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吞咽障碍（dysphagia）是脑卒中患者的一种并发症，其发病原理为两侧皮质延髓束受到破损，受其支配的肌肉瘫痪，最终导致咀嚼无力、进食呛咳以及吞咽困难[1]。据统计，脑卒中后有50%～72%的患者会出现吞咽功能障碍[2]，如果得不到有效治疗，极易导致营养不良，出现低血糖以及食物误吸等症状，严重影响患者的生活质量以及危害生命[3]。如何有效地预防并且减少脑卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke，DSA）的发生已成为医学界关注的焦点。有研究报道，协同护理（collaborative care model，CCM）的宗旨是健康教育及辅助支持，通过发挥患者的自我护理以及健康决策能力，加快患者的康复速度[4]。本研究探讨CCM在DSA康复训练中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月～2017年4月我院就诊并诊断为DSA的患者98例作为研究对象，随机分成实验组和参照组，每组各49例。实验组患者平均年龄（51.43±14.56）岁；男 25 例，女 24 例；平均病程（29.21±8.46） d。参照组患者平均年龄（52.18±14.81）岁；男 23例，女26例；平均病程（31.73±9.01）d。两组患者的年龄、性别及平均病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者与家属均已签署知情同意书，且研究已通过我院医学伦理委员会许可。根据实验组患者的病史、体质检查、实验室相关检查制作选择标准：①符合脑血管会议的诊断标准，经过头颅CT或MRI检查确诊[6]的患者；②第1次发病患者；③饮水时出现呛咳、饮食困难等症状的患者；④意识清醒，生命体征平稳，能够配合治疗及康复评估的患者；⑤洼田饮水测试为阳性的患者；⑥具有其他并发症的患者除外；⑦理解能力及认知能力异常的患者除外。

1.2 方法

患者入院后，对患者行相关资料的整理和收集，两组患者均接受常规护理治疗，根据不同患者的病情采用溶栓、抗凝血、营养神经细胞、改善血液循环等药物治疗以及康复训练。治疗时间设定28 d为1个疗程。实验组在常规治疗的基础上，给予患者CCM的干预，对其行饮食营养指导、吞咽训练、摄食指导、物理治疗以及健康教育指导。①饮食营养指导：按照营养均衡原则，使用鼻饲的方法进食。主食主要配制蔬菜汁、水果汁以及热牛奶等液体。治疗中后期，根据患者吞咽功能的恢复程度以及身体机能的康复状态，选择黏稠但不会松散的食物，保证患者得到充足的营养。②吞咽训练：对DSA患者实行2次/d，早上及下午分别各1次的吞咽训练指导。a.做颈部放松运动，防止进食时误咽。b.嘱患者主动或被动行一张一毕下颌的咀嚼动作，同时行轻微的发声训练。c.用棉签摄取少量干净饮用水，轻微地刺激舌根、咽后壁以及软腭，接着患者行空咽的训练，规定患者需多次反复该动作，目的是为了强化吞咽反射。d.患者要学会随时进行咳嗽训练，强化声门闭锁，提高患者的呼吸控制能力，改善呼吸时候胸廓的活动。e.患者行吞咽训练时必须对着镜子，采用示指及拇指托起环状和甲状软骨，使之上提，直至食物咽下后才能停止。③摄食指导：患者用躯干仰卧位，水平方向呈30°，头部向前屈伸，辅助者位于患者健侧，进食方向为正常侧。然后根据食物的特性及形状，需要选择合适的饮食餐具，患者每次进食的量必须为一口量大小，目的是为了确保患者摄食时的安全性。④物理治疗：用神经肌肉电刺激、经颅磁刺激等设备行相关的治疗，2次/d，利用神经促进和再塑原理刺激DSA患者的吞咽浅感觉，提高患者神经系统的兴奋度，加快血液循环，促进吞咽相关肌群的恢复以及功能的重建。⑤健康教育指导：采用展板、录像、示教等方式行康复相关知识的科普教育，避免肢位摆放位置不正确，导致肌肉神经被压迫刺激，以及保证患者充足的睡眠时间，保持良好的室内环境，患者仍需要适当进行有氧锻炼，增强自身免疫力及体质。

1.3 评价指标

使用两种方法进行评价。①对吞咽障碍程度进行评分，采用日本洼田饮水实验[5]。经过28 d的护理干预治疗，患者取坐位，采用一茶匙饮用水分2～3口饮用。饮用时没出现任何问题，则往杯中灌入30 ml的饮用水，嘱患者如日常饮用。评价结果分5级，A级：1次饮用完毕，无呛咳以及5 s内完成为1分，表示痊愈；B级：分2次饮用完毕，无呛咳且能够喝完为2分，表示显效；C级：1次饮完，有呛咳为3分，表示有效；D级：分2次饮用完毕，有呛咳为4分，表示没有效果；E级：频繁呛咳，无法饮用完毕为5分，表示没有任何效果。总有效=痊愈+显效+有效。②采用患者满意度调查，经过28 d治疗，向患者派发满意度问卷调查表并回收统计，总分为100分，其中非常满意为90～100 分，满意为 80～89 分，不满意为 70～79 分，非常不满意＜69分。总满意=满意率+非常满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析样本数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床效果的比较

经过28 d的护理干预治疗，实验组患者总有效率为95.92%，显著高于参照组（81.63%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后吞咽程度的比较

治疗前，两组患者的吞咽困难饮水观察试验评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，实验组患者的吞咽困难饮水观察评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后吞咽困难饮水观察试验评分的比较（分，

±s）

2.3 两组患者满意度的比较

经过28 d的护理干预治疗后，实验组患者总满意率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，该病不仅康复效果缓慢，且还伴随各种并发症，尤其是DSA[7]。DSA严重影响患者身体相关营养的摄入，对患者的生理、心理以及生活上造成不同程度的伤害[8]。由于DSA的康复周期较长，给患者及家庭带来了沉重的经济和心理负担[9]。DSA患者常因无法进食，导致呛咳而会出现恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，严重患者甚至会拒绝进食[10]。不同程度的焦虑和抑郁严重影响着患者的吞咽障碍、神经功能的康复以及生命质量的提高[11]。医学界越来越关注如何有效地减轻脑卒中患者所导致的残疾程度，改善肢体运动能力，提高患者的生活质量。

CCM模式改变了传统的灌输式的教育方式，是一种改进护理质量的新方法，体现护理的创新性以及灵活性，为临床提供综合服务，促进患者自我护理的改善[12]。有研究报道，CCM能够鼓励脑卒中后患者主动参与康复训练，对其生活自理能力和肢体功能的恢复有积极的意义[13]。本研究结果显示，经28 d的治疗后，实验组患者的吞咽困难评分明显低于参照组（P＜0.05），提示对DSA患者采用CCM治疗，有助于吞咽障碍的康复。CCM根据患者的具体情况制定个性化计划，帮助患者每天行各项康复训练，使患者逐渐从被动状态转为主动接受治疗，发挥患者自我护理和健康决策能力，实现患者最大限度的康复[14]。本研究结果显示，使用日本洼田饮水实验评分，实验组患者总有效率高于实验组（P＜0.05）；实验组的满意度评分高于参照组（P＜0.05），与肖群等[15]的研究报道类似，提示采用CCM治疗DSA，能够有效地提升DSA的治愈率，减少患者不良情绪的发生。

综上所述，CCM护理模式在DSA康复训练中具有极佳的治疗效果，不但能提高患者的生活自理能力，而且能够改善DSA患者的吞咽障碍功能，减轻家庭经济负担，利于建设和谐的医患关系。

[参考文献]

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