彭 娟 周 艳 王宁平

南昌市第三医院麻醉科，江西南昌 330009

[摘要]目的观察分析持续输注艾司洛尔对腹腔镜胆囊切除术雷米芬太尼麻醉诱导后患者痛觉过敏的影响。方法选取2015年2月～2016年4月于本院择期行腹腔镜胆囊切除术的88例患者，根据入院时间顺序分为研究组与对照组，每组44例。对照组患者于麻醉诱导前静脉注射生理盐水，持续输注至拔除气管导管即刻，研究组患者给予等量艾司洛尔持续输注。记录比较两组患者的体征变化、雷米芬太尼的用量和气管拔管时间及术后不良反应情况。结果对照组气管插管时（T1）、拔除气管导管时（T3）的平均动脉压与心率均明显高于麻醉诱导前（T0），差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组在T1、T3时的平均动脉压与心率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组在术后2、6、12、24 h各个时间点的VSA评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的术中气管拔管时间和雷米芬太尼的用量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组的术后恶心呕吐发生率（4.55%）明显低于对照组（25.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜胆囊切除术患者围术期给予艾司洛尔可安全有效地减轻雷米芬太尼麻醉后诱发的痛觉过敏，减少术中雷米芬太尼的用量，维持患者血流动力学稳定，降低恶心呕吐发生率。

有大量研究显示，阿片类药物在产生镇痛作用的同时，还可以诱发机体产生痛觉过敏和耐受[1-3]。雷米芬太尼是一种新型超短效的阿片类药物，由于其半衰期较短，可更快、更易地诱发痛觉过敏[4]。艾司洛尔是一种新型的β肾上腺受体阻滞剂，起效快，半衰期短，临床常用于控制围术期心血管应激反应[5]。目前有研究显示，艾司洛尔可以与多种镇静和镇痛药物发挥协同作用，减少术中麻醉药物的需求，降低术后疼痛程度和恶心呕吐等不良反应发生率[6]。鉴于艾司洛尔对雷米芬太尼诱发的术后痛觉过敏的关键作用，本研究拟对此进行探究，现报道如下。

选取2015年2月～2016年4月于本院择期行腹腔镜胆囊切除术的88例患者作为研究对象，根据入院时间顺序分为研究组与对照组，每组44例。研究组中，男 25 例，女 19 例；年龄 24～64 岁，平均（37.28±4.82）岁。对照组中，男24例，女20例；年龄23～66岁，平均（36.82±5.16）岁。纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；②患者家属均了解研究内容和目的，明确治疗风险，愿意签署知情同意书，并经我院医学伦理委员会审核通过。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②合并心脑血管、肝肾肺及造血系统等原发疾病、原发免疫缺陷疾病；③临床资料不完整；④合并精神、神经疾病；⑤不能配合本次研究完成评估结果者；⑥术前服用过血管活性药物或α、β受体阻滞剂及钙通道阻断剂；⑦对本次研究药物存在药物禁忌证或变态反应。两组患儿的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

所选患者均给予术前用药，入手术室后，开放静脉通路，局部麻醉下左桡动脉穿刺置管以备采集动脉血样，监测有创动脉压、脉搏、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉诱导前研究组给予艾司洛尔[齐鲁制药（海南）有限公司，国药准字 H20066757]0.5 mg/kg静脉注射，对照组给予生理盐水10 ml静脉注射。两组患者麻醉诱导均给予静脉注射依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H32022379）0.2 mg/kg、靶控输注舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054172）4 μg/kg、靶控输注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，国药准字 J20080023）1.5 mg/kg、静脉注射阿曲库铵 （上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）0.5 mg/kg，继以雷米芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H42022076）0.05～2.00 μg/（kg·min）静脉泵注。麻醉诱导后，行气管插管，接麻醉机行机控通气，维持呼吸末二氧化碳分压（PaCO2）35～45 mmHg。麻醉维持均吸入体积比 1.5%的七氟醚（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681），根据脑状态指数（CSI）、收缩压（SBP）及心率（HR）变化调整雷米芬太尼的泵注速度，维持CSI在40～60，心率在55～90次/min，SBP在90～150mmHg，每间隔 40min，静脉注射阿曲库铵 5 μg/（kg·min）维持肌肉松弛。 腹腔冲洗时不再追加阿曲库铵，缝皮时停用所有麻醉药物和艾司洛尔。研究组在麻醉诱导时静脉注射艾司洛尔 0.3 mg/kg，以 30 μg/（kg·min）持续输注至拔除气管导管即刻，对照组给予等量生理盐水持续输注作为空白对照。

①术中连续监测患者心电图、有创动脉血压、脉搏、SpO2、PaCO2及BIS值，记录两组患者麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、气管插管 10 min 后（T2）、拔除气管导管时（T3）、气管导管拔除 10 min 后（T4）各时间点的平均动脉压（MAP）和HR，计算术中雷米芬太尼的用量和气管拔管时间，同时记录术后恶心、呕吐的发生情况。②疼痛视觉模拟（VAS）[7]评分：管床医师在纸上面划一条10 cm长的横线，横线的一端用0作标记，表示无痛；另一端为用10作标记，表示剧痛；两者之间部分用1～9作标记，分别表示不同程度的疼痛。然后让患者根据自我疼痛感觉在横线上作1个记号，表示疼痛的程度，分别于术后2、6、12、24 h进行VAS评分的评估。

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者 T2、T4时的 MAP、HR 与 T0时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 研究组 T1、T3时的 MAP、HR与T0时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组T1、T3时的MAP与HR均明显高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。 研究组 T1、T3时的 MAP 与 HR 均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者不同时间点MAP和HR的比较（±s）

 

与对照组同期比较，*P＜0.05；与同组 T0比较，#P＜0.05

研究组术后 2、6、12、24 h时间点的 VSA评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者术后不同时间点VSA评分的比较（分，±s）

研究组的术中气管拔管时间短于对照组，雷米芬太尼用量少于对照组，术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者术中相关指标及不良反应发生情况的比较（±s）

在围术期，手术创伤、术中出血、术后疼痛等都会引起强烈的应激反应，强度大且持续时间长的应激反应会对机体造成严重的病理损伤，影响手术治疗效果[8]。目前临床除了椎管内麻醉和局部神经阻滞两种麻醉方式可以完全阻断伤害性刺激的传导通路，降低应激反应以外，在全身麻醉药物中，阿片类药物是术中抗伤害性刺激和术后治疗疼痛最有效的药物。雷米芬太尼是一种新型超短效的阿片类药物，具有起效迅速、作用可控性好的特点，广泛应用于临床麻醉。但阿片类药物除了产生镇痛作用之外，还能够激活体内的促伤害机制，诱发痛觉过敏。有研究显示，阿片类药物痛觉过敏的发生与阿片类药物的作用时间、使用量及药物种类等有着密切关系[9]。雷米芬太尼诱发的痛觉过敏是中枢性敏感，表现为术后疼痛程度增加、术后首次需要镇痛药时间缩短和术后镇痛药物需求量增加[10]。

近年来，国内外对于雷米芬太尼引起痛觉过敏的机制研究不多，但已有研究大都认为N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）激活是引起中枢性敏感的关键环节[11-12]。有学者通过研究证实，β肾上腺受体阻滞剂有对抗中枢神经系统NMDA受体的作用，对使用阿片类药物后诱发的痛觉敏感有预防作用[13]。艾司洛尔是一种新型的β肾上腺受体阻滞剂，现已广泛应用于临床麻醉的围术期，是麻醉医师控制手术期应激反应、保护心血管系统较好的用药选择[14-15]。本次研究在固定七氟醚吸入浓度的基础上，根据术中出现的不同刺激强度调节雷米芬太尼泵注速度，维持麻醉效果，同时在麻醉诱导时静脉注射艾司洛尔持续输注至拔除气管导管即刻，结果显示，研究组各时间点的VAS评分均低于对照组，提示应用艾司洛尔可以减轻术后疼痛程度，有效抑制雷米芬太尼诱发的痛觉过敏。在气管插管时和气管拔管时，研究组的MAP和HR明显低于对照组，提示应用艾司洛尔可以有效地保持术后血流动力学稳定，减轻中枢肾上腺素能对伤害性刺激的反应。同时本研究还显示，研究组术中雷米芬太尼的用量明显低于对照组，且术后恶心呕吐的发生率明显小于对照组，提示使用艾司洛尔可以发挥与麻醉药物的协同作用，阻断海马β肾上腺素受体的活化在伤害性感受中的作用，明显减少术中雷米芬太尼的用量，降低术后恶心呕吐的发生率。

综上所述，围术期持续静脉输注β肾上腺受体阻滞剂艾司洛尔可以减轻术后疼痛程度，有效抑制雷米芬太尼诱发的痛觉过敏，同时可以减轻患者术中雷米芬太尼的使用剂量，维持术后血流动力学稳定，避免了发生恶心呕吐等不良反应的潜在风险，值得临床应用。

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Influence of continuous infusion of Esmolol on hyperalgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy after induction of anesthesia with Remifentanil

PENG Juan ZHOU Yan WANG Ning-ping
Department of Anesthesiology,the Third Hospital of Nanchang City in Jiangxi Province,Nanchang 330009,China

[Abstract]ObjectiveToobserveandanalyzetheeffectofcontinuousinfusionofEsmololonhyperalgesiainpatientsundergoing laparoscopic cholecystectomy after induction of anesthesia with Remifentanil.Methods88 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy in our hospital from February 2015 to April 2016 were selected.According to the admission order,the patients were divided into the study group and the control group,with 44 patients in each group.The patients in the control group were given intravenous injection of normal saline before induction of anesthesia and the infusion was continued until the immediate time point of removing the tracheal tube.Patients in the study group were given equal amounts of Esmolol for continuous infusion.The changes of signs,the dosage of Remifentanil,tracheal extubation time and postoperative adverse reactions were recorded and compared between the two groups.ResultsMAP and HR at the time of tracheal intubation (T1)and at the time of extubation (T3)were significantly higher than those before anesthesia induction(T0)in the control group,with significant difference(P＜0.05).The MAP and HR in the study group at T1and T3were significantly lower than those in the control group,with significant difference(P＜0.05).The VSA scores in the study group at 2,6,12,24 h after surgery were significantly lower than those in the control group,with significant difference (P＜0.05).The time of tracheal extubation and the dosage of Remifentanil in the study group were significantly lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of postoperative nausea and vomiting in the study group was (4.55%),which was significantly lower than that in the control group(25.00%),and the differences were significant (P＜0.05).ConclusionPerioperative administration of Esmolol in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can safely and effectively reduce the hyperalgesia induced by Remifentanil anesthesia induction.The dosage of Remifentanil is reduced intraoperatively,hemodynamic stability in patients is maintained,and the incidence rate of nausea and vomiting is lowered.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（b）-0108-04

（收稿日期：2017-08-21 本文编辑：祁海文）