徐欢林 祝华芬

江西省鹰潭市人民医院，江西鹰潭 335000

[摘要]目的探讨全身麻醉和全身麻醉复合硬膜外麻醉在关节置换术中的应用效果。方法选择2015年3月～2016年9月在我院进行全髋关节置换术的74例患者作为研究对象，根据不同麻醉方式分为观察组（n=37）和对照组（n=37）。观察组行全身麻醉复合硬膜外麻醉，对照组行全身麻醉，比较两组患者的术中出血量、完全阻滞所需时间，统计术中不同时间点患者的血压、心率及术后患者下床活动时间以及两组术后认知功能的差异。结果两组患者的术中出血量和术后下床活动时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的完全阻滞时间短于对照组，且术中HR、MAP指标优于对照组（P＜0.05）。观察组术后6、12、24 h的MMSE评分高于对照组（P＜0.05）。结论全身麻醉联合硬膜外麻醉对患者的血流动力学和认知功能的影响更小，具有较好的临床应用价值。

据调查显示，随着当今社会老龄化问题的凸显，股骨颈骨折、骨性关节炎、类风湿髋关节炎及股骨头坏死已成为高发疾病之一，此疾病会严重影响患者的日常生活，使其生活质量受到影响[1-2]。髋关节置换术是目前治疗髋关节疾病较为有效的手术治疗方法，根据患者具体情况选用全髋关节置换术可有效改善关节功能[3-4]，但全髋关节置换术创伤大、并发症多，对患者耐受手术水平要求高，因此在临床中应用全髋关节置换术时采取合适的麻醉手段对于手术安全性和成功率、患者的预后等方面都具有重要价值[5-7]。本研究分析比较全身麻醉和硬膜外麻醉对行全髋关节置换术治疗的术中血流动力学、围术期情况、术后认知功能方面的影响，旨在为临床治疗提供参考依据。现将结果报道如下。

选择2015年3月～2016年9月本院骨外科欲进行全髋关节置换手术的74例患者作为研究对象，其中男43例，女31例；年龄58～79岁；美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级[8]；体重 52～71 kg。排除标准:凝血功能障碍或血液系统疾病；术前已有下肢DVT形成或者静脉曲张者；意识模糊或精神障碍者；有药物过敏史或麻醉禁忌证；严重器官功能不全者；体重在100 kg以上或50 kg以下者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各37例。观察组进行全身麻醉复合硬膜外麻醉，其中男22例，女15例；平均（67.94±8.35）岁。对照组行全身麻醉，其中男21例，女16例；平均（68.13±9.71）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得全部患者书面同意，且经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.1 麻醉前准备 所有患者均进行人工全髋关节置换术。两组患者进行常规性的术前准备，开放静脉并对血压、脉搏、呼吸、心率（HR）、血氧饱和度及心电图等生命体征进行监测。根据患者的HR、血压以及精神状态决定是否使用抗胆碱药和镇静剂，椎管内麻醉均选 L3～4作为穿刺点。

1.2.2 麻醉方法 两组全身麻醉诱导均采用咪达唑仑（徐州第三制药厂，国药准字 H20010807）0.05 mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字 H2005 4171）2 μg/kg、阿曲库铵（江苏东英药业有限公司，国药准字 H20060927）0.6 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字 H19990281）1.5 mg/kg，4 min后进行插管并通气。对照组全身麻醉采用气管内插管静吸复合麻醉，观察组在全身麻醉诱导前先行L3～4硬膜外穿刺置管，注入2.0%利多卡因（湖北兴华制药有限公司，国药准字 H42022991）+0.5%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31022839）混合液3 ml，确定麻醉平面后再行插管。麻醉维持:观察组泵入丙泊酚 2 mg/（kg·h）、阿曲库铵 0.6 mg/（kg·h），吸入 0.4 MAC七氟醚（日本丸石制药株式会社，国药准字H20090714），每隔60 min硬膜外追注混合局部麻醉药3 ml；对照组泵入丙泊酚 4 mg/（kg·h）， 阿曲库铵 1.0 mg/（kg·h），吸入0.8 MAC七氟醚。

记录两组患者的术中出血量、完全阻滞时间、术后下床活动时间；术中监测两组患者麻醉前（T0）、插管后（T1）、手术时（T2）、拔管后（T3）的 HR 与平均动脉压 （MAP）指标变化情况；采用简易精神状态量表（MMSE）[9]对患者麻醉后 6、12、24、48 h 不同时间点的认知功能情况，比较两组术后认知功能障碍率的差异，该量表包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间7个方面，共30题，最高得分为30分，27～30分为正常，分数＜27分为认知功能障碍。

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者的术中出血量和患者下床活动时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的完全阻滞时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

观察组T1、T2、T3时的MAP和HR指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

两组患者麻醉前的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 观察组患者麻醉后 6、12、24 h 的MMSE评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组麻醉后48 h的MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

随着我国进入人口老龄化社会，关节疾病的发生率越来越高。人工关节置换术能够治愈髋部疾病，但是此类关节置换术手术创伤性大，尤其对于老年患者而言，由于其全身器官系统生理功能衰退，且可能伴有全身性疾病，增加了手术和麻醉的风险，术后易出现并发症[10-12]。因此，合适的麻醉方式的选择，对于高龄、高危患者髋关节置换术手术的顺利进行和术后并发症的减少有重要意义。

连续硬膜外麻醉用药简单，对呼吸、循环影响较小，可避免插、拔管时的不良反应，还能够减少血栓性疾病，且术后仍有一定的镇痛作用，患者恢复迅速，是一种简便、安全、有效、经济的麻醉方式，曾广泛应用于关节置换术中。但连续硬膜外麻醉起效时间较长，交感神经阻滞会引起低血压以及迷走神经反射性心律失常，患者不适感较强。此外，其还有麻醉阻滞不完全的可能，致使患者增加紧张恐惧的心理，可能影响手术操作，增加麻醉及手术风险，影响预后。研究显示，全身麻醉与硬膜外麻醉在全髋关节置换术中均有良好的临床效果[13]。由于全身麻醉时机械刺激咽喉部和气管黏膜神经末梢，导致肾上腺素和去甲肾上腺素升高，所以患者存在明显的应激反应，导致心率增快，血压升高；硬膜外麻醉可使肾上腺素、去甲肾上腺素分泌减少，两者结合有助于血流动力学的平稳[14-15]。本研究结果显示，全身麻醉联合硬膜外麻醉能够加快完全阻滞时间，使患者在T1、T2、T3时刻的MAP和HR指标都优于对照组。

术后认知功能障碍是指一种具有波动性、可逆性的神经系统并发症，其在老年人中发生率较高，麻醉药物的残余作用与术后认知障碍的发生关系最为密切。临床研究显示，因麻醉后脑血流的减少和大脑代谢异常，可能对中枢神经元及神经系统产生损害，因此，应选择麻醉诱导快、阻滞完善且作用时间短的麻醉手段尽量减少手术对其认知功能的干扰[16]。本研究比较全身麻醉与硬膜外麻醉复合全身麻醉对关节置换术患者术后认知功能的影响，根据MMSE评分结果显示，观察组患者术后6、12、24 h的认知功能评分显著高于对照组（P＜0.05），提示全身麻醉复合硬膜外麻醉对患者的影响相对较小，能降低术后认知功能障碍的发生，有利于患者的术后康复。这可能是因为硬膜外麻醉能够减少麻醉药物的用量，缩短麻醉药物在体内的代谢时间，从而降低残余药物对中枢神经系统的损害。

综上所述，硬膜外麻醉复合全身麻醉能够减少麻醉和手术对血流动力学的影响，缩短了完全阻滞时间，且较全身麻醉对患者的认知功能影响更小，值得临床推广应用。

[1]钱静，吉林，袁从虎，等.右美托咪定辅助老年人硬膜外麻醉镇静的临床效果[J].医学临床研究，2013，25（9）:1218-1220.

[2]南勇善.全身麻醉和硬膜外麻醉在髋关节置换术中的应用[J].中国社区医师，2014，26（22）:54-55.

[3]Wu CL，Anderson GF，Herbert R，et al.Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after total hip replacement surgery in medicare patients[J].Anesth Analg，2003，28（4）:271-278.

[4]鲁保华.全髋关节置换术和半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果[J].中国医药导报，2015，12（3）:37-40.

[5]李方帅.全麻和腰硬联合麻醉用于髋关节置换术效果的对比分析[J].中国疗养医学，2016，25（3）:276-277.

[6]Davis FM，Laurenson VG，Gillespie WJ，et al.Deep vein thrombosis after total hip replacement.A comparison between spinal and general anaesthesia[J].J Bone Joint Surg Br，1989，71（2）:181-185.

[7]Wylde V，Goobermanhill R，Horwood J，et al.The effect of local anaesthetic wound infiltration on chronic pain after lower limbjointreplacement:aprotocolforadouble-blindrandomised controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord，2011，12（1）:53-57.

[8]赵滨，陈艺新，杨俊，等.初次人工髋关节置换术稳定性评估[J].贵州医药，2008，32（10）:881-884.

[9]刘沁爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响[J].山东医药，2011，51（26）:68-69.

[10]Motobe T，Hashiguchi T，Uchimura T，et al.Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantation syndrome[J].Shock，2004，21（1）:8-12.

[11]龙春明.髋关节置换术患者不同麻醉方式效果比较[J].内蒙古中医药，2012，31（18）:85-86.

[12]魏凤香.临床分析高龄关节置换术中全麻和硬膜外麻醉的麻醉效果[J].航空航天医学杂志，2016，27（1）:64-66.

[13]孙婷辉，段思源.不同麻醉方式对老年性髋关节置换术中血流动力学的影响[J].广东医学，2012，33（24）:3772-3775.

[14]徐利亚，俞卫锋.全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻的比较[J].国际麻醉学与复苏杂志，2007，28（5）:468-471.

[15]Wolf AR.Stress response in orthopaedics and trauma in paediatrics:general versus regional anaesthesia[J].Anaesthesia，1998，53（Suppl 2）:76-78.

[16]夏燕飞，黄浩，周嘉莉，等.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中华老年医学杂志，2012，31（2）:144-146.

Comparison of the application effect of general anesthesia and general anesthesia combined with epidural anesthesia on joint replacement

XU Huan-lin ZHU Hua-fen
People′s Hospital of Yingtan City in Jiangxi Province,Yingtan 335000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application effect of general anesthesia and general anesthesia combined with epidural anesthesia on joint replacement.Methods74 patients with total hip replacement in our hospital from March 2015 to September 2016 were selected as the subjects.The patients were divided into the observation group (n=37)and the control group (n=37)according to different anesthesia mode.The observation group was given general anesthesia combined with epidural anesthesia,and the control group was given general anesthesia.The amount of bleeding and the time needed for complete block were compared between the two groups.The blood pressure and heart rate at different time points were counted,the time of ambulation and the difference of postoperative cognitive function between the two groups were statistically analyzed.ResultsThere was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding and the time of ambulation after operation (P＞0.05).The complete block time of the observation group was shorter than that of the control group,and the heart rate and MAP indexes in the operation were better than those in the control group (P＜0.05).The MMSE score of the observation group at 6,12,24 h after operation was higher than that of the control group (P＜0.05).ConclusionThe effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia on hemodynamics and cognitive function of patients is smaller,and has better clinical application value.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）12（b）-0107-03

（收稿日期:2017-10-13本文编辑:祁海文）