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输卵管性不孕（tubal factor infertility，TFI）是由于各种因素导致的输卵管管壁收缩功能或上皮纤毛蠕动减弱造成的粘连、积水或阻塞等，具有发病率高、病因多样、疗效欠佳等特点[1]。随着社会生活方式转变，不育不孕人口占已婚夫妻的7%～15%[1]，据相关文献显示[2-3]，有25%～40%的不孕症患者是由于输卵管因素造成的，另一方面，随着晚婚晚育、人工流产次数增加、性疾病的增加，输卵管性不孕的发生率有所增加。输卵管性不孕的治疗方式主要有输卵管通液、子宫输卵管造影、宫腔镜插管通液等。本研究主要观察宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕的临床效果，研究表明 [4]，宫腹腔镜联合治疗TFI的妊娠率可达到28%～53%，但治疗效果也受到盆腔粘连、输卵管病变程度的影响。为了指导临床治疗，提供TFI诊疗依据，本研究随访1年，比较宫腹腔镜联合治疗与单纯腹腔镜治疗TFI的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年12月广东省潮州市潮安区人民医院和中山大学附属第一医院收治的输卵管性不孕症患者共189例，依据就诊顺序分为腹腔镜组（n=94）与宫腹腔镜组（n=95），所有入选患者签署知情同意书，研究获得医院医学伦理委员会批准。按照入院就诊顺序随机分为宫腹腔镜组与腹腔镜组。腹腔镜组中，病变输卵管158条；年龄23～38岁，平均（28.43±4.22）岁；平均不孕年限（4.26±2.01）年；原发性不孕68例，继发性不孕 26例；经产妇 23例，初产妇71例。宫腹腔镜组中，病变输卵管162条；年龄22～39岁，平均（29.01±4.31）岁；平均不孕年限（4.51±2.13）年；原发性不孕72例，继发性不孕23例；经产妇20例，初产妇75例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均经子宫输卵管造影检查，不孕年限超过1年，符合输卵管性不孕的诊断标准[5]；②所有患者月经周期正常，且规律排卵；③患者男方精液检查符合受孕标准。排除标准：①不愿进行宫腔镜、腹腔镜治疗的患者；②合并严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍的患者；③不能完成随访1年要求的患者。

1.3 治疗方法

两组患者行腔镜检查前均进行血常规、B超等常规检查，无手术及麻醉禁忌证。两组患者麻醉成功后，取膀胱结石位，在脐上缘做1个长1～2 cm的纵行切口，将直径10 mm的Trocar穿入制造二氧化碳人工气腹。第二、第三穿刺口选在正反麦氏点，做长约5 mm的穿刺口。重点观察患者子宫形态、大小、颜色及活动度，观察是否有盆腔粘连。依据观察情况对输卵管进行粘连松解术、输卵管伞端积水造口术、伞部成形术等。宫腹腔镜组在腹腔镜治疗基础上行宫腔镜检查，术前对阴道壁、宫颈消毒，将宫腔镜置入，采用生理盐水为膨宫液，在宫腔镜下观察宫底、输卵管开口、子宫内膜、宫颈管等部位，观察子宫内膜是否存在息肉、炎症等病灶。使用3F导管经操作孔插入输卵管开口，将稀释美蓝溶液由宫腔镜导管置入输卵管开口，同时在腹腔镜下观察输卵管伞端有无亚甲蓝液流出或输卵管有无彭大、梗阻。手术结束后将玻璃酸钠涂抹于盆腔壁以免造成术后粘连。术后常规抗感染治疗3～5 d，术后禁性生活及盆浴2周。

1.4 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量及动脉血二氧分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）变化值。手术时间为自麻醉成功后开始计时，自缝合后停止。术中观察患者术前术后动脉氧二氧化碳分压及动脉血氧饱和度变化值。动脉氧二氧化碳分压及动脉血氧饱和度通过血气分析仪（西门子-1265型血气分析仪）检查获得。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

宫腹腔镜组患者手术时间显著长于腹腔镜组（P＜0.05），但中出血量显著低于腹腔镜组（P＜0.05）。两组患者术前、术后的PaCO2、SaO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（

±s）

2.2 两组患者输卵管疏通率及术后6、12个月宫内妊娠率的比较

宫腹腔镜组患者的疏通率显著高于腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。宫腹腔镜组6、12个月妊娠率显著高于腹腔镜组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者输卵管疏通率及术后6、12个月宫内妊娠率的比较[n/N（%）]

2.3 两组患者术后并发症的比较

宫腔镜、腹腔镜术后并发症主要有发热、尿路感染、子宫内膜炎、脏器粘连。腹腔镜组术后发热2例，尿路感染1例，脏器粘连2例，并发症发生率为5.32%（5/94）。宫腹腔镜组术后发热3例，尿路感染3例，子宫内膜炎2例，并发症发生率为8.42%（8/95），两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.7098，P＞0.05）。

3 讨论

造成输卵管性不孕症的原因有很多，其中盆腔炎性疾病是最主要病因，约占50%以上[6]。此外，人工性流产、药物流产、支原体感染、衣原体感染、盆腔结核也可不同程度导致输卵管阻塞、积水，造成输卵管伞端拾卵困难或运输障碍[7]。大部分待孕妇女被诊断为输卵管性不孕后会进行基础治疗包括病因治疗如抗感染、输卵管通液术。输卵管通液术作为一种盲通手段，不仅误诊率高，反复多次通液还会造成输卵管管壁损伤、阻塞加重[8]。随着现代腔镜技术不断进步，宫腹腔镜联合治疗凭借创伤性小、视野好、定位诊断明确、术后恢复快等优势成为治疗输卵管性不孕的主流方式[9]。

本研究主要对比观察传统腹腔镜与宫腔镜、腹腔镜联合治疗输卵管性不孕的临床价值。腹腔镜具有较好的视野，可在术中观察盆腔粘连情况，盆腔粘连严重的患者附件可被包裹在子宫直肠陷窝内，使输卵管伞端远离卵巢造成无法拾卵，腹腔镜操作可充分分离盆腔粘连，恢复盆腔正常结构。本研究发现，宫腹腔镜联合治疗虽然手术时间较腹腔镜长，但术中出血量却少于腹腔镜组（P＜0.05），一定程度上说明了两者联合治疗的创伤性更小，且两者联合治疗输卵管阻塞的效果更好（P＜0.05）。研究表明[10]，宫腹腔镜联合在远端输卵管阻塞的效果更佳。宫腔镜在腹腔镜麻醉的同时进行，不仅节省了治疗成本[11]，同时还通过从子宫内部观察输卵管积液、肿胀情况[12]。在宫腔镜观察下将导管通入输卵管内，随后通美蓝液，更进一步明确了诊断及病灶的定位，同时，在腹腔镜观察下插入导管导丝，可避免插管过深、或角度不对造成的穿孔[13]，增加了输卵管疏通的安全性，腹腔镜可使输卵管处于自然弯曲状态，在一定程度上帮助宫腔镜导管穿入[14-15]，进而帮助疏通输卵管，故宫腹腔镜联合治疗的输卵管疏通率明显高于传统腹腔镜治疗。通过1年随访时间，发现宫腹腔镜组妊娠率明显高于腹腔镜组，进一步说明了其治疗效果，且并发症发生率两组之间，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两者联合并不会增加手术风险。

综上所述，宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕有更好的治疗效果，两者可相互补充，可对输卵管的结构、功能及组织之间的关系进行判断，可有效疏通输卵管，提高妊娠率，并发症发生率不高，安全可靠，值得临床推广应用。

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