剖宫产瘢痕妊娠患者术后采用不同避孕方式的避孕效果差异
杨彩虹 李勇逵▲
广东省四会市人民医院妇产科，广东四会 526200
[摘要]目的评价剖宫产瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术后分别采用复方短效口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐，IUS）及安全套和安全期避孕三种不同方式进行避孕所产生的不同的避孕效果。方法选取我院2014年8月～2016年8月收治的121例剖宫产瘢痕妊娠患者，随机分为三组，分别采用每日口服复方短效口服避孕药、术后子宫内立即放置IUS及仅用安全套和安全期避孕（对照组）三种不同方式避孕，其中避孕药组39例，IUS组39例，对照组43例，对三组患者行为期12个月的随访，并检查分析其B超检查结果、意外妊娠情况以及月经量的增减变化情况。结果 随访12个月后结果显示，服用避孕药组患者避孕有效率为97.4%，有1例由于漏服药物导致再发剖宫产瘢痕妊娠（CSP）；IUS组患者避孕效果很好，有效率为100%；对照组避孕有效率为91%，4例发生意外妊娠，其中1例为再发剖宫产瘢痕妊娠，另外3例为宫内妊娠。其中避孕药组和IUS组避孕有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B超监测结果显示，三组患者均未出现切口破裂或损伤的情况，亦无性生活不适主诉。三组患者术后均无月经增多，进一步比较三组月经增减变化情况，术后3、6、12个月月经量均发生减少，且IUS组减少情况明显高于对照组和避孕药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论瘢痕妊娠患者剖宫产后采用IUS以及口服复方短效口服避孕药避孕效果明显好于安全套及安全期避孕，安全，可靠，值得推广使用。
[关键词]剖宫产瘢痕妊娠；清宫术；左炔诺孕酮宫内缓释系统；复方短效避孕药；安全期；安全套；避孕
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种比较特殊的异位妊娠，一旦发生十分危险，可导致子宫破裂，产后大出血，严重时可危及孕妇的生命[1-2]。目前对CSP的治疗主要有以下几种：子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术，甲氨蝶呤（MTX）联合B超引导下清宫术以及手术切除治疗。临床发现子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术治疗CSP效果较好[3]，但患者治疗后仍有可能再次妊娠或再次发生CSP，因此CSP患者治愈后采取有效的方式避孕十分关键[4-6]。本文通过探讨CSP患者清宫术后采用复方短效口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统（IUS）及安全套和安全期避孕三种不同方式的避孕效果差异，为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年8月～2016年8月收治的121例CSP患者，偏向宫腔的先予MTX治疗后宫腔镜下清宫或者电切，外凸型的直接阴式手术切除或者腹腔镜下切除，根据术后采取不同的避孕方式将其分为三组：避孕药组（39例，口服复方短效避孕药）、左炔诺孕酮宫内缓释分流（IUS）组（39例，术后立即放置IUS）及对照组（43例，采用安全套和安全期避孕），患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。
表1 三组患者一般资料的比较（±s）

1.2 避孕方法
避孕药组：偏向宫腔的先予MTX治疗后宫腔镜下清宫或者电切，外凸型的直接阴式手术切除或者腹腔镜下切除，治愈标准为患者临床症状、体征消失，生化检查显示血HCG降至正常，B超检查显示子宫下段切口处包块消失，术后第1天起口服复方短效口服避孕药组（通用名：复方炔诺酮片；含量：炔诺酮每片0.6 mg、炔雌醇每片0.035 mg；生产厂家：上海信谊康捷药业有限公司；生产批号：2011112109），1片/d，周期为22 d，持续服用，服完间隔7 d后继续服用下一周期。IUS组：子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术治疗后立即放置IUS（商品名：曼月乐；规格：20 μg/24 h×52 mg；生产厂家：拜耳医药保健有限公司广州分公司，生产批号：2011102205）。对照组：偏向宫腔的先予MTX治疗后宫腔镜下清宫或电切，外凸型的直接阴式手术切除或者腹腔镜下切除，术后以安全套及安全期避孕作为唯一避孕方式。
1.3 观察指标
对三组患者进行12个月的随访，观察其避孕效果、B超检查结果、意外妊娠情况以及月经量的变化（流血天数，卫生巾使用量，低于正常量的一半为量少，多于正常月经量为量多）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者避孕效果的比较
随访12个月，避孕药组患者避孕有效率为97.4%（38/39），有1例因漏服再发CSP；IUS组患者避孕有效率为100.0%（39/39）；对照组避孕有效率为91.0%（39/43），4例发生意外妊娠，其中1例再发CSP，另外3例为正常宫内妊娠。其中避孕药组和IUS组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 三组患者随访情况的比较
B超检查结果显示，IUS组术后1、3个月后未发生环移位，1例发生点滴出血，口服止血药3周后停止出血。避孕药组和对照组无明显异常情况，三组比较，术后3、6、12个月月经量减少比例，IUS组明显高于对照组和避孕药组，差异有统计学意义（表2）。
表2 三组术后月经量减少情况的比较[n（%）]

 
与 IUS 组比较，*P＜0.05
2.3 三组患者发生不良反应情况的比较
三组患者均未出现严重不良反应，如体重明显增加、乳胀、下腹胀痛。三组患者均无性生活不适主诉。三组患者B超检测瘢痕，无切口破裂及损伤发生。
3 讨论
目前选用剖宫产的孕妇比例日益增加，并发症的发生率也随之增加，对孕妇身心健康造成很大伤害。其中CSP就是一种常见的并发症。CSP是一种比较特殊的异位妊娠，一旦发生十分危险，可导致子宫破裂，产后大出血，严重时可危及孕妇的生命。在目前治疗CSP的方法中，子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术效果较好，能够有效减少术后大出血甚至切除子宫的风险，但该方法费用昂贵，并且也有发生术后并发症和手术失败的风险，可能导致术后疼痛、子宫坏死、再次发生CSP、卵巢早衰、术后感染等[7]。因此，术后寻找更加有效的防止CSP再次发生的方法很重要，例如采取有效的避孕措施。目前常使用的避孕措施主要有以下几种：服用复方短效口服避孕药、宫内放置IUS，及安全套和安全期避孕。
短效口服避孕药是由雌激素和孕激素配制而成的复方药物，通过抑制排卵、改变子宫内膜环境、改变宫颈黏液的性状、阻止精子穿透、抗着床等机制而达到避孕的目的[8-9]，在我国应用较广且避孕效果可靠，是一种适合健康育龄女性的常规避孕方式。本研究中服用避孕药组患者避孕有效率为97.4%，效果比较可靠，但是不服用时生育功能会很快恢复，一旦漏服很有可能导致意外妊娠，必须坚持服用，这也是短效口服避孕药的一大缺陷。
IUS是活性节育环的一种。塑料材质，T型结构。硅胶囊内含有的活性成分，是52 mg的左炔诺孕酮，可以在体内时刻缓慢释放5年。IUS是一种孕激素的释放装置，可以在子宫腔内缓慢释放孕激素，从而达到抑制子宫内膜增生的作用。IUS通过每日释放小剂量的左炔诺孕酮直接作用于宫腔，可以使月经量显著减少，起到良好的避孕效果[10-12]。其向宫内释放的药物剂量是目前节育器中最少的，对卵巢功能影响较小，不影响正常的生育能力。本研究结果显示服用避孕药组患者避孕有效率为97.4%，IUS组患者避孕有效率为100%，对照组避孕有效率为91%，进一步比较三组月经改变情况，术后3、6、12个月月经量减少比例IUS组明显高于对照组和避孕药组。随访情况显示IUS组无再发CSP病例。
CSP患者术后有约80%在1～2个月内恢复正常排卵，如果不采取有效的措施避孕极有可能再发CSP，对患者造成很大的创伤甚至会影响生育能力。因此专家呼吁术后两年内尽量避免发生再次妊娠，采取有效的避孕措施十分关键[13-15]。
研究表明，瘢痕妊娠患者术后采用宫内放置IUS以及口服复方短效口服避孕药避孕效果明显好于对照组避孕，安全有效，是可靠又可逆的避孕措施，值得临床推广使用。
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A comparative contraceptive effect among different contraceptive actions after cesarean scar pregnancy curettage
YANG Cai-hong LI Yong-da▲
Department of Gynecology and Obstetrics,People′s Hospital of Sihui City,Guangdong Province,Sihui526200,China
[Abstract]Objective To explore the contraceptive efficacy and safety of compound short-acting oral contraceptives,levonorgestrel releasing intrauterine system and condoms after cesarean scar pregnancy curettage.Methods From August 2014 to August 2016,121 patients with cesarean scar pregnancy were randomized into three groups.39 patients in the contraceptive pill group were treated with compound short-acting contraceptives,39 patients in mirena group were placed Mirena (levonorgestrel-releasing intrauterine system)after curettage immediately,and 43 patients in condom group were given condoms contraception.Patients of three groups were followed up to compare ultrasonic examination results,unexpected pregnancy and menstrual flow change.Results Patients were followed up for 12 months.The total effective rates of patients in contraceptive pill group was 97.4%,there was 1 case of recurrent CSP in contraceptive pills group because of forget to take the pills.The total effective rates of patients in Mirena patient group was 100%.The total effective rates of patients in condoms contraception group was 91%.There was 4 pregnancy occurred,including 1 case of recurrent CSP and 3 case of intrauterine pregnancy.The total effective rates of patients in contraceptive pill group and Mirena patient group were significantly higher than patients in condoms contraception group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Ultrasonic examination showed there were no incision rupture or damage and no complaints about asexual life in the 3 groups.There was no increase in the amount of menstruation in the three groups and the decrease of menstruation in the patients of Mirena group was significantly higher than that of the condom group and the contraceptive pill group at 3,6 and 12 months postoperatively,with significant difference (P＜0.05).ConclusionAfter uterine artery embolization combined with uterine curettage cesarean scar pregnancy patients can take marvelon and Mirena intrauterine contraception,which is safe,reliable,and can benefit patients more,and is better than only using condoms.
[Key words]Cesarean scarpregnancy;Curettage;Levonorgestrel releasing intrauterine system;Compound short-acting contraceptives;Safe period;Condom;Contraception
[中图分类号]R169.4
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）1（a）-0092-03
[作者简介]杨彩虹（1973-），女，汉族，广东四会人，本科，副主任医师，研究方向：妇产科
▲通讯作者：李勇逵（1975-），男，汉族，广东四会人，本科，副主任医师，研究方向：内科
（收稿日期：2017-09-11 本文编辑：崔建中）