刘佩珍

广州市妇女儿童医疗中心手术室，广东广州 510623

[摘要]目的探讨纳布啡在小儿日间手术疼痛护理中的作用。方法选择2016年3～12月在广州市妇女儿童医疗中心日间手术室全身麻醉下行单侧疝囊高位结扎手术的136例患儿作为研究对象，随机分为舒芬太尼组（69例）和纳布啡组（67例）。舒芬太尼组给予舒芬太尼3 ug/kg，纳布啡组给予纳布啡0.3 mg/kg，进行全身麻醉诱导并置入喉罩，手术结束后带喉罩转运至PACU，待患儿拔除喉罩在患儿家长陪同下进行3 h的术后观察。采用FLACC小儿疼痛评分法和Ramsay镇静评分法，分别于拔除喉罩即刻（T0）、拔除喉罩后1 h（T1）、拔除喉罩后2 h（T2）及拔除喉罩后3 h（T3）4个时间点对两组患儿的镇痛及镇静情况进行记录，同时记录苏醒期内不良反应的发生情况。结果纳布啡组患儿T0时的疼痛评分高于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05）。纳布啡组患儿T0、T1和T2时点的镇静评分低于于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与舒芬太尼组相比，纳布啡组患儿苏醒期的低氧血症及恶心呕吐发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），其他不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论纳布啡可产生较舒芬太尼更长的镇痛时程，同时亦可有效减少患儿苏醒期躁动及术后不良反应的发生，适用于小儿日间手术术后的疼痛护理。

日间手术是指需要住院手术的患者于当日来院实施手术后，经短暂观察恢复后出院而无需过夜[1]，小儿日间手术室不仅降低医疗费用，还缩短患儿住院等待时间。但由于小儿患儿生理上的特殊性，术后行之有效的疼痛护理成为小儿日间手术后安全管理的关键问题。传统阿片镇痛药的呼吸抑制、呕吐等副作用[2]将大大限制其在小儿日间手术疼痛护理中的应用。疼痛护理是针对年龄小不能合作无法明确表达疼痛的患儿所采取的护士评估控制镇痛的方法并配合严密监护，从而可达到良好的镇痛效果并防治过度镇静和呼吸抑制的发生[3]。纳布啡的有效性和安全性以及其独特的药理学作用，使其成为多模式疼痛管理背景下较理想的用于儿科围术期的阿片类药物[4]。然而，纳布啡能否适用于小儿日间手术术后镇痛鲜有研究。本研究旨在探讨纳布啡在小儿日间手术疼痛护理中的作用，现报道如下。

选择2016年3～12月在广州市妇女儿童医疗中心日间手术室全身麻醉下行单侧疝囊高位结扎手术的136例患儿作为研究对象，随机分为舒芬太尼组（69例）和纳布啡组（67例）。舒芬太尼组中，男61例，女 8 例；年龄为（23.7±5.9）个月；体重为（12.3±1.9）kg；手术时间为（15.6±4.9）min；失血量为（1.5±0.4）ml；补液量为（25.7±7.4）ml。 纳布啡组中，男 60例，女 7例；年龄为（24.1±6.0）月；体重为（13.8±1.8）kg；手术时间为（16.9±3.7）min；失血量为（1.4±0.4）ml；补液量为（26.2±5.6）ml。患儿常规术前检查符合日间手术要求，排除困难气道、心肺功能异常等重要器官功能障碍患儿。本研究已经本院医学伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

两组患儿均在术前常规静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液 （成都力思特制药股份有限公司，批号：161205，规格：1 ml∶1 mg）0.01 mg/kg，进入手术室后常规监测体温、BP、HR、ECG及SpO2，并滴注醋酸钠林格注射液，然后静脉注射丙泊酚（四川国瑞药业有限公司，批号：1705162，规格：20 ml∶0.2 g）3 mg/kg。 舒芬太尼组给予舒芬太尼3 ug/kg（宜昌人福药业有限公司，批号：1317145，规格：1 ml∶0.05 mg），纳布啡组给予盐酸纳布啡注射液0.3 mg/kg（宜昌人福药业有限公司，批号：1170101，规格：2 ml∶20 mg），进行全身麻醉诱导并置入喉罩，插入喉罩后予监测呼气末二氧化碳分压，采用6%～10%地氟醚（Baxter股份有限公司，批号：HO94F622，规格：240 ml）麻醉维持，根据血流动力学变化调整吸入麻醉药的浓度。手术结束后停止吸入地氟醚，带喉罩转运至PACU继续生命体征监护及呼吸机支持治疗，待患儿满足拔除喉罩指症后拔除喉罩继续监护30 min，随后麻醉医生评估通过后于日间普通恢复单元在患儿家长陪同下进行3 h的术后观察，由麻醉医生评估通过后离院。

由1名对分组情况不知情的麻醉医生对患儿进行随访，采用FLACC小儿疼痛评分法（从表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性等5个方面，按0～2分进行疼痛评分）和Ramsay镇静评分法（1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡但能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒）[5]，分别于拔除喉罩即刻（T0）、拔除喉罩后 1 h（T1）、拔除喉罩后 2 h（T2）及拔除喉罩后3 h（T3）4个时点对两组患儿的镇痛及镇静情况进行记录，同时记录苏醒期内不良反应的发生情况，其中包括低氧血症（SpO2＜90%）、通气异常（呼吸频率＜10次/min或＞30次/min）、高血压（血压高于术前基础血压25%）、低血压（血压低于术前基础血压的25%）、心率异常（心率≥140次/min或≤50次/min）、寒战及恶心呕吐。

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

纳布啡组患儿T0时的疼痛评分高于舒芬太尼组（P＜0.05），两组患儿其余3个时点的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 纳布啡组患儿 T0、T1和T2时点的镇静评分低于于舒芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿T3时点的镇静评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患儿术后镇痛和镇静情况的比较（分，±s）

 

与舒芬太尼组同期比较，*P＜0.05

与舒芬太尼组相比，纳布啡组患儿苏醒期的低氧血症及恶心呕吐发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），其他不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组患儿术后不良反应发生情况的比较[n（%）]

 

与舒芬太尼组比较，*P＜0.05

日间手术是指选择一定适应证的患者，在1个工作日内安排患者的住院、手术、术后短暂观察，恢复数小时后办理出院，患者不在医院过夜[4]。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者的等候时间[6]，因此，保证日间手术患儿围术期的绝对安全是日间手术室医护人员的首要职责。术后疼痛始终是影响患者术后康复的关键问题[7]，日间手术是就医流程的简化，绝非医疗质量的简化，因此确保患者安全的同时需要最大限度地提供舒适医疗和镇痛。纳布啡作为κ受体完全激动剂，具有镇痛效果强、镇痛起效快及镇痛时间久的特点[8]，同时其对μ受体具有部分拮抗作用，可有效降低呼吸抑制和成瘾发生率，由于对δ阿片受体活性极弱，因此不产生烦躁焦虑感[9]。本研究结果显示，尽管纳布啡的镇痛效能略弱于舒芬太尼，但其不良反应的发生率远远低于舒芬太尼，因此适用于当天离院脱离术后护理和监测的日间手术患者。

术后疼痛护理管理时药物的选择始终是决定小儿手术后快速康复的关键问题[10]。与成人不同，神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感，且血-脑脊液屏障发育不成熟，对阿片药物呼吸抑制敏感[11]，另外小儿呼吸功能储备差易发生低氧血症[12]。上述生理的特殊性决定了小儿术后疼痛管理用药需格外谨慎，有研究显示，纳布啡在小于12岁儿童的血浆清除率随着年龄增长而降低[13]；另外有研究显示，纳布啡分布容积与年龄无关，清除半衰期与年龄成正相关，血浆清除率与年龄成负相关[14]。本研究结果亦提示，尽管纳布啡的镇痛效能略弱于舒芬太尼，但其有效镇痛时间长于舒芬太尼。值得注意的是，κ受体激动剂是对内脏痛特别有效的镇痛剂[13-15]，纳布啡的临床应用优势还在于激动κ受体，对内脏痛更有效。这些结果均提示与传统阿片药物相比，纳布啡更适用于小儿术后疼痛护理。

综上所述，纳布啡可产生较舒芬太尼更长的镇痛时程，同时亦可有效减少患儿苏醒期躁动及术后不良反应的发生，适用于小儿日间手术术后的疼痛护理。

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Effect of Nalbuphine in pediatric daytime operation pain in nursing

LIU Pei-zhen
Department of Operating Room,Women and Children′s Medical Center of Guangzhou City,Guangdong Province,Guangzhou 510623,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of Nalbuphine in pediatric daytime operation pain in nursing.Methods136 cases of the children with unilateral hernia sac high ligation under general anesthesia in daytime operating room of Guangzhou Women and Children′s Medical Center from March to December in 2016 were selected and randomly divided into the Sufentanil group(69 cases)and the Nalbuphine group(67 cases).Patients of the Sufentanil group were given 3 ug/kg of Sufentanil,while patients of the Nalbuphine group were given 0.3 mg/kg of Nalbuphine for the induction of general anesthesia,and the patients were given placement of laryngeal mask.After operation,patients were transported to the PACU with laryngeal mask.After removal of laryngeal mask,the patients were observed for 3 h accompanied by parents.FLACC pediatric pain scale and Ramsay sedation scale were adopted to record the children′s sedation and analgesia conditions immediately after the removal of laryngeal mask(T0),1 h after removal of laryngeal mask(T1),2 h after removal of laryngeal mask (T2)and 3 h after removal of laryngeal mask (T3).The occurrence of adverse reactions during the recovery period was recorded.ResultsThe children pain scores of the Nalbuphine group at T0were higher than that of the Sufentanil group,with significant difference (P＜0.05).While the sedation scores of the Nalbuphine group at T0,T1and T2were lower than that of the Sufentanil group,with significant difference (P＜0.05).Compared with the Sufentanil group,the incidence of hypoxemia,nausea and vomiting during the recovery period was obviously decreased in the Nalbuphine group,with significant difference(P＜0.05),while there was no statistically significant difference in the incidence of other adverse effects(P＞0.05).ConclusionNalbuphine can produce longer analgesic duration than Sufentanil,and can effectively reduce the incidence of agitation and postoperative adverse reaction during the recovery period,which is appropriate for postoperative pain management of children daytime operation.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（b）-0112-03

（收稿日期：2017-07-28 本文编辑：祁海文）