肖世辉 刘清红

江西省赣州市人民医院急诊ICU，江西赣州 341000

[摘要]目的探讨左西孟坦联合血液净化治疗难治性心力衰竭的效果。方法选取2015年7月～2017年2月在我院急诊ICU接受治疗的80例难治性心力衰竭患者作为研究对象，采用单双号随机分组的方式分为对照组与治疗组，各40例。对照组患者在常规心力衰竭药物的基础上加用多巴酚丁胺联合托拉塞米和（或）呋噻米进行治疗，治疗组患者在常规心力衰竭药物的基础上加用左西孟联合血液净化治疗，比较两组患者的总有效率、心室射血分数（LVEF）、每分钟心排指数（CI）、NT-proBNP变化。结果治疗组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后的NT-proBNP水平低于对照组，LVEF、CI水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论左西孟坦联合血液净化治疗难治性心力衰竭的疗效明显，值得在临床推广。

难治性心力衰竭（refractory heart failure）指各种病因导致的心脏结构及功能异常，引起左右心室的收缩和（或）舒张功能异常的系列综合征，并达到难治性终末期心力衰竭阶段[1]。其临床表现为持续性左、右心力衰竭或全心心力衰竭，且传统治疗心力衰竭的药物（常规利尿剂、血管扩张剂、正性肌力、醛固酮、血管紧张素转换酶抑制剂等）疗效不佳，病情发展迅速、死亡率高，已成为老龄社会中老人病死的主要原因之一[2]。随着我国血液净化技术的不断进步和普及以及一些新型强心药物（左西孟坦等）的出现，难治性心力衰竭的治疗有了新的方法。2015年7月以来我院EICU采用左西孟坦联合血液净化治疗难治性心力衰竭的患者取得一定效果，现报道如下。

选取2015年7月～2017年2月在赣州市人民医院EICU住院的80例慢性心力衰竭（失代偿）患者，其中男46例，女34例，年龄60～86岁。入选标准：①均符合“2014年中国心力衰竭诊断治疗指南”中的慢性心力衰竭诊断标准[1]；②明确心功能衰竭症状，符合NYHA心功能Ⅳ级，心脏彩超证实LVEF＜45%；③采用常规利尿剂、扩血管、洋地黄类等传统治疗，病情无好转。排除标准：①肥厚性心肌病或流出道梗阻性心脏病；②休克；③贫血、维生素B1缺乏等原因引起的心力衰竭；④近期出现血流动力学不稳定的心律失常；⑤自动出组患者。将入选患者随机分为治疗组与对照组，各40例。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有入选患者及其家属均知情并签治疗知情同意书。

两组患者均常规采用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、醛固酮抑制剂、洋地黄类等药物治疗。对照组联合托拉塞米（南京海辰药业有限公司，批号：20170301，商品名：泽通，规格：10 mg）和（或）呋噻米（河南润弘制药有限公司，批号：1612121，商品名：润弘，规格：2 ml∶20 mg）药物治疗，给予托拉塞米20～40 mg静脉推注后，将呋噻米100～200 mg与0.9%氯化钠注射液配成50 ml，以10～20 mg/h微量泵入，或将呋噻米100～200 mg+0.9%氯化钠注射液配成50 ml，以10～20 mg/h微量泵入，根据患者血压水平、对利尿剂的敏感性和尿量调整；同时给予多巴酚丁胺（方明药业有限公司，批号：1601105，商品名：新奕，规格：2 ml∶20 mg）， 以 2～5 μg/（kg·min） 的速率静脉泵入。治疗组给予左西孟坦注射液（齐鲁制药有限公司，批号：6H003c54，商品名：悦文，规格：5 ml∶12.5 mg）联合血液净化治疗，负荷剂量为12 μg/kg，缓慢泵入10 min，继以持续泵入 0.2 μg/（kg·min）持续泵入 24 h。血液净化采用连续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式。所有患者经股静脉或颈内静脉留置双腔透析管12F（深圳市益心达医学新技术有限公司）建立血管通路，均采用CVVH。血流量100～150 ml/min，前+后稀释法输注置换液（自配置换液），超滤率为 25～35 ml/（kg·h）。开始 CRRT前，所有患者均采用100 mg普通肝素 （海南制药有限公司，批号：170326-1，商品名：丰原，规格：2 ml∶12500 U）+生理盐水2000 ml预冲体外滤器和循环管路（AV600S，费森尤斯，德国），跨膜压≥280 mmHg或滤器堵塞后更换滤器。采用4%枸橼酸三钠（费森尤斯卡比医疗有限公司）局部抗凝，初始输注速率为200 ml/h，通过监测滤器后血清Ca2+浓度调整枸橼酸盐输注速率，使滤器后Ca2+浓度维持于0.21～0.40 mmol/L；经滤器后管路或外周静脉补充10%葡萄糖酸钙，初始输注速率为14.6 ml/h，通过监测体内血清Ca2+浓度调整10%葡萄糖酸钙的输注速率，使体内血清Ca2+浓度维持于1.0～1.2 mmol/L。静脉泵入置换液及透析液采用相同配方，基础配方为：0.9%氯化钠注射液3250 ml、注射用水500 ml、5%葡萄糖注射液250 ml、25%硫酸镁注射液1.2 ml、10%氯化钾注射液8 ml（相应离子浓度为 K+4.0 mmol/L、Na+145 mmol/L、Cl-115 mmol/L、Ca2+2.16 mmol/L、Mg2+0.96 mmol/L、HCO3-28.3 mmol/L，葡萄糖浓度为10.6 mmol/L）。根据患者治疗前血气分析、血糖、电解质指标对配方进行适当调整，治疗过程中每2小时复查上述指标，根据复查结果调整配方，单次治疗时间8～72 h、脱水量2000～3000 ml，根据患者心率、血压、动静脉血气分析、水潴留情况调整脱水量。

比较两组治疗3 d后患者的总有效率及NT-proBNP、每分钟心排指数（cardiac index，CI）、心室射血分数（1eftventricular ejection fraction，LVEF）水平的变化情况。①心功能评价标准：参照NYHA心功能分级方法评定。②疗效评价：治疗后心功能改善2级或以上为显效；心功能改善1级为有效；③恶化、死亡为无效[2-3]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。③血浆NT-proBNP的测定：两组患者均在治疗前后抽取外周静脉血3～5 ml，提取血浆，采用酶联免疫吸附法检测NT-proBNP。④超声测定心脏功能：全部患者使用心脏彩色多普勒超声仪 （美国GE公司生产，超声探头频率是2.5 MHz）于治疗前、治疗后评价心脏功能，检测 CI、LVEF。

采用SAS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗组治疗3 d后的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

两组治疗前的NT-proBNP、CI、LVEF水平比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。两组治疗后的NT-proBNP水平低于治疗前，CI、LVEF水平高于治疗前，差异有统计学意义 （P＜0.05）。治疗组治疗后的NT-proBNP水平低于对照组治疗后，CI、LVEF水平高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

难治性心力衰竭是急危重症中常见的重症，以老年患者居多，在传统治疗方法治疗疗效不佳的情况下，通常采用的方法是加大利尿剂用量、给药频率[3]，同时加用多巴胺酚丁胺强心治疗，但因老年患者的生理特点[4]，易出现利尿剂抵抗、利尿剂相关性肾损害和电解质紊乱，导致水钠潴留，加重心脏前后负荷，导致恶性循环。此外，老年患者多不同程度合并其他疾病[5]，多巴胺酚丁胺可增加心肌耗氧量，增加心律失常发生率，导致心力衰竭症状加重。血液净化治疗对心力衰竭是有益的[1]，CVVH是血液净化的一种模式，其可以有效清除高容量负荷，减少利尿剂相关肾损害，同时缓解利尿剂抵抗、维持电解质平衡。左西孟坦钙属于一种离子增敏剂、新型正性肌力药，很多的动物实验和临床试验均提示，肌钙蛋白对钙离子的敏感明显提高，增强了心肌收缩力，但不会影响心肌舒张功能，减少了心律失常的发生，同时促进了NO的合成，增加了冠状动脉的血流，在改善心力衰竭的血流动力学和临床症状方面有明显优势[6]，显著优于传统强心药物。其还具有减少多种激素和细胞因子的含量，产生抗心肌细胞凋亡、抗氧化、抗炎的作用[7]。左西孟旦在治疗心力衰竭机制上有以下优势：①左西孟旦在收缩期具有选择性钙增敏作用，不增加心肌氧耗量，可减少心律失常的发生[8]；②左西孟旦有抗心肌细胞凋亡、抗氧化、抗炎的作用，目前认为该机制在心肌重构过程中起重要作用[9-13]；③郭拥军等[14]的研究显示，左西孟旦能够改善心室同步收缩及LVEF，甚至可改善心力衰竭的预后。Fedele等[15]的研究显示，左西孟旦可改善心力衰竭患者的肾功能，机制可能是选择性舒张肾动静脉，增加肾血流量。

本研究结果显示，治疗组和对照组治疗后患者的症状、LVEF、CI、NT-proBNP水平较治疗前有所好转，提示两种治疗均有效；但治疗后数据统计对比，治疗组要优于对照组，提示左西孟坦联合血液净化治疗老年难治性心力衰竭较常规心力衰竭药物基础上加用多巴酚丁胺联合托拉塞米和（或）呋噻米治疗的效果更明显，值得临床推广。血液净化在基层医院的普及使这一技术推广成为可能，同时也看到本研究的不足，其中医疗费用高和因血液净化治疗需要行中心静脉置管有创操作、部分患者不能接受有创操作或医务人员操作不熟练限制了其应用。

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Effect of Levosimendan associated with blood purification in the treatment of refractory heart failure

XIAO Shi-hui LIU Qing-hong
Department of Emergency Intensive Case Unit,People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of Levosimendan associated with blood purification in the treatment of refractory heart failure.Methods80 patients with refractory heart failure who were treated in EICU of our hospital from July 2015 to February 2017 were selected and divided into the control group and the treatment group according to the method of odd and even random grouping,40 cases in each group.The control group was given Dobutamine Torasemide and (or)Furosemide on the basis of conventional heart failure drugs.The treatment group was treated with Levosimendan and blood purification on the basis of routine drugs treatment for heart failure.The level of leftventricular ejection fraction(LVEF),cardiac output index (CI)and NT-proBNP were compared before and after treatment between the two groups.ResultsThe total effective rate after treatment in the treatment group was significantly higher than that in the control group,with significant difference (P＜0.05),the level of LVEF and CI after treatment in the treatment group was significantly higher than that in the control group,the level of NT-proBNP after treatment in the treatment group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).ConclusionThe effect of Levosimendan associated with blood purification in the treatment of refractory heart failure is significant,which is worth applying in clinical.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）12（a）-0040-03

（收稿日期：2017-08-29 本文编辑：祁海文）