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缺血性脑卒中与心肌梗死、恶性肿瘤并列为致死率最高的三大疾病之一，并且存活者中有50%～70%患者遗留严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。脑梗死所引发的不仅是肢体活动障碍及认知障碍等，部分患者还引发精神类并发症。脑卒中后抑郁症（poststroke depression，PSD）是脑卒中后发病率最高的精神类并发症，性格改变、偏执及自杀倾向是患者自身伤害和困惑家庭的主要障碍[1]。但是，关于PSD的发病率及其影响因素各研究报道差异较大[2-4]，因而对治疗造成一定影响。本研究通过多因素分析急性缺血性脑卒中患者与PSD的相关性，以期为PSD的早期诊断和干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年12月在南华大学附属第一医院和广东省佛山市南方医科大学南海医院神经内科序贯住院的符合入选标准的急性脑卒中患者首次发作并72 h内住院的缺血性脑卒中患者384例，平均年龄（68.2±6.5）岁。纳入标准：①符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南的脑梗死诊断标准[5]，并由MRI或CT证实的初次脑梗死患者；②年龄≥45岁。排除标准：①既往有抑郁或抗抑郁药物治疗史者；②精神病史或严重认知功能障碍；③合并严重心肺或其他脏器功能障碍的患者；④病情严重或有明显失语及智能障碍不能顺利完成相关检查的患者。

1.2 方法

1.2.1 PSD诊断及分组所有患者均于脑梗死后1个月由神经内科医师采用Zung抑郁自评量表（SDS）进行初筛，再由具有医学心理评估资格的医师用汉密顿抑郁量表-17（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）评估脑卒中后的抑郁程度；HAMD总分≥8分为存在PSD。同时，所有抑郁患者需符合DSM-Ⅳ“其他的心境障碍-由于脑卒中所致的心境障碍”（编码293.83）的诊断标准。总分在8~17分：可能有抑郁症；总分在17~24分：中度抑郁症；总分>24分：严重抑郁症。将384例急性脑卒中患者分为PSD组（116例）及非PSD 组（268例）。

1.2.2 临床资料收集所有入组患者通过面谈或问卷调查的方式记录患者的人口学信息以及临床和实验室资料：年龄、性别、性格（内向）、教育程度、经济状况、是否独居、婚姻状态（是否离异／丧偶）、吸烟、酗酒史；既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、心律失常）。入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、脑梗死部位（额叶、基底节梗死）、并发症（消化道出血、发热、肺部感染、泌尿道感染、压疮等）。

1.2.3 血清淀粉样蛋白A（SAA）浓度测定利用ELISA方法测定血清中SAA浓度，严格按照试剂盒使用说明书进行操作。SAA定量ELISA试剂盒购自公司上海基免实业有限公司。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析评价SAA对急性缺血性PSD的影响，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 缺血性PSD的发生率

所有384例急性缺血性脑卒中患者中有116例合并PSD，发生率为30.28%，其中男 54例（46.4%），女62例（53.6%）。其中轻度抑郁95例，发病率为24.74%；中度抑郁16例，发病率为4.17%；；重度抑郁5例，发病率为1.30%。

2.2 两组患者相关危险因素的比较

缺血性PSD组及非PSD组患者在性别、年龄（＞65岁）、吸烟、酗酒、既往慢性病史方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PSD组患者的低教育程度、性格内向、经济状况不良、独居、婚姻状态、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分≥9分、并发症及关键部位梗死（额叶、基底节）的比例明显高于非PSD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。缺血性PSD组入院时的血清SSA水平显著高于非PSD组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床基线资料的比较[n（%）]

2.3 血清SAA水平与PSD的关系

PSD组患者入院时的血清SSA水平为（18.69±5.18）mg/L，显著高于非 PSD 患者的（15.37±4.75）mg/L，差异有统计学意义（t=6.325，P＜0.001）。

2.4 缺血性PSD影响因素的多因素回归分析

对PSD具有统计学意义的危险因素（受教育程度、性格内向、经济状况、独居、婚姻状态、入院时NIHSS评分≥9分、并发症及关键部位梗死（额叶、基底节）作多元Logistic回归分析，得出性格内向、经济状况、独居、NIHSS评分、关键部位梗死、血清SAA水平是PSD独立的影响因素（表2）。

表2 急性期PSD发生的多因素Logistic逐步回归分析

3 讨论

目前，缺血性脑卒中已经成为威胁人类健康的主要疾病之一，严重影响人们的生活质量。PSD是脑卒中后常见的精神障碍并发症，以心境低落、兴趣减退、反应迟钝为主的临床症状，且常伴随焦虑、冷漠等精神症状，严重影响患者的日常生活及社会功能，临床上具有高发病率、高致残率、高致死率的特征[6]。PSD的发生可延缓脑梗死脑卒中患者神经功能的恢复，甚至加重神经功能缺损，因此，能否对造成PSD的危险因素进行预测和及时准确地诊治，是影响患者预后良好与否的关键因素之一。

有研究认为，入院时NIHSS、脑卒中的严重程度、偏瘫、失语和颅内动脉粥样硬化、关键部位梗死、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）and 白介素-1β（IL-1β）与 PSD相关[7-8]。本研究发现，性格内向、经济状况、独居、入院时NIHSS评分≥9分及关键部位梗死（额叶、基底节）是PSD的独立危险因素，提示脑卒中患者的人格、社会因素、病区轻重明显影响脑卒中抑郁的发表率，与既往研究具有一致性[7-10]。同时，本研究还发现，PSD组患者入院时的血清SSA水平显著高于非PSD患者，排除相关危险因素后，SAA仍是缺血性PSD独立的影响因素。

PSD的发病机制主要有两个假说，为生物学假说和社会心理学假说。然而，单纯由生物或社会心理因素无法解释PSD的发生，大多学者认为，PSD的发生是社会-心理-生物学机制多因素共同参与的结果。

SAA是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，其在细菌感染、风湿性疾病、恶性肿瘤、心血管疾病等方面的作用已经被证实并应用于临床。近年来，一些研究表明，SAA作为新型急性炎性反应标志物，参与了粥样斑块形成及发展过程，急性缺血性脑卒中出现明显增高，能预测病情的严重程度和判定预后[11-12]。在自然真实的社会人群中，SAA水平越高，HAMD评分也相应增高，多因素相关分析，排除相关危险因素后，高血清SAA仍与抑郁相关[13]。动物实验表明，高表达的SAA可诱导大鼠的抑郁样行为[14]。

既往研究表明，缺血性脑卒中后可引起炎性反应，导致 CRP、IL-1β，IL-18、TNF-α 等一系列细胞因子的异常，这些细胞因子参与免疫调节作用及神经递质的合成代谢，参与了PSD的发病机制[7，15]。SAA可激活巨噬细胞和神经胶质细胞上的Toll样受体-2（Toll-like receptors-2，TLR-2）和 TLR-4[14]，从而导致单核-巨噬细胞和神经胶质细胞活化，同时释放一系列细胞因子引起炎症反应和参与免疫调节，因而，SAA可能诱导脑梗死后炎症因子的释放，促进PSD的发生、发展。

由于本研究存在一些不足之处：①样本量较少；②非多中心研究；③采用HAMD评分的量表，评分人员专业要求较高，可能影响评价结果，因此，其确切结论尚需扩大样本或多中心研究进一步验证。

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