钟树妹 张四青

江西省赣州市人民医院内分泌科，江西赣州 341000

[摘要]目的比较二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的2型糖尿病（T2DM）患者加药联合阿格列汀或格列美脲的临床疗效。方法选择2014年3月～2016年3月在我院内分泌科治疗二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的T2DM患者60例，随机分为A、B组两组，每组30例。A组患者给予二甲双胍联合阿格列汀，B组患者给予二甲双胍联合格列美脲治疗，比较观察24周后患者体重指数（BMI）、胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、低血糖及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）的变化情况。结果治疗24周后，两组患者的FBG、2 h PG、HbA1c较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的HOMA-IR较治疗前也显著下降，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者的TC、TG、LDL-C及BMI较治疗前显著下降（P＜0.05），HDL-C 显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而 B 组患者治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组无低血糖发生，B组低血糖发生2例。结论对二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的T2DM患者加药联合阿格列汀与格列美脲治疗均能显著改善患者的血糖、体重及胰岛素抵抗，可以根据患者的病情而采用不同的治疗方案。

2型糖尿病（T2DM）一经诊断，在予以生活方式 干预，二甲双胍有效降低肝糖输出、改善胰岛素抵抗及效益比被首选为一线治疗药物而被广泛应用，但随着病程的延长，会呈现单药无法有效控制患者血糖，各指南及专家推荐加药联合[1]。磺脲类药物促进胰岛素分泌，与双胍联合作用机制互补而被应用于临床。第三代磺脲类药物-格列美脲联合二甲双胍治疗二甲双胍单药血糖控制不佳的T2DM患者的疗效得到证实[2]。研究报道二甲双胍联合二肽基肽酶4（Dpp-4）抑制剂的疗效与二甲双胍联合磺脲类药物的疗效相当，但体重增加和低血糖发生风险优于对方[3-6]。阿格列汀为最新的Dpp-4抑制剂，其单药与其他口服降糖药的对比研究已有报道[7]，但关于其联合用药与磺脲类药物对比疗效的研究国内尚未见报道。本研究以二甲双胍血糖控制不佳的T2DM患者为研究对象，比较加药联合阿格列汀与格列美脲的临床疗效及安全性，现报道如下。

选取 2014年 3月～2016年 3月我院收治的T2DM患者，使用二甲双胍片最大剂量（2 g/d）治疗且3 个月以上血糖未达标（HbA1c＞7%，HbA1c＞7%）的患者60例，随机分为阿格列汀组（A组，30例），男16例，女 14 例；年龄 40～70 岁，平均（52.16±3.81）岁；列美脲组（B 组，30例），男 12例，女 18例；年龄42～71岁，平均（54.23±4.08）岁。 入组患者均符合 1999年WHO糖尿病诊断标准[8]。排除妊娠或哺乳期妇女，患有严重的心、肝、肾等重要脏器疾病、精神病患者，对阿格列汀及磺脲类药物过敏患者。两组患者的性别、年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

两组患者在治疗前均接受糖尿病知识教育，并对其进行生活方式干预，所有患者在继续给予二甲双胍2 g/d（格华止，百时美施贵宝公司，500 mg/片）治疗的基础上，A组患者于早餐前半小时口服阿格列汀25 mg/d（尼欣那，日本武田药品工业株式会，25 mg/片）。B组患者早餐前半小时口服格列美脲[亚莫利，赛诺菲（北京）制药有限公司：2 mg/片]，治疗剂量2～4 mg，总剂量不超过6 mg/d，根据患者血糖调节服用剂量）。两组均治疗24周。

两组患者治疗前后身高、体重，胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、餐后 2 h血糖（2 h PG）、HbA1c，计算体重指数（BMI）和胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。 分别于第 2、4、8、12、18、24 周复诊并询问记录用药期间低血糖的发生情况。每日血糖水平监测采用美国强生血糖仪测定，第0周和第24周抽血检测，HbA1c及生化指标均为内分泌检验室测定，其中HbA1c采用HPLC法。治疗中出现饥饿感、心慌、乏力、出汗、手抖等症状，将指尖末梢血糖＜3.9 mmol/L，无论有无症状，均定义为低血糖事件。

应用SPSS 17.0统计软件经行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

经24周治疗，两组患者的FBG、2 h PG、HbA1c较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的HOMAIR较治疗前也显著下降差异有统计学意义（P＜0.05），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

经24周治疗后，A组患者BMI较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而B组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。A组无低血糖发生，B组低血糖发生2例，发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。A组患者的TC、TG、LDL-C较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），HDL-C显著升高，而 B组患者治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），且两组差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者治疗前后相关指标的比较（±s）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05，与 A 组同期比较，▼P＜0.05

近年来，随着对T2DM发病机制的深入研究，针对不同的致病环节，新的治疗T2DM的药物不断涌现并逐渐应用于临床，其疗效得到了证实。虽然新药的层出不穷，但T2DM一旦确诊，各个国际及国内指南治疗路径依然均推荐在生活方式干预的情况下，二甲双胍依然是一线的治疗药物及全程用药[9]，其依赖于二甲双胍通过降低肝糖原生成来控制血糖，低血糖发生率低、有效改善患者的胰岛素抵抗、更好地控制体重及成本－效益比更佳等优势[10]。但二甲双胍单药应用无法控制患者的血糖时需选择联合用药[11]，作为治疗糖尿病的二线治疗药物，最新2017年ADA糖尿病医学诊疗标准指南[12]指出磺脲类药物及DPP-4抑制剂均可以使用。格列美脲（亚莫利）[13]作为第三代磺脲类药物长效口服降糖药，其生理性-血糖依赖性促胰岛素分泌，低血糖发生率低。确切的胰外增敏作用，有效改善胰岛素抵抗，节约内源性胰岛素分泌，对患者体重影响趋中，与二甲双胍优势互补，可以提高对T2DM患者的疗效。阿格列汀作为的DPP-4抑制剂家族中的新秀，通过抑制DPP-4作用减少胰岛血糖素样肽-1（GLP-1）失活，而GLP-1能够通过与胰岛β细胞膜上受体作用，促进分泌胰岛素，抑制胰高血糖素分泌，减少胰岛β细胞凋亡，从而达到控制血糖目的[14]，阿格列汀除有降糖作用外，还有一定的调节血脂与抗氧化作用[15]。

本研究对二甲双胍单药治疗血糖控制不佳，观察加药联合阿格列汀或格列美脲的疗效。研究结果提示，阿格列汀与格列美脲均能显著改善患者的血糖、胰岛素抵抗，格列美脲组患者在血糖控制获益更为显著，而阿格列汀在对患者体重影响及脂代谢疗效显著，可以根据患者的病情差异而采用不同的治疗方案。

[1]张璐，郭艺芳.2017年美国糖尿病学会糖尿病诊疗标准介绍[J].中华高血压杂志，2017，25（2）：130-131.

[2]Shimpil RD，Patill PH，Kuchake VG，et al.Comparison of effect of metformin in comb-ination with glimepiride and glibenclamide onglycaemic control in patient with type 2 diabetes mellitus[J].Int J Pharm Tech Res，2009，1（1）：50-61.

[3]张玉省，黄丽琴，王芳，等.口服二甲双胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合沙格列汀治疗的效果与安全性研究[J].河北医科大学学报，2017，38（4）：458-461.

[4]李文华，林梅，张晓洁.二甲双胍控制不佳的超重2型糖尿病患者加用西格列汀或格列美脲的疗效[J].中国医院药学杂志，2012，32（10）：792-794.

[5]刘福平，张星光，陈彬.二甲双胍联合西格列汀或格列美脲对2型糖尿病血糖波动和氧化应激的影响[J].中国现代医学杂志，2015，25（33）：71-75.

[6]叶丽萍.比较沙格列汀与格列美脲对使用二甲双胍继发失效的2型糖尿病的临床疗效[J].中华全科医学，2015，13（8）：1280-1282.

[7]段小云，冯碧敏，张成斌，等.阿格列汀与其他口服降糖药比较治疗2型糖尿病的系统评价[J].中国新药与临床杂志，2017，36（4）：226-233.

[8]Alberti KG，Zmmet PZ.Definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications：report of a WHO Consultation.Part 1.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabet Med，1998，15（7）：539-553.

[9]张蕾，柯瑞琼，欧阳灿晖，等，二甲双胍联合格列美脲治疗非酒精性脂肪肝合并2型糖尿病肥胖患者的效果观察[J].中国当代医药，2016，23（20）：132-134.

[10]母义明，纪立农，宁光，等.二甲双胍临床应用专家共识（2016 年版）[J].中国糖尿病杂志，2016，24（10）：871-884.

[11]梁菁菁，邹大进.二甲双胍控制不佳的2型糖尿病患者联合应用磷酸西格列汀的成本－效果分析[J].上海医学，2013，36（5）：414-417.

[12]田勍，洪天配.美国糖尿病学会2017年版糖尿病医学诊疗标准的解读[J].中国糖尿病杂志，2017，25（7）：577-581.

[13]柯瑞琼，秦永章，肖丽霞，等.加用格列美脲治疗单用预混胰岛素治疗血糖控制不佳肥胖2型糖尿病患者的临床观察[J].中国当代医药，2015，22（27）：91-93

[14]马文婷.阿格列汀联合二甲双胍对2型糖尿病患者血糖控制及氧化应激指标的影响[J].中国处方药，2017，15（4）：88-89.

[15]周岩，姬秋和．阿格列汀在2型糖尿病治疗中的研究进展[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（10）： 868-871.

Comparison on Addingalogliptin or Glimepiride in poorly controlled in patients with type 2 diabetes with oral Metformin

ZHONG Shu-meiZHANG Si-qing
Department of Endocrinology,the People′s Hospital of Ganzhou City,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo compare the efficacy between Alogliptin and Glimepiride in poorly controlledin patients with type 2 diabetes(T2DM)with oral Metformin.Methods60 in poorly controlled in patients with T2DM with oral Metformin in our hospital from March 2014 to March 2016 were randomized into two groups of receiving Alogliptin with Metformin(A group,30 cases)and Glimepiride with Metformin(B group,30cases)for 24 weeks.The changes of BMI,TC,G,HDL-C,LDL-C,FBG,HOMA-IR and Hypoglycemic were observed.ResultsAfter 24 weeks treatment,the FBG,2 h PG and HbA1c were significantly reduced compared with their pre-treatment(P＜0.05)in two groups,and there was significant difference between the two groups(P＜0.05).The HOMA-IR of the two groups were decreased significantly before treatment,but there was no significant difference between the groups(P＞0.05).The TC,TG,LDL-C and BMI of A group as bviously decreased and HDL-C was significantly increased than before treatment(P＜0.05),there was no significant difference in B group.There was no hypoglycemia occurs in A group,but two case was happened in B group.ConclusionCombined with Alogliptinor Glimepiridein poorly controlledin patients with T2DM with oral Metformin can significantly improve the patient′s blood glucose,body weight and insulin resistance.Different treatment options can be used depending on the patient′s differences.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（b）-0121-03

（收稿日期：2017-08-28 本文编辑：崔建中）