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神经刺激器可准确定位神经位置[3]。锁骨下臂丛神经因解剖标志明显、操作方便、阻滞效果确切越来越受到麻醉医生的关注。该技术阻滞成功的关键是诱发臂丛外束、后束、内束[1-2]。有研究表明多点阻滞可完善阻滞效果[4]。前期研究证实了神经刺激器定位锁骨下臂丛神经后束与外束的有效性[5]。上肢骨科手术后疼痛剧烈，阿片类药物止痛效果，但副作用明显，如恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制等等。患者对该止痛方案并不乐于接受。故延长臂丛神经阻滞时间、完善镇痛效果、平稳度过围麻醉期成为麻醉医生选择的另一种镇痛方案。右美托咪定是一种高度选择性的α2受体激动剂，临床多通过静脉给药维持镇静。Brummett等[6]通过有动物研究证实，在大鼠坐骨神经注射右美托咪定会产生短暂的部分感觉阻滞。右美托咪定复合局麻药应用于锁骨下臂丛神经三束分支临床报道不多见。本研究通过观察右美托咪定复合罗哌卡因在锁骨下臂丛神经外束、后束、内束的阻滞效果，为改善临床效果提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年6月在我院行上肢肘关节以下骨科手术治疗的患者58例，采用随机数字表法将其分成右美托咪定复合罗哌卡因组（DR组）和纯罗哌卡因组（R）组，每组29例。DR组男20例，女9例；年龄 20～55 岁，平均（40.5±11.3）岁。 R 组男 19例，女 10 例；年龄 18～57 岁，平均（40.6±12.1）岁。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，患者知情同意且签署知情同意书。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①无酒精或药物成瘾史；②无精神障碍可配合麻醉操作等。

排除标准：①穿刺部位感染、创伤；②臂丛神经损伤；③凝血功能障碍、膈神经麻痹、喉返神经麻痹等。

1.2 麻醉方法

患者术前均未予任何药物。入室常规监测生命体征，静脉滴注乳酸钠林格氏液5 ml/（kg·h）。面罩给氧1.5 L/min。患者取仰卧位，头略偏向对侧，手自然放于腹部，在锁骨下喙突内下2 cm处标记。应用德国贝朗神经刺激器，穿刺针是面高度绝缘公司的STLMUPLEX 0.7 mm×80 mm。穿刺针与神经刺激器负极相连，正极以一电极片连与术侧肱二头肌处，将初始电流量设置为1 mA，频率设置为2 Hz。穿刺点常规消毒铺巾，1%利多卡因逐层浸润麻醉，穿刺针经胸大肌、胸小肌达血管神经束层面，诱发屈肘动作（代表外束所在的正中神经受刺激）；伸腕伸指（代表后束所在的桡神经受刺激）；屈指或拇对掌（代表内束所在的尺神经受刺激），逐渐减小刺激电流量至0.3～0.5 mA仍有微弱颤搐回吸无血、无脑脊液后，DR组分别注入右美托咪定0.5 μg/kg复合罗哌卡因各150 mg。R组分别注入罗哌卡因各150 mg，容量为30 ml，每束支注射10 ml。若诱发的不是上述研究的运动反应，则退出穿刺针至皮下，调整角度，重新进针直至诱发本研究的肌肉运动反应。本研究所配药物及麻醉效果评估均由不参加麻醉操作的医师准备。

1.3 观察指标

采用针刺皮肤的方法对患肢感觉阻滞进行评估，感觉阻滞评分标准如下。0分：感觉没变化；1分：有触觉但不痛；2分：麻木。感觉起效时间：局麻药注射完毕至术区感觉阻滞为2分；感觉阻滞持续时间：局麻药注射完毕至术区感觉阻滞恢复时间。运动阻滞可通过伸腕（桡神经）、拇对掌（正中神经）、屈指（尺神经）的运动来评估运动阻滞起效时间具体如下。0分：正常运动（无阻滞）；1分：肌力减弱，手指微动；2分：无肌力（完全阻滞）。舒适评级标准如下。1级：阻滞范围完善，患者安静、无痛，肌松好；2级：阻滞范围欠完善，患者有疼痛表情，肌松效果欠满意；3级：阻滞范围不完善，患者疼痛明显，肌松不满意。该麻醉操作过程完成后30 min后感觉阻滞、运动阻滞未达到2分，记录为阻滞不成功并排除本研究。若患者出现疼痛或不耐受止血带则静注地佐辛5 mg并泵注丙泊酚。当HR＜50次/min，给予阿托品 0.5 mg；MAP低于入室血压（基础血压）80%则静注麻黄碱5 mg；SpO2低于90%则唤醒或面罩加压给氧。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 13.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者感觉阻滞、运动阻滞时间的比较

两组患者的运动阻滞时间，差异无统计学意义（P＞0.05），DR组患者的感觉起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间均优于R组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者感觉阻滞、运动阻滞时间的比较（min，

±s）

与R组比较，aP＜0.01

2.2 两组患者舒适度评级1级比例的比较

DR组舒适度评级1级的比例为100%（29/29），高于 R 组的 86.2%（25/29），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者不良反应发生情况的比较

两组患者均未出现心动过缓、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。

3 讨论

本研究目的是评估在锁骨下臂丛神经阻滞中，右美托咪定作为局麻药的佐剂能否增强麻醉效能。结果表明经喙突入路锁骨下臂丛神经右美托咪定复合罗哌卡因可明显缩短感觉起效时间、运动起效时间，大大延长感觉阻滞维持时间。

Ammar等[7]报道右美托咪定混合布比卡因行锁骨下臂丛阻滞中发现感觉、运动起效时间缩短，而两者维持时间均延长。右美托咪定混合罗哌卡因应用臂丛神经报道甚少。Erlancher等[8]研究认为罗哌卡因添加可乐定并不能延长起效时间和持续时间，原因在于罗哌卡因本身具有缩血管作用。然而，本研究证实右美托咪定作为罗哌卡因的佐剂显著缩短感觉阻滞、运动阻滞起效时间。Brummett等[9]通过右美托咪定添加至罗哌卡因应用于大鼠的坐骨神经中发现，右美托咪定增强局麻药的作用是通过阻断超极化活化阳离子电流的结果，而不是该药物本身能产生神经阻滞作用。Marhofer等[10]报道罗哌卡因神经阻滞持续时间中，混合右美托咪定组时间最长，静脉注射右美托咪定组次之，单纯罗哌卡因组最短，因此，可以推测，右美托咪定增强罗哌卡因效果是中枢与外周共同作用的结果。本研究中，实验组运动阻滞维持时间与对照组无明显差异，与各家报道不一。可能原因：①本研究是小样本数据，代表性仍然不足；②患者主观口诉有误导致数据失真；③右美托咪定感觉阻滞作用主要是针对支配痛觉的无髓鞘的C纤维，其对运动阻滞作用可能偏弱。Rancourt等[11]认为行胫后神经阻滞时，右美托咪定加入罗哌卡因可延长感觉持续时间，运动阻滞时间与对照组相似。

右美托咪定可与脑内蓝斑处的受体结合产生镇静作用，通过中枢作用可引起低血压、心动过缓等不良反应[12]。胡光俊等[13]通过1 μg/kg右美托咪定复合罗哌卡因应用锁骨下臂丛神经后束支，发现有部分病例心动过缓。但右美托咪定临床用药途径不同，却能产生相似效果。何非等[14]通过右美托咪定混合罗哌卡因局部用药对全膝关节置换术止血带相关高血压的防治效果进行评估，发现该效果与右美托咪定静脉用药无明显差异。本研究通过0.5 μg/kg右美托咪定复合罗哌卡因行外束、后束、内束三束支神经阻滞，没有发生相关的不良反应。可能原因：本身局部用药本身可使血药浓度降低，大大减少心动过缓等不良反应的发生率；分束支阻滞，大大减少右美托咪定浓度过于集中。这种给药途径大大减少了临床镇静药的使用，保证了患者手术过程的舒适度。本研究结果也证明手术过程舒适度1级实验组多于对照组，虽然两组阻滞效果相当，但实验组使用右美托咪定的镇静作用提高了术中舒适度。胡霞蔚等[15]通过超声引导行腘窝坐骨神经阻滞，增加右美托咪定浓度和罗哌卡因混合，其不良反应随之增加，因此，选择合适浓度的右美托咪定混合罗哌卡因不仅可增强其效果，不良反应发生率也会降低。

本研究没有纳入老年组以及本身合并心动过缓、房室传导阻滞等基础疾病的患者，该研究能否适合这类患者，还有待于进一步研究。

综上所述，经喙突入路锁骨下臂丛神经，右美托咪定可增强麻醉起效时间并延长感觉阻滞维持时间，提高手术过程的舒适度。

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