程琳芝 丁丽娜 吴晓英▲

重庆医科大学附属永川医院感染控制科，重庆永川 402160

[摘要]目的探讨重症患者血糖监测中使用第一滴和第二滴指尖血的差异，为临床操作提供参考依据。方法随机选取2016年9～11月在重庆医科大学附属永川医院入住ICU的30例患者作为研究对象，选择患者的中指或无名指，用温水清洁并干燥待测手指，将该侧手臂自然下垂片刻，再用75%乙醇消毒待干后监测第一滴及第二滴指尖血的血糖值，各收集数据52组，比较重症患者第一滴和第二滴指尖滴血两组患者的数据，并进行统计学分析。结果重症患者第一滴和第二滴指尖滴血的血糖值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论在规范操作的前提下，使用第一滴指尖血进行血糖监测结果与使用第二滴指尖血同样准确，因此建议使用第一滴指尖血，且其有利于简化血糖监测流程、缩短护理操作时间、减少医源性污染、节约医疗耗材、减轻患者的疼痛，值得在临床上推广应用。

重症患者由于机体处于应激状态，极易发生血糖紊乱，这是增加ICU患者死亡率的独立危险因素，而非糖尿病重症患者的死亡率甚至高于合并糖尿病的患者[1-2]。有报道显示，ICU患者急性高血糖的发生率可达43%～50%，低血糖的发生率为12.59%～26.5%[3-4]。血糖过高或过低均可损害患者的神经细胞和脑细胞，甚至导致死亡。因此，密切监测血糖值，并将其控制在理想范围内，对于改善重症患者的预后有积极作用。

指尖血糖测定是一种通过指端采血来测定血糖值的方法，具有测量结果准确、等待时间短、操作简便、患者出血量少等特点。因此，指尖血糖监测为及时发现危重患者的高血糖、低血糖和了解血糖波动情况带来极大的方便，临床中已得到广泛的应用。在国内外的临床实践中，使用第一滴和第二滴指尖血进行血糖监测的情况都有存在，既往的研究结果也不尽一致。因此，本研究拟通过分析重症患者血糖监测中使用第一滴和第二滴指尖血是否存在差异，为临床操作提供参考，现报道如下。

采用抽签法选取2016年9～11月在重庆医科大学附属永川医院入住ICU的30例患者作为研究对象，男 21 例，女 9 例，年龄 25～96 岁，平均（60.4±16.8）岁，共收集有效数据52组。指尖皮肤有污染、破损、水肿、长茧及凝血功能障碍、严重脱水、采血局部循环差的患者不列入本研究[5-6]。本研究方案经我院医学伦理学委员会批准，取得患者或家属的同意，并签署知情同意书。

使用医院统一购置的达乐自动码血糖仪及配套的试纸、采血针，并配有高、低两种浓度的质控液，每天监测血糖之前对血糖仪进行校对并记录。血糖仪及试纸单独放置于室温下清洁、干燥、避光处。

由一名通过血糖监测资质培训的护士遵循《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》[5]，对本研究对象进行血糖值监测，操作如下：①选择患者中指或无名指，用温水清洁并干燥待测手指；②将该侧手臂自然下垂10～15 s，用75%酒精消毒指尖并待干；③取一条试纸插入血糖仪中（不可接触试纸的测试区），及时关闭试纸盒，避免光线直射和受潮；④用安全弹簧针穿刺指腹，将自然流出的第一滴血吸到试纸的监测区域；⑤读出第一滴指尖血血糖值，用干棉签擦净第一滴余血，按摩指根部，同法测得第二滴血糖值。

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，对两组数据进行Spearman相关性分析，并绘制散点图；计量资料经正态性检验不服从正态分布，不符合正态分布的改用中位数或四分位数间距表示，两组间比较采用非参数检验 （Wilcoxon符号秩和检验），以P＜0.05为差异有统计学意义。

对两组数据进行相关性分析并绘制散点图，结果提示，两滴指尖血的血糖值高度线性相关（r＝0.987）（图 1）。

两滴指尖血的血糖值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

高血糖使患者血液粘稠度增加、血管弹性降低，同时影响神经细胞的氧供，引发神经病变，使人体代谢紊乱，导致免疫功能失调。脑细胞所需的能量几乎全部来源于葡萄糖，因此低血糖最严重的危害就是引起脑组织的损害。低血糖反复、持续发作，最终将引起神经细胞坏死、脑水肿，甚至死亡[7-8]。重症患者由于病情危重且常伴有意识障碍，低血糖等不良反应容易被医护人员忽略，对于昏迷患者来说，进行快速简便的血糖监测，及早发现低血糖昏迷等情况，并采取有效的措施能使患者转危为安。使用胰岛素治疗及肠外营养支持期间，也应密切监测患者血糖变化，将血糖维持在合适范围内[9]。目前临床上血糖监测方法主要包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、糖化白蛋白（GA）和糖化血红蛋白（HbA1c）检测、动态血糖监测（CGM）等[5]。静脉血浆血糖值测定由于准确性高，成为被国际认可的“金标准”，但同时也具有需血量大、操作复杂、测定时间长及患者疼痛感强、损伤大等缺点，因此不宜作为频繁监测血糖的主要手段[10]。指尖血糖测定需血量少、操作简便、测定时间短、患者损伤小，是目前血糖监测的基本形式[11]。《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范》中建议在监测血糖时，弃去第一滴血，监测第二滴血糖值，目前临床也多采用这种方法。但这种方式会使患者出血量增多、疼痛感加强，并且增加护士的工作量。国内外的指南包括《中国血糖监测临床应用指南》《中国糖尿病护理及教育指南》《中国2型糖尿病管理指南》《国际糖尿病联盟的2型糖尿病指南》《美国糖尿病学会糖尿病治疗指南》中都未明确建议使用哪一滴指尖血进行血糖监测，专家也尚未就此达成一致意见[12]。

本研究结果显示，重症患者第一滴和第二滴指尖血血糖值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与安凌王[12]、徐玲丽等[13]的报道一致。苏小游等[11]的研究显示，第一滴和第二滴末梢血血糖值与静脉血糖值的差值范围均在20%以内，符合《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范》要求，且本研究发现，第一滴与第二滴指尖血血糖值呈显著正相关 （r＞0.8）。因此，第一滴和第二滴指尖血的测量结果都可以被认为是可靠的。影响血糖监测结果的原因有很多，如消毒剂的种类、采血部位、采血方法、采血量、试纸的保存情况等，均可导致测定值与静脉血糖值出现偏差，其中采血时手指反复挤压和消毒剂残留是最主要的影响因素[14-15]。用力挤压指尖可使组织液渗出而将血液稀释，消毒液未待干也会造成需要检验的成分浓度降低，从而影响血糖值的准确性。有研究报道[16-17]，在手指污染及接触了含糖物质的情况下，使用第二滴指尖血进行监测结果更为准确；而在皮肤清洁或消毒待干后，监测第一滴血糖值更为方便快捷，且结果准确。重症患者因机体处于应激状态，使用胰岛素及肠外营养支持等治疗方式，监测血糖的次数频繁，可达12～24次/d。护士在获取第二滴血时可能造成患者疼痛感加强、增加感染机率、医源性污染等情况。因此，在血糖监测时应做到：①对护士进行血糖监测资格培训；②选择清洁、皮肤完整的部位进行测量；③使用75%酒精消毒并充分待干手指；④进行穿刺后取自然流出的血液，避免过度挤压指尖。

综上所述，结合本研究结果及既往研究资料，在规范操作的前提下，建议可直接对重症患者使用第一滴指尖血进行血糖监测，其测量结果准确，与第二滴指尖血糖值无差异，同时有利于简化血糖监测流程、缩短护理操作时间、减少医源性污染、节约医疗耗材、减轻患者的疼痛，值得在临床上推广应用。

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Analysis of the difference between the first and second drop blood in blood glucose of critically ill patients

CHENG Lin-zhiDING Li-na WU Xiao-ying▲
Department of Infection Control,Yongchuan Hospital Affiliated With Chongqing Medical University,Chongqing 402160,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the difference between using the first and the second drop of blood in blood glucose monitoring of critically ill patients,and to provide clinical practice for information.MethodsThe 30 patients who were admitted to ICU in yongchuan hospital affiliated with chongqing medical university from September to November 2016 were selected randomly as subjects.Patients′middle or ring fingers were sterilized with 75%alcohol after their ipsilateral arms were hang for a moment,and tested for the blood glucose values through the first and second drop of blood.A total of 52 valid data sets were collected.The data of the two groups of patients with the first and second drop of blood were compared and statistically analyzed.ResultsThere was no significant difference in the blood glucose values between the first and the second drop of blood among critically ill patients (P＞0.05).ConclusionIn the precondition of normative operation,using the first drop of blood to monitor blood glucose is as accurate as using the second drop of blood,so it is recommended to use the first drop of blood.And it can simplify the blood sugar monitoring process,shorten care operation time,reduce iatrogenic pollution,save medical consumables and reduce patients′pain,so it is worth of promoting the application in clinic.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（b）-0043-03

（收稿日期：2017-08-15 本文编辑：孟庆卿）