两位甲状腺超声诊断经验丰富的超声医师共同进行，如果有分歧，则经讨论得出一致结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验及Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PTMC组与非PTMC组常规超声特征的比较

A/T＞1在PTMC组与非PTMC组的百分比分别为64.8%和15.3%（PTMC组83/128，非PTMC组17/111），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。微钙化在PTMC组与非PTMC组的百分比分别为61.7%和82.9%（PTMC组 79/128，非PTMC组92/111），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。低回声、边缘不规则在两组间的百分比差异无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。PTMC组较非PTMC组A/T＞1发生率高，微钙化发生率低（图1、图2）。

表1 PTMC组与非PTMC组常规超声及超声造影特征的比较[n（%）]

注：“a”表示 Continuity Corretion；“b”表示 Fisher Exact Test

图1 PTMC组

A.超声声像图；B.超声造影图；C.病理图
女，53岁，超声声像图（A）示甲状腺左侧叶中部低回声结节（箭），大小 0.38 cm×0.40 cm×0.60 cm，边缘不规则，A/T＞1；超声造影图（B）示结节呈均匀低增强（箭）；病理图（C）示甲状腺微小乳头状癌（HE，×100）

图2 非PTMC组

A.超声声像图；B.超声造影图；C.病理图
女，28岁，超声声像图（A）示甲状腺右侧叶上极低回声结节（箭），大小1.11 cm×1.09 cm×0.75 cm，边缘不规则，内多发点状强回声；超声造影图（B）示结节呈不均匀低增强（箭）；病理图（C）示甲状腺乳头状癌（HE，×100）

2.2 PTMC组与非PTMC组超声造影特征的比较

不均匀增强在PTMC组与非PTMC组的百分比分别为 59.4%（76/128）和 79.3%（88/111），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。向心性增强在PTMC组与非PTMC组的百分比分别为37.5%（48/128）和51.4%（57/111），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。低增强在两组间的百分比差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。PTMC组较非PTMC组不均匀增强（图1、图2）、向心性增强发生率低。

3 讨论

2015年美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》综合分析了多项甲状腺结节超声特征，指出了高度怀疑恶性结节特异性最高的3个特征（微钙化、边缘不规则、A/T＞1）[5]，其降低了低回声特征的权重，未纳入超声造影特征。以往研究多集中于甲状腺良恶性结节的超声鉴别诊断，但对不同大小PTC超声特征是否存在差异研究较少。本研究回顾性分析239个PTC结节超声声像图，对比研究PTMC组与非PTMC组常规超声及超声造影特征。

本研究PTMC组与非PTMC组均以不规则低回声多见，低回声可能与癌结节细胞成分单一，体积大而重叠，呈乳头样排列，间质成分少，声阻抗界面形成少有关[6]。结节的A/T＞1被认为是诊断PTC的主要指标之一，国内外文献报道A/T＞1诊断甲状腺癌的特异度较高、灵敏度较低[7-8]。本研究发现A/T＞1在PTMC组的百分比明显高于非PTMC组（64.8%vs.15.3%），与吉日等[7]的研究结果类似，其认为随着结节增大，A/T＞1对甲状腺癌的诊断敏感度逐渐下降。可能原因为甲状腺癌早期，肿瘤前后方向的癌细胞处于分裂活跃期，而其他方向的癌细胞处于相对静止期，从而使肿瘤在前后方向生长较快；随着癌结节的增大，其前后方向的生长受到甲状腺包膜的限制而出现其他各个方向的浸润性生长 [9]。微钙化是目前公认的诊断PTC特异度最高的一个特征，达95%，但其敏感度较低 [10]，通常认为癌结节微钙化反映病理中砂砾体结构。本研究PTMC组微钙化发生率低于非PTMC组，且超声检查多显示无钙化（47/128 vs.36.7%），超声所指微钙化为直径＜2 mm的点状强回声，有学者[6]认为可能与癌灶小、砂砾体数量少不足以形成声反射界面被超声仪器显示有关。

超声造影能提供肿瘤微血管的信息，弥补常规超声的不足，在甲状腺结节的超声诊断中发挥重要作用。现研究[11-14]多认为PTC表现为低增强、不均匀增强、向心性增强。Zhang等[12]将造影增强模式分为均匀增强、不均匀增强、环状增强、无增强，分析104个甲状腺结节，认为以不均匀增强诊断恶性结节敏感度、特异性均较高。李小鹏等[13]的研究认为不均匀、低增强是诊断甲状腺癌重要的增强模式，其证实甲状腺癌的微血管密度显著低于结节性甲状腺肿、腺瘤，差异有统计学意义。本研究与上述研究结果一致，同时发现等增强、高增强也可见于乳头状癌结节中，且并不少见（46/239 vs.19.2%）。另有研究[14]认为甲状腺癌增强程度与癌结节大小有关，结节直径＜10 mm及10～20 mm时以低增强为主，直径＞20 mm时以高增强为主。本研究增强强度在PTMC组与非PTMC组间差异无统计学意义。曾敏霞等[15]的研究发现，对于＞1 cm的甲状腺实性结节，超声造影向心性、不均匀增强有助于PTC的诊断。甲状腺结节的超声造影表现与其病理结构密切相关，可能原因为：①肿瘤新生血管内皮细胞分化差、血管壁薄、缺乏平滑肌及缺少神经支配、血管走形迂曲紊乱可使血管狭窄闭塞；其恶性生长常常破坏周围组织及新生血管导致微血栓或动静脉瘘形成，血管坏死多于生成，使血管数量进一步减少[16-17]。②乳头状癌病理特点中，癌组织间质纤维化、玻璃样变以及间质内沙砾样钙化等均可造成微血管密度降低[13]。③恶性结节血管病理解剖示肿瘤的新生血管分布不均衡，边缘区相对密集、中央区相对稀疏[14]。以上原因均可致PTC结节超声造影表现为低增强、不均匀增强、向心性增强。

本研究发现不均匀增强在PTMC组发生率低于非PTMC组（59.4%vs.79.3%），其中128个 PTMC中结节最大径≤5 mm者有23个，6个表现为不均匀增强（26.1%），17个表现为均匀增强，提示随着癌结节增长，不均匀增强发生率逐渐增多。分析其原因可能是微小癌结节较小，尚未形成新生血管床或新生血管未开放或处于低功效状态，多表现为均匀增强[18]；而随着结节的增大，较大癌结节逐渐合并出血坏死、间质纤维化，可致血管分布不均衡使癌肿呈现不均匀增强。

局限性：①本研究为回顾性分析研究；②较大乳头状癌结节微钙化、不均匀、向心性增强更多见是否与颈部淋巴结转移情况不同有关待进一步明确研究。

综上所述，常规超声与超声造影在PTC诊断中均有重要作用，其多表现为低回声、边缘不规则、微钙化、低增强、不均匀增强、向心性增强。A/T＞1在微小癌中明显多见，对PTMC具有更好的诊断价值。随着癌结节的增大，较大癌结节微钙化、超声造影不均匀增强、向心性增强更多见。

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