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新生儿高胆红素血症是基层医院新生儿科的常见病，是新生儿期再次入院的最常见原因，胆红素对大脑细胞有毒性，如果得不到及时、有效的治疗，发展成为重度高胆红素血症可能出现急性胆红素脑病甚至核黄疸遗留严重的神经系统后遗症[1]。据统计，世界上每年至少有481 000例足月儿或近足月儿患重度高胆红素血症，而其中的114 000例死亡，另有至少63 000例幸存儿遗留有不同程度的后遗症[2]。新生儿的胆红素水平随着日龄增长，是一个动态变化的过程，且临床发现，即使早产儿的血清胆红素水平低于通常界定的病理性黄疸水平（256 μmol/L），也可发生胆红素脑病，故判断高胆红素血症是否会对新生儿造成影响及判断其是否需要干预需综合考虑胎龄、日龄和是否存在高危因素等[3]。新生儿高胆红素血症根据发病原因分为胆红素生成过多、肝脏胆红素代谢障碍、胆汁排泄障碍三大类[4]，而临床工作中最常见的是胆红素生成过多，治疗上除了光照疗法加快胆红素结合、排泄，避免胆红素对脑细胞的毒性损伤，对病因治疗才能从根本上解决胆红素生成过多的问题，从而达到临床治愈。掌握不同原发病引起的高胆红素血症病例特点有助于临床观察病情并对病情转归有更好的预见性以便作出相应的干预，防止病情加重，扼制胆红素脑病的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～12月我院收治的新生儿高胆红素血症355例，排除先天性遗传代谢病、合并严重先天性缺陷病的病例。日龄在0～20 d；体重在2.2～4.2 kg；孕龄在35～42周；男 206例，占 58.0%；女 149例，占42.0%；早产儿 163例，占 45.9%，足月儿192例，占54.1%，低出生体重儿125例，占35.2%；足月小样儿98例，占27.6%。入院作好病情告知并征得家属同意，经过相关医学伦理委员会批准，采用美国儿科学会（APP）推荐的光疗参考曲线作为诊断、干预标准[5]，将胆红素水平超过Bhutani曲线95百分位作为诊断标准纳入为研究对象，对其原发病及病例特点作调查与统计、分析，无性别、产式、产次和地域的差异。

1.2 方法

将收集的病例按APP推荐的光疗参考曲线作为列入研究病例诊断，并有明确的原发病证据如血常规、血型、CRP、PCT、肝功能、血培养、新生儿溶血症筛查、G6PD活性测定等明确诊断[6]，完善肝胆脾彩超排除先天性肝胆发育异常，视病情完善头颅MR、脑干诱发电位排除胆红素脑病，以便对病情作出准确的评估，排除先天性遗传代谢病、合并严重先天性缺陷病的病例。追踪并记录所收集病例的发病时间、病情进展及治疗后转归，结合病理性黄疸的特征对其病例特点进行归纳与总结。

发病率为该原发病导致的高胆红素血症人数在所有新生儿高胆红素血症病例中占的百分比。

病例特点的判定：根据病理性黄疸的几大要素分为起病早（出生＜24 h出现皮肤黄染）、进展快（1 d内血清总胆红素上升超过85 μmol/L或每小时＞0.85 μmol/L）、程度重（接近 APP 推荐的换血参考标准）、退而复黄、持续时间长（足月儿＞2周，早产儿＞4 周）、直接胆红素高（＞34 μmol/L），统计相同病例特点例数在该组原发病组中占的比例，超过50%判定为该组的病例特点。

1.3 统计学方法

所有数据采用计算机Epidata 3.1软件进行录入及存储，以采用统计学软件SPSS 23.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

pagenumber_ebook=115,pagenumber_book=109

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用Fisher确切概率法或采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现及治疗

355例新生儿均以皮肤黄染（血清胆红素超过85 μmol/L）为首发临床表现，包括在爱婴区未随母亲出院、出院后因黄疸入院的病例，不包括因低血糖、早产、新生儿肺炎等其他非黄疸因素入住新生儿科而后出现黄疸的患儿。其中生后24 h内达光疗标准的92例，占所有新生儿高胆红素血症病例25.9%；24～72 h达光疗标准的94例，占26.5%；生后72 h达光疗标准的98例，占27.6%；超过7 d仍处于Bhutani曲线95百分位的65例，占18.0%；黄疸退而复现的3例，占0.8%；血清结合胆红素＞34 μmol/L（2 mg/dl）的 3 例，占0.8%。治疗上，根据APP推荐的光疗参考曲线作为干预标准给予蓝光治疗，并根据原发病给予静脉输液人血白蛋白、人免疫球蛋白、抗感染、暂停母乳、补充肠道益生菌等[7]，严密监测胆红素水平，观察患儿一般情况，治疗过程未发现吃奶少、反应差、肌张力增高、神志改变等病情加重病例，未发现达APP推荐的换血参考标准需转院或自动放弃治疗的病例，复查胆红素水平较前明显下降，头颅核磁共振平扫、脑干诱发电位未发现异常。

2.2 原发病发病率及其病例特点

调查组中的新生儿总胆红素升高类型99.2%以间接胆红素升高为主，其中最常见的原发病为新生儿感染，包括败血症，余病因还有ABO溶血、G6PD缺乏症、其他（母乳性黄疸、红细胞脆性试验阳性等），病例特点因病因不同也有各自不同的病例特点。新生儿感染、新生儿感染+G6PD缺乏症、新生儿感染+ABO溶血、新生儿感染+血肿：起病早、进展快、程度重；G6PD缺乏症、ABO溶血：起病早、进展快；血肿：持续时间长；其他病例特点：持续时间长、程度重（表1）。

表1 原发病占比及其病例特点[n（%）]

3 讨论

新生儿高胆红素血症是新生儿常见病，各种因素导致胆红素的显著升高或持续存在导致重度高胆红素血症，持续进展可出现严重的、不可逆的神经系统损害，甚至死亡[8]。严重的高胆红素血症存活者常导致神经系统永久性伤残，如听力丧失、脑性瘫痪、智力发育障碍等后遗症，给患儿家庭和社会带来沉重负担[9]。

近年来的研究发现，高胆红素是一种潜在的免疫毒性物质，高胆红素血症患儿体内存在T淋巴细胞增殖与分化受到抑制及T淋巴细胞亚群功能失调，同时胆红素升高可以导致细胞因子的分泌出现紊乱[10]，并有调查研究发现，核磁共振阳性患儿以新生儿感染为危险因素，并可在较低胆红素水平和较低胆红素/清蛋白比值下出现且诊断日龄较晚 [11]，所以对所有新生儿高危因素的评估、原发病因的明确以及正确处理对于预防重度高胆红素血症和胆红素脑病有十分重要的意义。对所有新生儿生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估，凡是存在高危因素的新生儿，住院期间应注意严密监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据不同病例特点进行针对性干预，如出院前总胆红素水平仍处于Bhutani曲线75百分位以上的新生儿需适当延长住院时间[12]。常见的高危因素：出生不足24 h出现黄疸，母亲G6PD缺乏症所生的男性新生儿，父母均有G6PD缺乏症所生的女性新生儿，出生有窒息史，母亲怀孕晚期有明确感染临床表现或实验室证据，患儿有败血症、代谢性酸中毒、低蛋白血症，低出生体重儿，早产儿，头颅血肿或明显淤斑，纯母乳喂养且喂养不当、体重丢失过多、胎粪便排出延迟等[13]。

从本次调查研究看出，感染仍是新生儿高胆红素血症最常见的原发病，占41.4%，包括败血症病例，占所有高胆红素患儿病例数的一半，未包括合并G6PD缺乏症、ABO溶血症的病例，在这些病例中并未发现发热、吃奶少、反应差等感染的典型表现，仅因新生儿黄疸收治入院，与新生儿感染、败血症临床表现不典型有很大关系，可通过从实验室检查如血常规、CRP、PCT得知患儿为新生儿感染或败血症，因得到及时、有效、规范地使用敏感抗生素治疗未出现感染加重如反应差、发热、吃奶少等而得以顺利出院，临床证明黄疸可以是新生儿败血症首发、唯一的临床表现[14]；从表中数据显示，新生儿感染在所有高胆红素血症病例中所占比例最高，按发病率排名依次为其他（母乳性黄疸、红细胞脆性试验阳性等）、G6PD缺乏症、新生儿ABO溶血、新生儿感染+G6PD缺乏症、新生儿感染+新生儿ABO溶血、头皮血肿、新生儿感染+血肿；不同原发病引起的病特点各有差异，新生儿感染、新生儿感染+G6PD缺乏症、新生儿感染+ABO溶血、新生儿感染+血肿以起病早、进展快、程度重为病例特点；G6PD缺乏症、ABO溶血则起病早、进展快：血肿以持续时间长多见，其他因素以母乳性黄疸多见，还包括红细胞脆性实验阳性、母亲合并妊娠期甲亢、地中海贫血等，病例特点为持续时间长、程度重。针对不同原发病、高危因素出现的病理性黄疸的病例特点可采取相应的干预措施并对病情评估有准确的判断[15]，如尽早、积极、足疗程抗感染治疗，有胎膜早破时间长、孕母有明确晚期感染证据的新生儿应尽快治疗，对没有早发性新生儿的婴儿应尽量减少抗生素暴露；有研究认为，脑干听觉诱发电位用于新生儿高胆红素血症检测价值显著，能够较早了解患儿早期听力和脑干功能损伤[16]，从而实现尽早治疗，故可结合临床表现，尽早完善相关实验室及脑干听觉诱发电位对病情作出准确评估；加强胆红素水平的监测，增强医护人员和家长之间的良好沟通[17]，消除家长焦虑情绪并争取家长对检查及治疗的配合；加强喂养及护理指导、酌情暂停母乳、延长出院时间、加强入院宣教及新生儿出院后根据出院日龄及出院时胆红素水平制定随诊方案等，对防止原发病加重及胆红素脑病的发生有积极的预防作用[18]。

[参考文献]

[1]中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识[J].中华儿科杂志，2014，52（10）：745-748.

[2]范丽艳，徐酉华.新生儿胆红素脑病的研究进展[J].儿科药学杂志，2016，22（9）：50-54.

[3]赵丹丹，黄迪，高翔翔.经皮胆红素测定在新生儿黄疸中的应用.中华儿科杂志，2017，55（1）：74-77.

[4]曹丽琴.血清白蛋白、非结合胆红素的检测在新生儿黄疸中的临床应用[J].中国现代医生，2015，53（2）：49-51.

[5]徐咏梅，朱莹雯.Bhutani曲线在新生儿高胆红素血症治疗中的应用[J].中外医疗，2016，35（28）：48-49,52.

[6]李雪，黄道连.642例足月新生儿高胆红素血症实验室检测结果与病因分析[J].实验与检验医学，2016，34（4）：495-496,500.

[7]季娟，王春波，韩彦弢.新生儿病理性黄疸治疗状况相关性因素分析[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（61）：142-145.

[8]姚丽平，蒙丹华，潘新年，等.中、高危新生儿高胆红素血症患儿脑功能分析[J].中华妇幼临床医学杂志，2017，13（3）：342-348.

[9]魏田力.新生儿胆红素脑病的预防[J].中国医刊，2016，51（6）：9-10.

[10]王亚娟，孙丽霞.新生儿高胆红素血症的病因调查及相关基因分析探讨[J].临床医学研究与实践，2017，2（20）：88-89.

[11]任常军，郝玲，程思思，等.重度高胆红素血症新生儿总胆红素/白蛋白比值与MRI成像异常的相关性探讨[J].中国儿童保健杂志，2016，24（5）：499-501.

[12]李洪英.新生儿发生高胆红素血症的相关因素及治疗方法分析[J].中国继续医学教育，2016，8（34）：97-98.

[13]刘凤，吴明赴.探讨新生儿高胆红素血症的危险因素及临床处理[J].系统医学，2017，2（13）：97-100.

[14]余月，杨琍琦，王宁玲，等.新生儿高胆红素血症324例的临床特点分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2016，10（7）：1042-1044.

[15]陈兴月.新生儿高胆红素血症320例影响因素和对策分析[J].临床和实验医学杂志，2015，14（22）：1911-1913.

[16]侯德红，彭久君.脑干听觉诱发电位在新生儿高胆红素血症诊断中的应用[J].中国继续医学教育，2016，8（36）：91-93.

[17]孙世兰，黄为民，陈红武，等.新生儿病理性黄疸治疗状况相关因素分析[J].河北医学，2015，21（9）：1488-1492.

[18]李峥，谭华清，庞兴甫，等.新生儿高胆红素血症的临床处理及危险因素分析[J].中国临床医生杂志，2016，44（1）：87-89.