刘洪福1曾祥福1张 蕾2▲邓 伟1

1.赣南医学院第一附属医院胃肠外科，江西赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院消化内科，江西赣州 341000

[摘要]目的探讨腹腔镜治疗成人脐尿管瘘（UF）的临床效果。方法选取2011年1月～2017年5月赣南医学院第一附属医院收治的30例成人UF患者，随机分为实验组、对照组，每组15例。实验组采用腹腔镜下脐尿管切除术，对照组采用开放UF切除术治疗。结果实验组的手术时间为（35.4±4.2）min，明显短于对照组的（56.1±6.2）min，术后下床时间为（1.20±0.52）d，明显短于对照组的（2.50±0.64）d，完全康复时间为（4.30±0.84）d，明显短于对照组的（10.50±1.32）d （P＜0.05）。 实验组术中出血量为（6.20±0.54）ml，明显少于对照组的（25.60±3.45）ml，总有效率为100.00%，高于对照组的66.67%，切口感染率为0，低于对照组的33.33% （P＜0.05）。结论腹腔镜手术治疗脐尿管瘘具有手术时间短、康复快、出血量少、切口感染率低、治疗有效率高等优点，值得在临床大力推广。

脐尿管瘘（urachal fistula，UF）为脐部发育异常的先天性疾病，此病的临床表现为脐孔漏尿。成人UF发病率很低，近0.3/10万，多见于男性。UF患儿于胚胎期10～24 mm时，膀胱扩大至脐部，然后沿前腹壁下降，在下降过程中留1个与尿囊相通的细管。此管自脐部连至膀胱前壁，逐渐变细、闭塞、成一纤维索条。如果未全闭塞仍有管腔相通，则成为UF[1-3]。其临床表现主要有脐部漏尿，脐部反复疼痛，脐部和脐周皮肤急慢性炎症等。其治疗手段主要是手术切除瘘管。传统开放式手术治疗UF必须在腹部做1个较长的切口，切除脐尿管，此术创伤较大，术后腹部瘢痕明显，脐部外观损毁严重，对患者造成心理影响。而腹腔镜手术治疗UF则是在脐上及平脐左右两侧腹部打孔。本研究收集于我院确诊为成人UF的患者30例进行研究，腹腔镜手术切除脐尿管取得了较好的效果，现报道如下。

选取2011年1月～2017年5月我院收治的30例UF患者，其中男22例，女8例，年龄17～46岁，平均29.5岁。随机分为对照组、实验组，各15例。患者都是以反复流脓、脐部红肿、渗液就诊，经抗感染、换药后效果不佳。研究前，首先对患者进行全面的CT检查，以排除其他因素造成上述症状。经瘘口注入造影剂，可见瘘管走向显影。两组的性别、年龄等基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理学委员会批准实施，并与患者签订知情同意书。

入院后先予脐部换药、抗感染等治疗，待脐部渗液、红肿等症状缓解后再手术。实验组采用腹腔镜下脐尿管切除术，对照组采用开放UF切除术治疗。

实验组:腹腔镜手术，术者和助手立于患者右侧，助手位于主刀左侧，腹腔镜位于患者足端左侧。于脐中做1个纵形切口，大小约1 cm，布巾钳牵拉两侧皮肤，气腹针穿刺进入腹腔，建立腹压13 mmHg。置入10 mm套管，置入腹腔镜，探查腹腔，可见脐正中襞扩张，脐部腹膜轻微红肿，向膀胱尖延伸。诊断UF。于脐水平腋前线交点以及麦氏点做5 mm小切口，置入5 mm套管2个，使用抓钳牵拉脐正中劈，超声刀分离脐尿管周围1cm腹膜组织，向上至脐部，向下达膀胱颈部。于膀胱颈部上方0.5 cm使用结扎锁结扎，切断脐尿管后向脐部分离并切断。标本于套管取出，检查腹腔无出血，肠管损伤[4-5]。镜下仔细检查是否有腹腔出血、肠管破损情况，停止气腹，直视下拔除各穿刺孔套管，脐部组织用可吸收线缝合，根据感染严重情况置入胶片引流，手术结束。

对照组采用开放手术，患者取仰卧位，利用电刀在脐下正中位置切开皮下组织，向下到达耻骨联合上2 cm，止血处理，找到脐尿管，可见扩张、红肿之脐尿管，上端切开后插入细导管。通过导管的指引，可观察到其间的脐尿管，向下分离周围腹膜组织至膀胱顶部，边切边用血管钳提拉切缘，将脐尿管从膀胱壁上切除[6-8]。下端使用可吸收线缝扎。向上游离到脐中央，切除手术部位的肉芽和坏死部分，拔掉导管，再切除脐尿管和闭锁的脐动脉[9-11]。由内至外缝合脐孔腹壁，处理脐部缺损。术后，用生理盐水等处理创口，最后将伤口进行缝合。

观察、记录两组患者切口感染、疼痛程度、出血量及恢复周期等指标。治疗后临床症状消失，无伤口感染等并发症，为治疗有效，术后无渗液、切口渗液、红肿等并发症，同样判定为治疗有效；治疗后患者的临床表现和体征不明显，并发症更严重，为治疗无效。应用WHO疼痛分级标准评定手术后切口疼痛程度。分级标准如下。0级:切口不痛；1级:平静时切口不痛，咳嗽和深呼吸时切口轻痛；2级:平静时切口疼痛较剧，但尚能忍受；3级:切口疼痛难以忍受。

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

实验组的手术时间、术后下床时间、完全康复时间均明显短于对照组（P＜0.05）（表1）。

实验组术中出血量明显少于对照组，总有效率高于对照组（P＜0.05）（表 2）。

实验组患者切口疼痛程度多集中在0级，而对照组多集中在1级。实验组患者切口疼痛程度情况明显优于对照组（P＜0.05），而实验组的切口感染率为0，低于对照组的33.33%（表3）。

UF是脐带脱落后发生的脐尿管未闭合畸形，发病率很低，男性发病率明显高于女性，患者多半以脐部渗出带有臭味的液体而就诊。临床表现为:①脐部周边皮肤有湿疹样变化；②脐部渗出带有臭味的液体，有不同程度的肉芽组织突出于脐孔；③合并感染时可见脐部及其周围腹壁组织红肿，同时有触痛。以上症状可根据B超，脐尿管造影，CT及膀胱镜检查等方式来进行诊断[12-15]。具体检测的方法如下。①脐尿管造影:可发现窦道或瘘管，可疑者由脐孔插入细导管即有液体流出，检测渗出液尿液分析可发现是否尿液；②瘘孔内加入造影剂亚甲蓝，可见脐部或尿道流出蓝色的液体；③脐下正中检查发现肿块，或者B超检测出现平段现象，则确诊是脐尿管囊肿[16]。

传统手术疗法的优点:①一般以脐部瘘孔为中心，做梭形切口，并于腹中线部向下延长切口，达耻骨联合上缘；②术中切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，于腹膜外游离瘘管，直达膀胱顶部；③如果出现合并囊肿感染的症状，应先其切开引流，感染控制后再行将其切除。传统手术疗法的缺陷:①切口长，创面深；②此种方式对机体损伤重，都导致的住院时间长；③术后脐部毁损严重，腹部瘢痕大，美观效果差；④有些患者还因失去脐窝及腹部留下明显疤痕造成心理影响[17-19]。

UF的主要治疗方法是手术切除瘘管以及清除脐部坏死的组织和肉芽组织。应注意手术发现部分患者可能存在的尿路梗阻。随着医学技术的革新，现在已经可以进行完全的切除术，极大提高了传统治疗效果[20]。

腹腔镜等现代化医学技术治疗UF的效果十分可观，相比传统医疗手段具有有许多优势:①能有效防范术后感染的可能性；②手术操作简单、耗时短；③采用微创技术，实现了对脐部的保护，在外观上不会对患者造成过多的心理障碍；④采用激光术完成UF闭合，大大降低了流血和切口疝的发生率；⑤此治疗方式必须依靠屏幕显示，需要长期的训练[21-23]。

本研究对UF患者的诊断和治疗发现，UF术后会发生感染，包括腹腔、膀胱周围、手术切口感染等。可能的因素:①术前控制尿路感染的抗生素选择不合适，术前使用时间不足；②术中尿液渗出，污染伤口；③术后抗生素选择不合适，术后使用时间不足。漏尿可能的因素:①术中脐尿管下端即膀胱顶部缝合不仔细；②导尿管引流不畅；③手术切口感染，因此，术后管理应做到:导尿管引流通畅；充分进行切口引流；加强抗感染治疗[24]。

因此，腹腔镜技术的发展对提高尿管瘘的治疗效果有极大的意义。首先，这种治疗方式具有手术创伤更小，康复时间短等优点。而且近年来研究发现，腹腔镜规避肠梗阻等并发症的效果显著。再次，切口瘢痕很小，切口不在脐部，能够保护脐部，减轻术后压力，间接地缩短了术后恢复时间。总之，在合理选择患者的前提下，腹腔镜治疗法值得临床推广应用[25]。

大多数UF是由脐尿管畸形，引发闭合不全导致的。如果患者得不到及时、有效的治疗，可能会发展成慢性感染甚至是脐尿管癌。患者往往是发现有渗液出现后就到医院救治，经处理后病症会出现缓解[26]。UF发病率男性高于女性。UF的临床特征主要有脐部出现红肿、感染，严重者会有渗液或异味。出现上述症状首先要进行局部感染治疗，病情缓解后，再进行手术治疗[27]。

腹腔镜手术切除治疗UF较传统治疗的优点:①不破坏脐部外形，满足患者追求外观完整的心理，减轻心理压力；②简单高效，最大程度地减轻患者的病痛，让患者早日康复。进行腹腔镜手术要注意:①要排除是否有既往下腹部手术史，是否有脑梗、凝血功能障碍、心肺功能差、下腹及盆腔粘连、脐尿管恶性肿瘤等病史；②准确、完整的缝合膀胱，防止合口渗液；③分离脐尿管，避免人为损坏超声刀；④在脐部合并炎性肿块的情形下，拓宽脐部切口，使用双氧水清理并割掉瘘管；⑤稳定的植入导尿管，必要时使用抗生素[28]。

综上所述，传统的脐尿管切除术因手术创伤性大、术后恢复慢、患者疼痛剧烈。而腹腔镜下切口瘢痕微小，疗效好，住院时间短，术后用药少，经济费用低，目前已经成为治疗UF疾病的首选治疗方法。

UF为脐部异常发育的先天性疾病，由于此病的致病机制尚未完全查明，所以临床上经常将其误诊为“脐部感染”。

腹腔镜治疗组的手术时间、出血量、术后下床时间、总有效率、切口感染率、完全康复时间等指标反映出来的治疗效果均优于传统治疗组。腹腔镜手术治疗UF具有手术时间短、康复快、出血量少、切口感染率低、切口疼痛程度轻疗有效率高等优点，因此值得临床大力推广。

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Clinical effect of laparoscope treating adult urachal fistula

LIU Hong-fu1ZENG Xiang-fu1ZHANG Lei2▲DENG Wei1
1.Department of Gastrointestinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China;2.Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscope treating adult urachal fistula.MethodsFrom January 2011 to May 2017,30 adults with urachal fistula treated in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College were selected and they were randomly divided into the experimental group(n=15)and control group(n=15).The experimental group was given laparoscopic resection of urachus,whilde the control group was given open UF resection.ResultsThe operation time in the experimental group was(35.4±4.2)min,which was significantly shorter than that in the control group[(56.1±6.2)min],and the time to be off bed after surgery in the experimental group was(1.20±0.52)d,which was significantly shorter than that in the control group[(2.50±0.64)d],and the complete recovery time was(4.30±0.84)d in the experimental group,which was significantly shorter than that in the control group[(10.50±1.32)d)(P＜0.05).The intraoperative amount of bleeding in the experimental group was(6.2±00.54)ml,which was fewer than that in the control group[(25.60±3.45)ml],and the total effective rate of the experimental group (100.00%)was higher than that of the control group(66.67%),and the incision infection rate in the experimental group was 0,which was lower than that of the control group(33.33%)(P＜0.05).ConclusionLaparoscopic surgery treating UF has the advantages of short operation time,fast recovery,few bleeding,low incision infection rate,and high therapeutic effective rate,which is worthy of extensive promotion in clinic.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）12（b）-0008-04

▲通讯作者：张蕾（1981-），女，汉族，江西赣州人，硕士，主治医生，研究方向:消化系统疾病

（收稿日期:2017-10-10本文编辑:许俊琴）