林 燕 吴坤生 邱永军▲祝敏芳 李 克

江西省上饶市人民医院药学部，江西上饶 334000

[摘要]目的探讨药学干预对肿瘤患者丙氨酰谷氨酰胺的使用效果。方法选取2016～2017年我院使用丙氨酰谷氨酰胺治疗的904例肿瘤患者作为研究对象，2016年的662例住院肿瘤患者作为干预前组，2017年的药学干预期间使用丙氨酰谷氨酰胺治疗的242例住院肿瘤患者作为干预后组。收集干预前后的病例资料，比较干预前后临床使用该药的合理性情况。结果干预后，丙氨酰谷氨酰胺应用于肿瘤患者肠外营养的平均使用疗程短于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）。干预后不合理用药率明显少于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）。干预后，超适应证用药、配制浓度过高、用药疗程过长的不合理率均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论对肿瘤患者丙氨酰谷氨酰胺的使用进行药学干预，使其临床用药规范合理，表明药学干预是可行有效的。

[关键词]药学干预；丙氨酰谷氨酰胺；肿瘤患者；合理使用；肠外营养

丙氨酰谷氨酰胺主要成份为N （2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺，在患者体内能够快速分解为丙氨酸和谷氨酰胺，谷氨酰胺作为一种人体的必需氨基酸，参与体内多种组织代谢，既可为氨基酸、蛋白质和核酸的合成提供氮源，又能氧化释放能量。其不仅具有改善氮平衡、促进蛋白合成、维持消化道功能等治疗作用，而且能调节细胞免疫功能、补充营养[1]。肿瘤患者大多存在营养不良，因肿瘤细胞进行性生长易降低机体的免疫功能，同时在治疗过程中由于手术、放化疗引起的创伤应激及术后胃肠道功能的恢复缓慢又加重了机体的营养不良，故丙氨酰谷氨酰胺广泛应用于肿瘤患者，成为肠外营养支持中的一类重要药物，但目前丙氨酰谷氨酰胺的应用标准国内尚未有明确的规定，特别是针对肿瘤患者缺乏具体的应用指南。而近年来国内各医院辅助药品不合理用药现象普遍，丙氨酰谷氨酰胺作为一种肠外营养药物、肿瘤患者辅助药品，同样存在不合理用药情况，并且其使用量始终在医疗机构肠外营养药物中位列前位[2]。不合理用药不仅增加了患者的经济负担，还会增加药物不良反应事件发生率。本研究旨在探讨药学干预在规范肿瘤患者丙氨酰谷氨酰胺肠外营养的作用效果及意义，以期达到促进合理用药的目的，现报道如下。

选取2016～2017年我院使用丙氨酰谷氨酰胺治疗的904例肿瘤患者作为研究对象，2016年在我院就诊的年龄18～65岁使用丙氨酰谷氨酰胺治疗的662例住院肿瘤患者作为干预前组，2017年的药学干预期间使用丙氨酰谷氨酰胺治疗的年龄18～65岁的242例住院肿瘤患者作为干预后组。干预前组患者男性 327 例，女性 335 例，平均年龄（53.16±8.65）岁。 干预后组患者男性122例，女性120例，平均年龄（54.25±8.16）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2.1 前期调查 从合理用药系统中调阅2016年所有住院肿瘤患者的归档病历，获取肿瘤患者基本情况，包括年龄、体重、相关诊断、肾功能、消化道功能等；记录丙氨酰谷氨酰胺应用情况，包括患者适应症、用药疗程、用法用量、配制浓度、溶媒使用、配伍情况等[3]，并对上述指标进行医嘱点评，了解不合理用药现状。

1.2.2 制定合理性评价标准 参考丙氨酰谷氨酰胺说明书、《肿瘤营养治疗通则》[4]、《肠外营养临床药学共识》[5]、《美国肠外肠内营养学会（ASPEN）危重患者营养治疗指南》[6]及相关文献[7-12]，制定针对肿瘤患者应用的丙氨酰谷氨酰胺注射液合理性评价标准，详见表1。

表1 丙氨酰谷氨酰胺注射液应用于肿瘤患者的合理性评价标准

1.2.3 干预措施 药学干预从2017年1月开始，根据“丙氨酰谷氨酰胺注射液应用于肿瘤患者的合理性评价标准”展开药学干预。主要干预措施有：①丙氨酰谷氨酰胺专项点评：每月根据合理性评价标准进行专项处方点评，并组织专家进行合理性评判，将结果上报医务科。根据专项处方点评结果，对不合理用药的病例进行反馈及宣教。②医嘱实时审核及沟通：药房药师在发药时对丙氨酰谷氨酰胺医嘱进行配伍等初步审核，同时临床药师参与医疗查房及科室会诊，对发现的不合理用药进行干预，如针对无适应证用药、用药疗程过长及溶媒选择不合理、用法用量不适宜及配伍禁忌等问题，主动与肿瘤科医生进行沟通，提出个体化营养治疗方案的优化建议。③建立静脉配置室：建设静脉配置室，引进审方系统，对丙氨酰谷氨酰胺的用法用量、溶媒、配制浓度及配伍等加强用药合理性的前置审核。④开展合理用药授课：开展多层次的合理用药授课，根据我院肿瘤科丙氨酰谷氨酰胺使用的现状，针对医生、护士、药师等各类人群，从药效学、药动学、药剂学、药理学的特点对丙氨酰谷氨酰胺的适应证、用药疗程、用法用量、配制浓度、溶媒、配伍情况等进行合理用药授课。⑤纳入辅助用药管理：借鉴抗菌药物应用分级管理规定，将丙氨酰谷氨酰胺列为辅助用药Ⅲ类级别，在信息系统设置医生处方权限，只有副主任以上职称医师才有权限使用。⑥联合干预：联合医务科采取行政干预，根据丙氨酰谷氨酰胺专项点评结果，对不合理用药医生进行教育、诫勉谈话、经济处罚等手段。药学干预后，通过查阅病历，获取与干预前相同的病历信息，作为干预后的数据。通过对比分析两组用药合理性等评价指标的变化情况，评价药学干预是否具有统计学意义。

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

干预前丙氨酰谷氨酰胺应用于肿瘤患者肠外营养的平均使用疗程为 （7.51±7.69）d， 药学干预后为（5.21±5.89）d，差异有统计学意义（P＝0.004）。

药学干预后，丙氨酰谷氨酰胺应用于肿瘤患者使用的不合理情况明显少于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 干预前后肿瘤科丙氨酰谷氨酰胺使用情况及不合理情况的比较[n（%）]

药学干预后，超适应证用药、配制浓度过高、用药疗程过长的不合理率均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3 干预前后丙氨酰谷氨酰胺不合理用药情况的比较

肿瘤患者营养支持方案应根据患者病情而定，对于恶性肿瘤非终末期患者（预计生存期＞3个月），因放化疗引起的严重粘膜炎、放射性肠炎以及术后由于胃肠道功能受损或肠内营养不耐受，导致5～10 d以上不能经口摄食或者不能经肠内营养达到营养需要量的，推荐给予丙氨酰谷氨酰胺等肠外营养治疗，当肿瘤患者的肠道功能一旦恢复时，应停用肠外营养，给予肠内营养或进食，肿瘤患者在术后早期应用肠内营养较肠外营养更能有效地促进肠功能恢复。对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有害[13]。对于恶性肿瘤终末期患者（非治愈性，预计生存期＜3个月），推荐少量食物及水来减少饥渴感，不建议使用丙氨酰谷氨酰胺等肠外营养。临床医生应严格把握用药适应证，以避免不良反应发生的风险。

3.2.1 配制合理浓度的重要性 患者使用丙氨酰谷氨酰胺注射液进行静脉点滴，偶有皮疹或静脉炎等现象，此现象发生可能与配制浓度过高有关[14]。根据丙氨酰谷氨酰胺说明书“1体积的本品应至少5体积的载体溶液混合，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%”，10 g的丙氨酰谷氨酰胺注射液为50 ml，按要求混合液应为300 ml，而我院所使用的250 ml氨基酸注射液为玻璃瓶，无法容纳300 ml的混合液，部分护士在配药时会将氨基酸注射液抽出一部分再进行混合，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大浓度极可能超过3.5%。通过对浓度的计算，混合液为286 ml时，本品浓度为3.49%＜3.5%，药师建议在配制10 g（50 ml）的丙氨酰谷氨酰胺时，为避免丙氨酰谷氨酰胺在混合液中浓度过高，所使用的混合液应≥286 ml或使用一次性精密双头输液器将丙氨酰谷氨酰与氨基酸注射液进行混合并静脉滴注。

3.2.2 溶媒配伍的稳定性 根据说明书“本品不可直接输注，应与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但临床常使用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液为丙氨酰谷氨酰胺注射液的配制溶媒，混合后外观性状并未发生变化。有研究显示[15-17]丙氨酰谷胺酰胺注射液与5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液配伍后检查性状、pH值、渗透压、丙氨酰谷氨酰胺标示含量、有关物质及5-羟甲基糠醛等指标在24 h内未见明显变化。通过对混合液的外观性状观察及相关文献资料显示丙氨酰谷氨酰胺与5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液在短时间内具有配伍稳定性。

3.2.3 溶媒配伍的营养价值 用药过程中不仅要考虑用药安全性，同时还需要注意营养补充是否达到预期的作用效果。谷氨酰胺在人体内可由谷氨酸、缬氨酸、异亮氨酸合成，在营养状态不佳、疾病等应激状态下，机体对谷氨酰胺的需求量增加，这个时候谷氨酰胺就变成了条件必需氨基酸。与其他所有氨基酸一样，谷氨酰胺体内可在相关脱氢酶或转氨酶的作用下转化成相应物质失去期望的营养价值，肿瘤患者大多处在高分解代谢状态，免疫功能也较为低下，对谷氨酰胺需求量增加，与其可配伍的氨基酸注射液混合使用可保护谷氨酰胺，减少其转化成其他氨基酸形式[18]，更好地利用谷氨酰胺作为免疫型氨基酸所发挥的疗效。丙氨酰谷氨酰胺注射液如与5%葡萄糖或0.9%氯化钠配伍，会造成所补充的谷氨酰胺有相当比例的非预期代谢而损失，且不能满足患者机体对其他氨基酸需求。所以建议丙氨酰谷氨酰胺溶媒应选择氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液配伍更为适宜。下一步将从营养支持优化方面，以丙氨酰谷氨酰胺配制溶媒的营养优化进行重点药学干预，使丙氨酰谷氨酰胺发挥其最大的作用效果。

综上所述，药学干预后，丙氨酰谷氨酰胺应用于肿瘤患者的不合理用药现象由34.29%降为19.42%，表明药学干预在医生用药过程中起到了积极的作用。对丙氨酰谷氨酰胺的适应证、用法用量、用药疗程、溶媒选择、配制浓度、配伍禁忌等方面进行药学干预，协助医生优化营养支持方案，促进合理用药，不仅让肿瘤患者得到最大的治疗效果，降低不良事件的发生，而且还能降低医疗费用，减轻患者经济负担。

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Analysis of effect of pharmaceutical intervention on the use of Alanyl-glutamine in patients with tumor

LIN Yan WU Kun-sheng QIU Yong-jun▲ ZHU Min-fang LI Ke
Department of Pharmacy,Shangrao People′s Hospital,Jiangxi Province,Shangrao 334000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of pharmaceutical intervention on the use of Alanyl-glutamine in patients with tumor.MethodsFrom 2016 to 2017,a total of 904 patients with tumor were treated with Alanyl-glutamine in our hospital were selected as the research objects.662 cases of hospitalized patients with tumor in 2016 were selected as before intervention group,242 patients with inpatient tumors treated with Alanyl-glutamine were treated as after intervention group in the course of the pharmaceutical intervention in 2017.The case data before and after the intervention were collected,and the rationality of the clinical use of Alanyl-glutamine before and after the intervention were compared.ResultsAfter intervention,the average treatment course of Alanyl-glutamine in patients with tumor was shorter than before intervention,and the difference was statistically significant(P＜0.01).After intervention,the rate of unreasonable drug use was significantly less than before intervention,and the difference was statistically significant(P＜0.01).After intervention,the unadjusted rate of medication beyond the indication,preparation of high-concentration medication and overlong course of medication treatment after the intervention were lower than before the intervention,and the differences were statistically significant(P＜0.01).ConclusionApplication of pharmaceutical intervention in the use of Alanyl-glutamine in patients with tumor makes the clinical medication standard and reasonable,indicating that pharmaceutical intervention is feasible and effective.

[Key words]Pharmaceutical intervention;Alanyl-glutamine;Tumor patients;Rational use;Parenteral nutrition

[基金项目]江西省上饶市社会发展领域第二批科技计划一般项目（20172CKJ11）

[作者简介]林燕（1981-），女，主管药师，主要从事医院药学工作

▲通讯作者：邱永军（1974-），男，副主任药师，主要从事医院药学工作

（收稿日期：2017-08-16 本文编辑：孟庆卿）