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胆囊结石及胆囊息肉是外科常见病，腹腔镜胆囊切除术凭借其手术创伤小、术后恢复快等优点，在世界范围内应用广泛，是胆囊良性疾病手术治疗的“金标准”[1]。随着腹腔镜手术技术的提高以及快速康复外科的发展，日间腹腔镜胆囊切除术在国外逐步开展，日间手术是指患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术。1970年美国出现了第一家日间手术中心，随后日间手术在发达国家广泛开展。目前，国外近半数手术以日间手术的形式实施，并且具有较好的安全性和可行性[2-4]；而日间腹腔镜胆囊切除术在国内尚未普及，相关报道较少。本文旨在探讨日间腹腔镜胆囊切除术在我国目前医疗条件下的安全性和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2016年5月在我院行腹腔镜胆囊切除术的83例患者的临床资料，根据患者是否在入院当日完成手术并在24 h内出院，将其分为日间组（n=38）与常规组（n=45）。日间组男 10 例，女 28例；年龄25～63岁，平均45.8岁；胆囊结石30例，胆囊息肉5例，胆囊结石合并胆囊息肉3例。常规组男12例，女33例；年龄28～65岁，平均46.2岁；胆囊结石38例，胆囊息肉4例，胆囊结石合并胆囊息肉3例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已经签署知情同意书，并且本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入标准

根据文献报道[5-7]并结合目前医疗条件，制定纳入标准如下：①美国麻醉协会（ASA）评分Ⅰ～Ⅱ级；②年龄≤65岁，无严重糖尿病、高血压、心脏病及肺部疾病等；③胆囊息肉直径＞10 mm；④胆囊结石伴慢性胆囊炎，近2个月无急性胆囊炎发作病史，腹部超声证实胆囊无增大、壁不厚、胆总管无扩张及结石；⑤肝功能正常，无胆源性胰腺炎病史，无上腹部手术史；⑥家属具有较好的护理能力，交通便利，能够随时与医院联系；⑦患者及家属同意施行日间手术。

1.3 方法

日间组患者在术前1～2周内门诊完成血、尿常规、肝肾功能、电解质系列、凝血系列、传染病四项、胸片、心电图等术前检查，确认无手术禁忌后经过麻醉科术前会诊，预约手术时间。于术日晨空腹入院，完成病历书写、手术同意书及麻醉同意书签字，术前准备后进行手术。

常规组术前1～2 d入院，完成术前准备。

两组术前均预防性使用抗生素，不留置胃管及导尿管。手术由同一组医生完成，均采用四孔法行腹腔镜胆囊切除术，使用可吸收生物夹，如术中发现胃胀气严重影响手术，在麻醉状态下插入胃管排空胃内容物，并保留胃管至气管插管拔管前，手术切口缝合前使用0.25%罗哌卡因注射液行切口局部浸润麻醉。

日间组术后24 h内预防性使用抗生素、静脉补液2000 ml，6 h后进食低脂流食，鼓励早期下床活动，手术当晚留院观察，如无明显不适症状则24 h内出院，出院时如有疼痛给予洛芬待因分散片止疼，如有恶心给予甲氧氯普胺片对症处理。常规组术后24 h内预防性使用抗生素，静脉补液3 d，术后第1天进食低脂流食，如无明显不适症状术后第3～4天出院。

两组患者均顺利完成腹腔镜胆囊切除术，无中转开腹、严重手术并发症及失访。

1.4 出院标准

根据文献报道[5-7]制定出院标准如下：患者生命体征平稳，无严重的疼痛、恶心、呕吐等并发症，对症处理后不适症状可缓解，能下床行走，能自主排尿，进食半流食后无严重不适。如不满足出院标准则留院观察1 d后再次评估。

1.5 术后随访

观察患者的进食、二便情况、有无腹痛、发热、切口疼痛、恶心呕吐等。日间组出院后第1、2、3、5天进行电话随访，指导其院外自行对症处理，必要时住院处理。常规组不做电话随访。两组患者均于术后第7天左右来院换药、拆线、复查。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS 16.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间及总治疗费用的比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；日间组患者的住院时间短于常规组，总治疗费用（门诊检查+住院）低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间、住院时间及总治疗费用的比较（

±s）

2.2 两组患者并发症发生率的比较

日间组患者术后发热3例，体温均在38.5℃以下，口服解热药物后退热；切口疼痛5例，4例口服洛芬待因分散片后缓解，1例肌注哌替啶后缓解；恶心呕吐3例，肌注甲氧氯普胺或格拉司琼后缓解。日间组患者出院后无再住院患者。常规组术后发热4例，口服解热药物后退热；切口疼痛8例，4例口服洛芬待因分散片后缓解，4例肌注哌替啶后缓解；恶心呕吐4例，肌注甲氧氯普胺或格拉司琼后缓解。日间组的并发症发生率[28.9%（11/38）]与常规组[35.6%（16/45）]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

胆囊结石及胆囊息肉是外科常见病，总体发病率为8%左右。随着人们高热量、高胆固醇食物摄入量的明显增多以及健康查体的普及，胆囊结石及胆囊息肉患者日益增多。因为腹腔镜胆囊切除术具有微创、恢复快及美观等优点，其已成为胆囊良性病变首选的外科治疗方式。目前国内普遍采用住院后进行术前检查、手术及术后康复等一系列处理。1970年美国出现了第一个独立的日间手术中心，随后日间手术在发达国家广泛开展，部分欧洲国家每年约有30%～50%的腹腔镜胆囊切除术是以日间手术的模式进行[8]，在美国此比例超过75%[9]。而日间手术目前在国内尚未得到普及。国外报道每年约有30%～50%的手术是以日间手术的模式进行。

为缓解紧张的医疗资源，减少患者院前等候时间，缩短住院时间，提高床位周转率，节省住院费用，我科逐步开展日间腹腔镜胆囊切除术。在日间手术围手术期应用快速康复外科的理念，取得了良好的效果，主要措施包括：采用以“局麻药联合其他镇痛药物”的多模式镇痛方案[10]，如术中切口局部浸润麻醉联合术后给予口服洛芬待因分散片止痛治疗等；避免留置胃管，如术中胃胀气严重影响手术，可在麻醉状态下插入胃管排空胃内容物，并在气管插管拔管前拔除胃管；限制术后液体入量；早期进食低脂半流食；早期下床活动等。本研究结果显示，在手术时间及并发症发生率方面日间组与常规组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；日间组的住院时间[（25.7±5.6）h]明显短于常规组[（82.7±8.5）h]，日间组的总治疗费用[（7976.3±880.2）元]明显低于常规组[（9324.4±475.7）元]，差异有统计学意义（P＜0.05），提示具有较好的安全性及可行性。日间腹腔镜胆囊切除术优势明显，可提高医疗资源使用率，缩短术前等候及住院时间，降低医疗费用，降低医院获得性感染的机会，有利于患者早期恢复正常生活[11]。

臧安童等[12]指出日间手术要由经验丰富的术者实施。腹腔镜胆囊切除术的手术并发症主要包括胆管损伤、胆漏、肠管损伤、腹腔出血、胆总管继发结石、腹腔感染、切口出血和切口感染等，胆道损伤往往是最严重的手术并发症，预防胆道损伤的关键是术者应时时具备如履薄冰的警惕之心，术中精细操作，辨清胆囊三角，确切止血。在患者选择时要严格掌握适应症，选择教育程度较高者，交通便利，通讯便利，能够随时与医院联系的患者开展日间手术，便于及时处理术后严重并发症，可减少严重手术并发症的发生，降低出院后再入院的概率，避免医疗纠纷的发生。对于急性胆囊炎、反复胆囊炎发作、继发急性胰腺炎或者一般情况较差者，为避免日间手术后在院外出现严重并发症造成不良后果，宜采取传统的住院手术模式。

综上所述，日间腹腔镜胆囊切除术缩短了患者的住院天数，降低了床位费、护理费等住院费用，减轻了患者的经济负担，提高了床位周转率，使医疗资源得到更充分的利用[13-14]。日间腹腔镜胆囊切除手术是安全且可行的[15]，优势显著，符合医患双方的利益，随着医疗改革的深入及快速康复外科的发展，将有望成为胆囊良性疾病的首选外科治疗模式。

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