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医保支付制度对公立医院改革起着杠杆作用，对医保定点医疗机构提供医疗服务的积极性、医疗服务质量以及参保人的待遇保障起着决定性作用[1]。按病种分值付费自2004年江苏省淮安市率先探索并不断完善以来，先后被广东中山、清远、江西南昌、新余、安徽芜湖、宁夏银川、山东东营、江苏宿迁等多个地区借鉴并推广运用。

广东省惠州市于2018年1月1日开始实行“总额控制下按病种分值结算”住院费用的结算方法。此结算制度对医院内部管理是一种机遇，也是一种挑战。由于新的结算方法以主要诊断的国际疾病ICD-10码为计分和付费的唯一依据，对医院的病案和编码管理提出非常高的要求。

1 按病种分值付费政策的实施背景以及内涵

1.1 按病种分值付费政策的实施背景

全国基本医保基金风险逐年加大：2007年至2013年，我国医疗费用平均增长率为38%～50%，远高于基本医疗保险基金的年均增长率（20%～30%）。过快的医疗费用上涨给医保基金运行带来很大压力。2013年全国有225个统筹地区的职工医疗保险基金支出超过收入的情况，其中更有22个地区医保基金累计出现负数，无法如期支付；居民医疗保险基金的状况也同样不容乐观，出现赤字的地区达到100多个，超过1/4的县（市、区）新型农村合作医疗基金出现收不抵支的情况[2]。

1.2 按病种分值付费政策的内涵

1.2.1 按病种分值付费的主要内容

总额控制下按病种分值付费制度，是通过统一的疾病诊断分类ICD-10编码以及诊治方式，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院患者的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。按病种分值付费的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。医保经办机构根据各医院出院患者累积的分值，结合其等级系数及考核系数，按照预算的可分配基金对本地区各医院住院费用进行结算的一种医疗保险付费方式[3]。

按病种分值付费通过点数法巧妙地将住院服务按病种付费和医保基金总额控制联系起来[4]。医疗机构提供的住院服务不再按照货币价格计费，而是按照预先确定的每病种的相对分值（即点数）累计计分。预算年度结算后，根据地区内所有医疗机构实际发生的累计分值来确定每分的现金值，即每个分值的现金值=年度可分配医保基金/地区内所有医疗机构累计总分值。最后按照每个医疗机构的实际发生的总分值与每个分值的现金值的乘积给医疗机构支付费用[5]。通过这种方法，可以有力的控制总费用支出，杜绝收不抵支情况的发生。

1.2.2 病种分值的确定方法根据全市各定点医疗机构（精神病专科医院除外）前两年的出院病历资料，按主要诊断病种发生频率、医疗费用情况，根据国际疾病分类ICD-10编码亚目，即小数点后1位，筛选出常见病、多发病病种，结合诊治方式分别计算各病种的平均医疗费用，再按分值计算公式确定分值。各病种分值=各病种平均住院费用/固定参数。

1.2.3 医院系数的确定医院系数综合考虑医院等级、年度信用等级、DRG能力评价指数等因素，最高为1。

2 按病种分值付费结算方式实施前医院病案统计的准备工作

2.1 病种平均费用的调查研究

按诊治方式分类计算各病种平均费用，为社保机构确定病种分值提供数据参考[6]。在病案管理系统中导出2015、2016年所有出院病历资料，共出院168 505人次，按照主要诊断ICD-10编码亚目进行病种分类，主要操作手术码用医保管理机构规定的诊治方式对接，运用EXCEL公式计算出各病种结合诊治方式下的平均医疗费用（中位数）。

2.2 医院收治病种范围与医保分值库病种数的比较

目前我市医保病种分值库有将近5000个病种（按ICD10亚目），涵盖了绝大部分病种，但仍有少数病种没有确切的分值与之对应，对于这部分病种，医保结算管理是以固定分值的特殊病种结算，这样参保者的利益不能得到充分保障，也难以调动医疗机构的积极性，因此医疗机构必须加强与医保机构的沟通，共同协商讨论按病种分值付费的病种范围，加快病种分值更新频次及同一病种不同治疗手段的分值制定。

2.3 各字典库的关联、统一管理

按病种分值付费涉及的字典库包括：病种分值库、病种诊治编码库、院内诊断库以及国际疾病分类ICD-10编码库。为了平稳地实现付费方式的改革，要对上述几大字典库进行关联、统一管理。根据按病种分值付费制度的内容方法，为了方便医保管理人员、编码人员以及临床医师掌握各具体病种分类及对应的病种分值，将上述四库以ICD-10为关键字段合四为一，达到统一管理以更好地控费，规范医院临床诊治管理，提升诊断编码管理水平。

2.4 病案管理系统与医疗保险信息系统的对接

医保机构要求医院每月及时上传病案首页信息，因此，在结算方式实施前，必须按照医保要求改造医院信息系统，确保病案管理系统与医疗保险信息系统顺利对接，及时、规范、完整、准确地向医疗保险信息网络系统上传参保患者的就医信息，确保医保费用审核、月结预算、年度决算工作的顺利进行。

3 按病种分值付费对医院病案管理的要求及应对策略

3.1 统一疾病诊断和手术操作分类标准

严格按照国际疾病分类ICD-10字典库（国标版），手术操作分类与代码ICD-9-CM3字典库（广东省版）进行编码。严格遵照执行卫生行政部门发布的最新疾病分类和手术操作字典库，确保与卫生行政部门指定的最新标准保持一致，确保衔接顺畅[7]。认真研读最新字典库与旧版字典库的差异，并同步更新院内字典库，确保院内各字典库一致。

3.2 严格按照病历管理规定书写病历

严格病历管理规定，及时准确书写病历，特别是正确填写病案首页主要诊断名称。按病种分值付费是根据主要诊断ICD-10编码结合诊治方式为依据制定各病种分值，按各医疗机构的分值总数付费。因此，主要诊断的书写质量直接影响医保付费。医院要通过规章制度严格要求医师准确填写病案首页信息，根据主要诊断选择原则准确选择并填写病案首页主要诊断名称和手术名称。建立完善病历管理规定，严格要求出院病历及时回归病案室，以确保病案首页信息及时上传医疗保险信息网络系统。

3.3 加强病案首页数据管理，提高首页数据质量

将病案首页质量作为主治医师的负责项目，建立上下级负责系统，对辖下医师的病案首页填写质量进行指导和监督[8]。完善病案填写质量奖惩制度，提高病案填写质量，以点带面地建立整个医院的病案高质量氛围。可建立整个医院的个人成长、晋升计划，切实对填写质量较高的医师进行各方面的奖励[9]。对于填写不合格或错误较多的医师进行相应的惩罚。另外，针对临床医生对病案首页重视程度不够的情况，开展各种宣传活动，务必使医生在思想认识上彻底改变原来轻视病案首页的想法，从而树立对病案首页正确填写的责任感，保证病案首页内容的准确性、客观性是各级医务工作者的责任和义务。

3.4 加强编码人员的专业知识培训

加强培训学习，及时更新相关专业知识，了解行业最新动向，提高病案编码人员的专业素养。按病种分值付费医保政策要求编码员必须严格按照编码原则，准确无误地对疾病和手术操作进行分类编码，对所有的编目信息必须有充分的编码依据[10]。长期以来，病案统计部门在医疗机构中未能受到重视，相关的人才引进、人才培养政策欠缺，而大中专院校中专门设置病案信息技术专业的少之又少，导致目前病案管理专业人才极其缺乏，大部分医疗机构的病案编码人员的知识结构不能适应工作要求。因此，病案管理人员的培训再教育以及自我学习越显重要，全面加强病案管理人员队伍建设，完善病案管理人员知识结构，着重提高病案管理人员综合素质和专业能力极其重要[11]。病案管理是边缘学科，从业人员应当熟悉、掌握相关学科的基础知识。特别是编码员，除了应当熟练掌握病案管理专业知识、国际疾病分类理论知识以及实践操作外，还应当具备一定的解剖学、病理生理学、计算机技术等相关学科的基础理论知识。因此，编码员应当积极主动通过各种方式不断的更新完善自己的知识结构，从而提高国际疾病分类编码以及主要诊断选择的准确性，避免因编码不准确或者错误而导致付费标准错误。

3.5 建立完善病案编码员与临床医师的双向沟通机制

每年定期统一对全院住院医师，特别是新入职的医师进行培训，主要培训疾病分类的基本理论知识和主要诊断选择原则；定期对临床医生进行编码理论知识考核，并对考核结果进行汇总分析，对薄弱环节进行再培训；主动到临床科室讲解各系统，各章节编码需要注意的事项，同时向临床医生学习疾病的病理、生理以及解剖知识；每月汇总编码错误情况表反馈至临床，让医生更加了解编码专业知识。通过各种宣教、培训方式，不断强化病历书写和疾病诊断及编码规范书写的重要性，避免因编码不全或错误导致不必要的医保费用损失[12]。

3.6 建立病种费用信息管理平台

根据医保付费政策内容及方法要求，建立院内各病种费用数据信息平台[13]，包括病种次均费用，费用构成等信息。主动与临床科室沟通，了解各科室对病种费用数据的需求，采集常见病的历史费用信息进行统计分析，采用单因素、多因素回归统计学方法，找出影响病种费用的关键因素，研究病种医疗费用模型，实行精准控费。

3.7 加强病案信息化建设水平

出院患者的首页信息要按要求及时上传医保机构，因此医院必须做好病案管理系统、电子病历系统与医保信息系统的对接以及数据传送工作，并规范结算信息的上传。

按病种分值付费结算办法是医保与医院之间的对于参保人住院费用的一种结算方法，解决了医保基金收支平衡的大问题，兼顾医疗机构、患者和医保经办机构三方利益[14]，既促使医院建立自律机制，有效影响了医疗行为，又成功控制了不断上涨的医疗费用，使医疗服务公益性、公平性得到很好体现。它是给病种结合诊治方式确定一个分值，医院以累计出的总分值与医保管理机构结账。病种分值小，表示疾病是小病轻病，医院能从医保中心结算的费用少，病种分值高，表示疾病是大病重病，医院能从医保中心结算的费用多，可以激发三级医院不断提高医疗技术水平，开展新技术新业务，使医疗资源得到更合理的利用，分级诊疗制度得到更好的执行[15]。医院要主动顺应医保政策变化，积极制定应对措施，加强队伍建设，确保新付费方式在医院的顺利开展。

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