张敏秋 程 静▲

南昌大学第一附属医院血透室，江西南昌 330006

[摘要]目的探讨规律性微量泵入尿激酶溶栓治疗对维持性血液透析患者的效果。方法选取2015年12月～2017年3月在我院血液透析中心36例带绦纶套双腔导管且留置时间＞3个月的维持性血液透析患者，按照随机抽签法分为观察组（微量泵入尿激酶溶栓治疗）和对照组（定时保留式尿激酶溶栓法治疗），每组18例。观察组使用尿激酶125 000 U/次+NS100 ml微量泵入，每2周1次，持续滴注1 h。对照组使用125 000 U/次+NS12 ml分3次进行推注封管溶栓治疗，每2周1次，每次1 h，两组均治疗3个月。比较两组患者治疗前后血流量、静脉压及KT/V值变化情况；记录两组患者cuff管血栓形成、导管感染及导管功能不良等反应情况。结果治疗后，观察组静脉压（68.0±30.5）mmHg显著低于对照组（162.0±37.5）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组血流量、KT/V 显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组cuff管血栓形成、导管感染、导管抽吸不畅均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论规律性微量泵入尿激酶溶栓治疗，可有效地维持带cuff导管的功能，延长导管使用时间，提高透析效率，是一种安全有效的治疗手段。

[关键词]血液透析；顽固性高血压；可调钠曲线透析；低钙透析液

血液透析治疗是慢性肾衰竭患者主要的肾脏替代疗法之一，建立畅通且有效的血管通路是维持肾衰竭患者血液透析治疗效果的关键步骤，直接影响患者的生存质量和生存期[1]。虽然自体内瘘通路是慢性肾衰竭患者维持性血液透析的最佳选择通路，然而随着人口老龄化、糖尿病肾病、透析时间长等因素导致的自身血管条件差的患者数量在不断的增多。受到患者高龄、动脉硬化、血管病变、反复穿刺导致的静脉狭窄、患者自身血管问题等因素的影响，越来越多的患者不能行自体内瘘，或是多次内瘘栓塞无法再利用，极大地影响了患者血液透析的治疗效果，综合以上分析因素，长期留置的带绦纶套中心静脉导管（central venous catheters，TCC）已逐步成为上述患者的重要血管通路[2]。然而，中心静脉插管常见的并发症是导管的血栓形成，发生率高达25%[3]。为了避免导管长期使用产生纤维蛋白鞘或形成血栓，使导管血流不畅，更甚者堵塞导管。本研究对微量泵入尿激酶溶栓治疗和定时保留式尿激酶溶栓法治疗的患者进行了导管功能的对比观察，现报道如下。

选取2015年12月～2017年3月在我院血液透析中心采用维持性血液透析，且带绦纶套中心静脉长期置管的血液透析患者36例，其中男22例，女14例，年龄 25～86 岁，平均（62.46±13.59）岁。原发性疾病：慢性肾小球肾炎16例，糖尿病10例，高血压性肾病8例，多囊肾病2例。所有患者每周透析3次，每次透析4 h，排除有活动性出血或出血倾向者。按照随机抽签法分为对照组和研究组，各18例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会许可。所有入组患者每次溶栓前签署溶栓知情同意书。

观察组予以微量泵入尿激酶溶栓治疗。将10万U尿激酶（上海天士力药业有限公司，国药准字：820110 003）稀释后溶于生理盐水100 ml中，用5 ml注射器将导管内残余封管液抽出后弃去，分别从导管的动脉端（红色端）和静脉端（蓝色端）内各以50 ml/h缓慢静脉点滴，结束静滴后用生理盐水各20 ml冲管，冲管后使用肝素2 ml+盐水2 ml进行封管。对照组予以定时保留式尿激酶溶栓治疗。将10万U尿激酶稀释在12 ml生理盐水中，用5 ml注射器将导管内残余封管液抽出后弃去，分别从导管的动脉（红色端）和静脉端（蓝色端）内各以2 ml推注入导管，保留20 min后将导管内稀释的尿激酶抽出，结束静滴后用生理盐水各20 ml冲管，反复3次后，使用肝素2 ml+盐水2 ml进行封管。

记录两组患者cuff管血栓形成、导管感染及导管功能不良等情况；观察记录两组患者透析3个月治疗前后血流量、静脉压及KT/V值变化情况。记录仪器给出的血流量和静脉压，并且依据单室尿素动力模型公式DaugirdasⅡ计算：

spKT/V＝-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W。

计算spKT/V值，R：透析前血尿素氮与透析后血尿素氮的比值；T：透析时间；UF：超滤量；W：透析后患者的体质量。透析结束后，采血法未考虑尿素反跳现象，因此容易导致过高估计患者实际尿素清除率。因此需用如下公式进行矫正：

KT/Ve＝spKT/V-0.06spKT/V+0.03。

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较并采用两独立样本t检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者治疗前血流量、静脉压及KT/V比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组静脉压显著低于对照组，差异有统计学意义（t＝3.12，P＜0.05）；观察组血流量、KT/V显著高于照组，差异有统计学意义（t＝6.26，1.78，P＜0.05）；两组间血尿素氮和血清肌酐比较，差异无统计学意义（t＝1.5、0.9，P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者透析3个月治疗前后血流量、静脉压及KT/V值变化的比较（±s）

两组患者在治疗后，观察组导管血栓形成，感染及导管抽吸不畅的发生率均低于对照组各指标的发生率，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未发生出血（表2）。

表2 两组患者cuff管血栓形成、导管感染及导管功能不良率的比较[n（%）]

维持性血液透析是肾病患者终末期治疗的重要手段之一，其原理在于建立一种肾脏替代治疗的方法，建立稳定可靠，具有良好通畅性的血管通路是血液透析顺利进行的必要条件。经过多年的反复研究证实，中心静脉导管（central venous catheter，CVC）对于肾衰竭需行维持性血液透析患者，建立良好血管通路的主要选择之一[4]。CVC不仅具有操作简单、方便快捷、手术创伤小、患者痛苦较少、血流量大且稳定等优点，随着使用材质的不断改进，以及置管技术的不断提高，CVC平均使用寿命（为18～24个月）增加、感染机会降低、减少导管脱落等，CVC的诸多优点已在临床上的应用得到了患者认可[5]。

在国外的透析患者治疗过程中，使用带绦纶套留置导管的透析患者己占总透析患者的14%～17.5%[6]。但是，随着血液透析长期置管患者的增多，CVC功能不良的并发症的发生概率也在逐渐增多，并越来越受到研究者的重视。常见原因有：导管内血栓形成，导管周围血栓形成，附壁血栓形成，纤维蛋白鞘形成等。导管功能不良是影响透析患者生存率的重要原因之一，也是深静脉留置导管最主要的并发症[7]。最新研究显示，经外周循环中心静脉置管的1122例患者中血栓形成的发生率为10%[8]。导管内的血栓形成是血液透析患者中心静脉导管功能不良甚至是拔管的主要原因。研究发现，封管液可从导管尖端渗进人体内，因此，找到一种安全性较高的封管药物对维持性血液透析患者有重大意义。本研究通过使用定期尿激酶溶栓治疗意旨为中心静脉导管的长期维护，减少导管内血栓形成提供新的临床理论依据。

尿激酶属于一种由肾脏生成的抗纤溶酶制剂，可以直接作用于纤溶酶原，使活化的纤溶酶原转变为纤溶酶，形成一种天然的溶栓药物[9]，可促进血栓内纤蛋白的溶解，致使血栓崩裂瓦解；尿激酶的溶栓作用不仅具有特异性强，且全身纤溶作用小，使出血的概率大大降低，已被临床上广泛用于溶栓的治疗[10]。研究表明，采用尿激酶溶栓是治疗导管内血栓形成的一种安全性高，且有效的方法，尿激酶溶栓后导管再通率可达到80%～90%[11-12]。有研究报道，在透析过程中持续3 h给予尿激酶25万U对导管内纤维蛋白鞘是安全有效的[13]，这与本研究结果一致，本研究观察组、对照组未出现口腔出血及明显血并发症，提示尿激酶干预不会增加患者的出血风险。另外，予以规律性微量泵入尿激酶干预患者静脉压测量值提示其能保证充足的血流量及透析的充分性；而尿激酶推注法患者静脉压测量值提示cuff通畅率欠佳，导致透析血流量低、可能出现透析不充分的现象。本研究与前期研究者所报道的研究结论一致[14]。实验证明，微量泵入药量与外周滴注药物相比，更加符合血栓再通的要求，且效果更为显著。微量泵尿激酶不仅可以缓解血液的高凝状态，且与经外周静脉滴注相比较，其剂量亦在患者脏器所承受范围之内，并能降低患者的出血概率。本研究结果提示，采用保留式尿激酶溶栓法使导管再通的效果与泵入法相比较差，究其原因，可能因尿激酶的缓慢泵入，使尿激酶逐渐渗透进入到导管内壁以及导管周围凝集的纤维蛋白中，激活纤溶酶原，促进纤维蛋白鞘的溶解，从而避免中心静脉导管中形成纤维蛋白鞘或血栓[15]。本研究结果提示，观察组血栓、感染、导管抽吸不畅发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明微量泵入尿激酶溶栓治疗方法不良反应发生率低于定时保留式尿激酶溶栓治疗，进一步证明微量泵入尿激酶溶栓治疗方法的安全性和有效性，值得临床推广应用。

综上所述，与保留式尿激酶溶栓法相比，微量泵入尿激酶溶栓治疗能明显降低导管功能不良发生率，提高透析充分性，且安全有效，值得临床推广应用。

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Effect of regular micro-pumped urokinase as a thrombolytic therapy on maintenance hemodialysis patients

ZHANG Min-qiu CHENG Jing▲
Department of Hemodialysis,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330006,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of regular micro-pumped urokinase as a thrombolytic therapy on maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsFrom December 2015 to March 2017,36 MHD patients who were indwelled with dual-lumen catheter with a Dacron cuff for over 3 months in hemodialysis center in our hospital were selected.By random lot-drawing,they were evenly divided into observation group(micro-pumped urokinase as a thrombolytic therapy)and control group (retained urokinase at regular time as a thrombolytic therapy),18 cases in each group In the observation group,micro-pumped urokinase(125 000 U each time)and NS(100 ml)for one continuous hour of dripping,once every two weeks,while in the control group,urokinase(125 000 U each time)and NS(12 ml)were injected into a sealed tube for thrombolytic treatment at three times,one hour once,and once every two weeks.The courses of treatment lasted for 3 months.The blood flow volume,and the changes of venous pressure and KT/V before and after therapy were observed and compared in the two groups.The cuff tube thrombosis,tube infection,and catheter dysfunction were recorded in both groups.ResultsAfter therapy,the venous pressure in the observation group was(68.0±30.5)mmHg,much lower than that in the control group [(162.0±37.5)mmHg],with a statistical difference (P＜0.05).The blood flow volume and value of KT/V in the observation group were both superior to those in the control group with statistical differences(P＜0.05).After therapy,the cuff tube thrombosis,tube infection,and obstruction of catheter sucking were all lower than those in the control group with statistical differences(P＜0.05).The incidence of hemorrhage was not displayed significance difference after therapy(P＞0.05).ConclusionRegular micro-pumped urokinase as a thrombolytic therapy can effectively maintain the function of cuff catheter,prolong the use of catheter,and improve the efficiency of dialysis,which is a safe and effective therapeutic mode.

[Key words]Hemodialysis;Refractory hypertension;Adjustable sodium curve dialysis;Low calcium dialysate

[作者简介]张敏秋（1964-），女，江西南昌人，大专，副主任护师，研究方向：肾病透析的护理措施

（收稿日期：2017-08-25 本文编辑：崔建中）