杨文飞 彭永华 刘雪梅 刘家锋 彭韶平

赣南医学院第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科，江西赣州 341000

[摘要]目的探讨鼻咽喉水蛭寄生病的临床诊断、治疗特点，总结电子鼻咽喉镜下治疗鼻咽喉水蛭寄生病的临床经验及方法。方法回顾性分析2007年1～5月在我院诊治的11例鼻咽喉水蛭寄生患者的临床症状、体征及治疗资料。结果鼻咽喉水蛭寄生病好发于有野外饮用生水、野外游泳的人群，我院诊治的11例鼻咽喉水蛭寄生患者均经门诊电子鼻咽喉镜直视下一次性完整取出。结论鼻咽喉水蛭寄生病好发于鼻腔，电子鼻咽喉镜下直视治疗鼻咽喉水蛭病效果确切、安全，是一种值得临床推广的治疗手段。

水蛭常见于我国西南、华南地区的水田、水沟、池塘、水库、江河等淡水区，水蛭寄生病亦好发于这些淡水资源丰富地区[1-2]。水蛭可寄生在人的鼻、咽喉、支气管、食道、泌尿道、生殖道等[3-5]，水蛭寄生可发生危及生命的并发症。Cagll等[6]报道并分析一位23岁的男性患者因鼻咽后壁水蛭寄生导致鼻出血和呼吸困难，Koraichi等[7]报道了一例3岁的女孩因鼻咽部水蛭寄生而导致严重贫血。关于水蛭寄生病的治疗，临床上依据其寄生的部位不同采取不同的方案，如寄生于气管内应在支气管镜下治疗，寄生于泌尿生殖道应在尿道镜下治疗，寄生于鼻腔应在鼻内镜下治疗[8-10]。鼻咽喉水蛭寄生为人体水蛭寄生的最常见部位，然而，临床上对于鼻咽喉水蛭寄生病却易漏诊、误诊，且传统治疗方法存在治疗效果不可靠、结果不确定的缺点。电子鼻咽喉镜下治疗水蛭寄生可克服传统治疗的缺点，在临床上治疗鼻咽喉水蛭寄生病有很大的优势。本文就我院耳鼻咽喉头颈外科诊治的鼻咽喉水蛭寄生患者的临床资料进行分析，现报道如下。

回顾性分析2007年1～5月在我院诊治的11例鼻咽喉水蛭寄生病患者，本研究经本单位医学伦理委员会同意开展。纳入标准：①2007年1～5月就诊于我院门诊的鼻咽喉水蛭寄生病患者；②前鼻镜检查发现可疑水蛭寄生者，就诊时有相关症状的患者；③同意接受电子鼻咽喉镜检查及治疗，并签署电子鼻咽喉镜检查及治疗知情同意书。排除标准：①因鼻咽喉解剖变异，不能完成电子鼻咽喉镜检查的患者；②因严重疾病存在电子鼻咽喉镜检查过程中症状加重的患者；③拒绝电子鼻咽喉镜检查及治疗的患者。11例患者中，男性 8例，女性 3例；年龄 16～65岁，平均（48.5±3.5）岁；均为江西省赣州市本地人。

纳入者采用电子鼻咽喉镜（设备为日本Olympus生产，型号：CV260）检查鼻咽喉各腔道，表面麻醉时患者取坐位，鼻咽喉表面喷入表面麻醉药1%丁卡因（北京市燕京药业有限公司，国药准字 H11020501）及黏膜收缩药呋麻滴鼻液（上海运佳黄浦制药有限公司，国药准字H31022695），鼻腔黏膜表面麻醉和收缩2次，咽部黏膜以1%丁卡因液喷雾2次。检查时患者取卧位，头略后仰，检查顺序依次为鼻前庭、鼻中隔前端、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、鼻中隔后端、嗅区、鼻咽部、对侧鼻腔结构及咽喉、声门下。内镜下发现水蛭后，用喉镜活检钳予钳出，取出后检查虫体的形态、完整性，并再次检查各鼻道及鼻甲、鼻中隔、对侧鼻腔、咽喉及声门下等部位。取下的寄生虫送病理科鉴定，同时根据具体症状适当给予口服抗变态反应药物、止血治疗。检查前未确诊者治疗结束后追问病史。

详细询问患者就诊症状、症状持续时间、既往史、服用药物情况、有无外院治疗经过、有无内镜检查禁忌证、有无野外接触水蛭孳生区水源（包括野外游泳史，洗漱、生饮水史），将患者诉及信息详细记录在案。电子鼻咽喉镜下观察水蛭寄生部位，寄生部位黏膜情况，腔道内有无分泌物、分泌物特点，有无出血、出血情况，水蛭条数、形态，取出水蛭后寄生部位有无活动性出血，水蛭形态，鼻咽喉其他部位有无残留水蛭，将观察到的信息详细记录在案。完整取出水蛭，无严重并发症出现认为治疗成功。

11例患者中，病史为4 d～3年，就诊时均未主动诉及接触水蛭孳生区水源（包括野外游泳史、饮生水史、生水洗脸史）；病史（含诊断后追问病史）中，6例诉及在当地小溪、河流、池塘游泳史，3例有生饮野外水史，2例有野外水源洗脸史；11例患者的症状中，8例有反复鼻出血症状，7例有鼻部虫爬感症状，6例有流清鼻涕症状，5例有打喷嚏症状，只有2例伴有流脓涕、头痛、全身乏力等其他症状；9例诉单侧有上述症状者之一，2例诉双侧有上述症状之一；6例曾被当地医生误诊为过敏性鼻炎，并按过敏性鼻炎治疗，1例喉水蛭寄生者主要症状为咽喉异物感，痰中带血。

11例患者中，6例完全依靠电子鼻咽喉镜下发现鼻咽喉水蛭寄生，5例前鼻镜发现水蛭。所有患者均在电子鼻咽喉镜下一次性完整取出。电子鼻咽喉镜下见水蛭寄生于下鼻道7例 （如图1-A），中鼻道3例（如图1-E），喉声门下1例。11例患者均为单条寄生，鼻腔水蛭寄生可见鼻腔有清亮分泌物 （图1-B、C），所有患者取出水蛭后可见水蛭吸附处有出血点（图1-C、G）。9例取出后吸附处出血自止，2例出血处经喷入2%呋嘛滴鼻液后未再有明显出血。所有取下标本经赣南医学院病理学教研室鉴定为水蛭（图1）。

水蛭属环节动物蛭纲类，俗名蚂蝗，多生活在淡水中，其生长温度与人体接近，主要以吸取动物血液或体液为生。水蛭寄生及吸附寄生宿体主要依靠其吸盘及分泌水蛭素来实现[11]。已有报道显示，水蛭可寄生于牛、羊、猪、狗等家畜及人的体内，鼻、咽喉、支气管、食道、泌尿道、生殖道等内是最常见的部位[12-13]。郑德福等[2]统计，鼻腔水蛭寄生占79.26%，阴道水蛭占12.46%，咽喉水蛭占2.89%，声门水蛭占1.89%。鼻腔黏膜因其血运丰富、湿润，利于水蛭寄生，是人体水蛭寄生的最常见寄生部位。仝向荣等[12]的研究显示，鼻蛭和普通吸血蛭类有较大差异。鼻蛭属无吻目，医蛭科，鼻蛭颚小，光滑并且缺少齿和乳突，颚退化，不能咬破宿主体表皮肤，而只能从宿主黏膜处吸血。鼻蛭幼体很小，在宿主体内每天吸血数次、量较少，分泌的水蛭素少，故症状不明显。鼻腔水蛭寄生病常有的症状为鼻部虫爬感、流清涕、打喷嚏、鼻出血等症状，咽喉水蛭寄生常见的症状是咽喉异物感，痰中带血。治疗鼻咽喉水蛭寄生临床方法众多，如有人报道用清水做响水引诱，有人报道用新鲜鸭血引诱，有人报道用吸引器吸出，有人报道用药物（麻醉药和苦味药）直接刺激或麻醉水蛭使其脱落，再擤鼻及咯痰动作排出水蛭，诱出水蛭后钳夹等治疗方法[14]，对于气管内的水蛭有人利用支气管镜下钳取治疗成功取出[15-16]，但上述方法均有缺陷，既不能明确有无完全取出，有无残留，每次检查只能检查1个部位，治疗效果不确切。电子鼻咽喉镜是近年来临床应用广泛的耳鼻咽喉检查设备，国内县级医院基本普及，技术十分成熟并且容易推广，应用电子鼻咽喉镜可很好地帮助鼻咽喉疾病的诊断及治疗[17]。本院采用电子鼻咽喉镜下诊断及治疗鼻咽喉水蛭寄生病11例，均一次取出，进一步提示此方法快速、可靠。水蛭吸力大，能够紧附宿主黏膜，加之鼻腔视野窄，操作空间狭小，肉眼迅速取出较困难，故在治疗上，笔者主张在内镜直视下取水蛭。电子鼻咽喉镜具备光照充分、像素高、可调整角度、可同时治疗的多种优势，应用于治疗水蛭寄生可直视下取水蛭，并具有准确、快速的优点，可避免水蛭回缩、爬入其他部位以及漏取的可能，可避免水蛭逃入鼻咽喉、鼻窦或气道深处。笔者认为在取水蛭操作前应做好充分的准备，有助于避免水蛭逃脱。具体的准备工作对不同患者应该有所区别，确诊者在内镜检查前先准备好钳夹，喷好表面麻醉药物（有利于减少水蛭的吸附力），内镜下看准水蛭，快速用钳子夹紧水蛭，然后轻柔地拉出。如水蛭吸附很紧，不可强行硬拉，以免拉断蛭体或损伤患者黏膜，宜将水蛭体拉长并稍待片刻，等其吸盘乏力松弛取出；对于未确诊者在检查当中发现水蛭寄生的患者，发现后应退出内镜，准备好活检钳后再次伸入发现部位并准确取出，检查过程中不应碰触水蛭、不宜光线长时间照射，以免水蛭惊动后逃脱。取出水蛭后应再次检查鼻咽喉各个部位，查看有无虫体残留，查看是否另有寄生水蛭，水蛭吸盘附着处有无活动性出血情况；对于渗血明显者用麻黄碱棉片收缩止血或者明胶海棉压迫止血。取出水蛭后常规给予口服抗变态反应药物治疗，帮助鼻腔炎症恢复，减轻症状。取出虫体送病检或者寄生虫实验室检查，并建议患者至少复查一次电子鼻咽喉镜。

鼻咽喉水蛭寄生病临床容易漏诊、误诊。笔者认为造成漏诊、误诊的原因主要有以下几点：①患者未意识到接触疫水与此病有相关性，而未提及接触疫水病史。在本院诊治的11例患者均未在就诊时主动提及有接触疫水的病史。②基层医院缺少耳鼻喉科医师，部分医师缺乏诊治鼻咽喉水蛭寄生的临床经验。鼻腔水蛭寄生病的症状与过敏性鼻炎症状极为相似，鼻腔水蛭寄生病常因水蛭分泌的水蛭体液致敏而合并有过敏症状在其中，服用抗过敏药后症状又可缓解，从而更容易使接诊医师漏诊、误诊。鼻腔水蛭寄生者常有中、下甲肿大以及鼻道有分泌物积聚影响视野，水蛭喜欢寄生在无光线的地方，简单的前鼻镜检查不易发现。本研究11例病例中，单从前鼻镜检查可发现的水蛭只有5例。③基层医院缺少耳鼻喉科检查设备，特别是基层卫生院，缺少电子鼻咽喉镜、鼻内窥镜等设备。本院诊治的11例鼻咽喉水蛭中就有6例系完全依靠电子鼻咽喉镜检查发现。

综上所述，临床工作中想要尽量避免误诊、漏诊鼻咽喉水蛭寄生病，可做好以下几点：①详细询问病史、仔细体格检查，对于患有相关可疑症状的患者，询问病史应包括有无饮用生水史、游泳史、家庭用水卫生情况；常规前鼻镜检查、间接鼻咽喉镜检查，对于一些发现可疑水蛭寄生病的、鼻咽喉出血患者应常规电子鼻咽喉镜检查。②加强对医务工作者的专业培训和对群众的健康宣教工作，让广大医务工作者认识到此病。医务工作者要做好宣教工作，教导群众不直接饮用山泉、水沟水，不去有蛭孳生区的水源洗脸、洗澡、游泳。

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Experiences in diagnosis and treatment of parasitic disease of naso-pharyngo-laryngea leeches under electron nosepharyngolarygnoscope

YANG Wen-feiPENG Yong-hua LIU Xue-meiLIU Jia-feng PENG Shao-ping
Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment characteristics of patients with naso-pharyngolaryngea leeches parasitic disease,to summarize the experience in treating naso-pharyngo-laryngea leeches under electronic nasopharyngolarygnoscope.MethodsThe clinical characteristics and treatment effect information of 11 cases of naso-pharyngo-laryngea leeches in our hospital from January to May in 2017 were retrospectively analyzed.ResultsNaso-pharyngo-laryngea leeches often occured in people who drank field unboiled water or had outdoor swimming.The leeches of 11 patients were all taken out under electron nasopharyngolarynoscope in a direct view.ConclusionThe naso-pharyngo-laryngea leeches tend to inhabit nasal cavity.It is effective and safe to take leeches out directly under the electron nosepharyngolarygnoscope.It is worthy of clinical promotion of the treatment.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（b）-0102-03

（收稿日期：2017-08-02 本文编辑：祁海文）