张 洁1郑之峻2徐卫华1

1.贵州医科大学附属口腔医院口腔正畸科，贵州贵阳 550000；2.贵阳市口腔医院口腔正畸科，贵州贵阳 550002

[摘要]随着科学技术的发展及生活质量的提高，人们越来越注重自身形象，接受正畸治疗的成人患者比例也相应增加。传统的正畸牙齿移动速度较慢，通常每个月牙移动约1 mm，矫治往往需要持续2年才能完成。在临床接诊过程中很多错合畸形患者因疗程较长选择放弃。成年患者牙槽骨及牙周组织的改建能力相对青少年患者较弱。如何实现更安全高效牙齿移动，深受广大学者关注。加速正畸牙齿移动的方法很多，其中骨皮质切开术作为可以有效加速正畸牙齿移动的辅助手段，其加速效果已得到临床证实。现就骨皮质切开技术的发展史、加速牙齿移动的机制、临床应用等进行综述。

[关键词]骨皮质切开术；正畸牙齿移动；局部加速现象；牙周加速成骨正畸

在正畸治疗过程中，实现牙齿快速移动的方法目前可大致分为三类：①药物疗法。国内外学者已做了大量有关药物对正畸牙齿移动影响的动物实验，通过局部注射生物制剂如前列腺素 E2（PEG2）[1]、松弛素[2]或局部导入中药制剂中药骨碎补和丹参等[3]方法可实现牙齿快速移动；②物理疗法。通过给患者施加低强度的激光治疗[4]、低强度脉冲超声等[5]；③手术疗法。减阻牵张技术、骨皮质切开术等[6]。大量实验及临床病例研究不仅为骨皮质切开术提供了理论依据，还证实了其临床应用的可行性，使得骨皮质切开术的运用更为广泛。

骨皮质切开术是指以不伤害骨松质以及保留完整髓质血供为前提，仅在牙齿周围的骨皮质上作点状或线状切口，用于辅助加速牙齿移动的一种技术。骨皮质切开术辅助正畸治疗最早始于19世纪。1959年Kole[7]提出并推广了“骨块移动理论”。他认为牙齿移动的阻力主要源于牙槽骨的骨皮质。因而他主张的术式为：在需要进行快速移动的牙齿颊舌侧切开牙龈并翻开黏骨膜全层，在牙齿牙根间作只累及骨皮质的纵行切口，并在切口区域内牙齿的根尖方向作全层截骨，从而中断皮质骨的连续性，通过成块牙槽骨移动来实现牙齿加速移动这一目的。虽然他在各种错合畸形患者均取得良好治疗效果，但因该术式涉及根尖下全层截骨，术式创口较大，因而并未得以广泛运用。1975年Ducker[8]提出并证实行骨皮质切开术只有避开牙槽嵴顶，在术后行正畸牙齿移动过程中才不会破坏牙齿移动区域内的血供。这为之后的骨皮质切开术提供了很好的手术借鉴，很多骨皮质切开术式的牙间切口总是距离牙槽嵴顶水平至少2 mm。1994年，Yaffe等[9]进行动物实验，对大鼠下颌骨行颊舌侧单或双侧黏骨膜翻瓣切开术，术后通过影像学检测发现局部骨质有加速吸收重建现象，此现象证实了在行常规骨皮质切开术后会引起“局部加速现象”（regional acceleratory phenomenon，RAP）。2001 年 Wilcko 等[10]将骨皮质切开术与牙槽骨植骨相结合提出加速成骨正畸（accelerated osteogenic orthodontics，AOO）的概念。近年来被称为"牙周加速成骨正畸"（periodontally accelerated osteogenics，PAOO），此术式的最大特点在于术中植入植骨材料可避免在正畸过程中骨量减少而造成的骨开窗骨开裂的可能。2007年Vercellotti等[11]提出在传统牙周翻瓣的基础上，利用超声骨刀代替高速球钻在患者颌骨颊／舌侧上进行单侧骨皮质切开术。2009年，Kim等[12]提出不翻瓣的骨皮质切开术，使用切割厚度最小可达400 μm的外科刀片直接在牙龈上行切口进行骨皮质切开的动物实验。2009年Dibart等[13]提出“Piezocision”理念：“Piezoclsion”即“微创超声骨刀骨皮质切开术加速正畸牙齿移动”。该种术式相对于以往术式显得更加微创：采用不翻瓣的骨皮质切开术，仅在唇颊侧作微创纵向切口作为手术入路，将超声刀经过纵向切口进行骨皮质切开术。随着近些年来CBCT广泛运用，Milano等[14]提出利用计算机辅助微创超声骨刀进行骨皮质切开术：即在进行骨皮质切开术之前通过对患者进行CT影像学扫描并进行三维立体化重建，在此基础辅助定位切口可使切口定位更加精确。

2008年Sebaoun等[15]对大鼠第一磨牙颊舌侧行骨皮质切开术并进行相应的组织学研究，结果表明骨皮质手术可引发RAP，手术可增加牙槽骨脱矿，但此脱矿过程是短暂而可逆的。当牙齿移动停止后RAP活动随之停止，骨质疏松消失。2010年，Teixeira等[16]研究发现，与单纯行正畸牙齿移动或翻瓣手术相比，骨皮质切开术能大大提高20多种细胞因子的表达，其中包括白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等。 2013 年孙晓琳等[17]建立骨皮质切开术动物模型，通过对大鼠前牙区骨皮质切开术后施加正畸矫治力，并对不同时期牙齿移动距离进行测量及免疫组化分析，研究⒈型胶原和基质金属蛋白酶（MMPs）的变化。研究结果显示⒈型胶原、MMP-1、MMP-9的表达水平明显提高。证实骨皮质切开术与传统正畸相比细胞及胶原的阳性表达只存在时间和程度的区别。据此推测骨皮质切开术可以减少胶原的降解，促进牙周组织细胞的分化与再生。证实骨皮质切开术能加速正畸牙移动速度。

大量临床和动物实验证实骨皮质切开术可加速牙齿移动，研究人员也提出各种理论来解释加速牙齿移动的分子机制，但目前其分子机制尚未明确。随着分子生物学研究的开展以及对各种加速牙齿移动方法认知的加深，需更进一步的研究提供理论支持。

①龈瓣切口的设计：手术术式在保护牙龈乳头完整的前提下行龈沟松弛切口，切口近远中向至少扩展到"骨活化"范围1个牙位以上。②颌骨骨皮质切开：主要目的是启动RAP反应。手术范围需根据患者的具体情况决定，使用适当大小的球钻或超声骨刀，沿两牙根间的牙槽嵴下方2～3 mm至根尖下2 mm处行骨皮质切开，深度达骨髓质即可。点状切口的设计也需要视患者牙槽骨自身情况而言：如果牙根表面牙槽骨骨量足够时，可做散在的点状切口。但如果牙根表面牙槽骨骨量只有l～2 mm则省略此类切口，以免损伤牙根。③植入骨移植材料：现在常用的植骨材料有去蛋白牛骨、自体骨、脱钙冻等。植入骨移植材料后对创口进行无张力缝合。④术后加力：骨皮质切开术加速正畸牙齿移动依靠的是RAP，RAP可持续的时间约为4个月。因而在进行骨皮质切开术后可行即刻正畸加力，一般正畸加力不宜迟于术后2周，然后每隔2周复诊一次。

适用于需要在短期内解除的中、重度拥挤。Wilcko等[18]曾在2001年报道了2例均采用固定矫治结合PAOO技术成人错合畸形患者，2例患者均在约6.5个月时间内就解决了中、重度拥挤问题。

Fischer[19]研究报道了6例双侧上颌尖牙埋伏阻生病例，研究结果显示配合骨皮质切开术进行牵引的埋伏牙要比单纯传统外科手术暴露牵引者时间减少28%～32%，明显加快了牙齿的移动速度。

①矢状向控制。a.改善前突面型：有研究表明通过骨皮质切开术配合种植体支抗辅助双颌前突患者进行正畸治疗可缩短了正畸时间，并且避免了牙槽骨骨量减少和牙根吸收等并发症。b.矫正上前牙唇倾：Yezdani[20]对1例上前牙严重唇倾的患者应用PAOO技术，经过7个月将上前牙内收到正常角度，并且避免了牙根吸收，牙龈退缩等不良情况。c.加速前牙内收：潘成琼等[21]通过对轻度骨性Ⅱ类错颌畸形患者临床实验结果显示骨皮质切开的前牙内收时间为3.2个月，上中切牙明显内收。②垂直向控制。a.压低个别伸长磨牙：Moon等[22]使用种植体支抗配合骨皮质切开术2个月内压低量达3 mm，相对传统压低方法缩减约5个月，且疗效稳定无牙根吸收及牙髓失活等现象。b.压低后牙区多颗磨牙：有研究表明，治疗骨性开合患者选用压低后牙对治疗结果的稳定性优于伸长前牙[23]。Akay等[24]采取后牙区骨皮质切开术和种植体支抗辅助治疗10例高角开合患者，3～4个月内达到正常覆合，且未发现明显的牙根吸收。

Ahn等[25]为15例骨性Ⅲ类患者行骨皮质切开术辅助下前牙去代偿，不仅减少骨开裂和骨开窗等并发症，而且保证了下前牙唇侧牙槽骨厚度及牙周组织的健康。

①缩短正畸疗程。②降低牙根吸收风险。有研究证实骨皮质减少牙周韧带的透明样变，而透明样变是导致骨吸收的先导。因而证实骨皮质切开术可降低牙根吸收的风险。③牙槽骨量增加。Shoreibah等[26]的研究发现，骨皮质切开结合骨移植辅助正畸治疗后半年比治疗前骨密度增加25.85%。④Wilcko等[27]减少口内装置及口外弓的应用。骨皮质切开术引发的RAP仅发生在去骨皮质牙的邻近，这增加了去骨皮质牙和非去骨皮质牙移动速度的不同，改变了牙间的相对支抗。⑤治疗及预防骨开窗骨开裂。⑥个别优势。在处理位置较特殊的牙齿例如个别伸长牙时，也体现了相对于常规治疗的优势[28]。

①有一定手术范围，不适用于所有病例。如牙周炎活动期患者及牙龈退缩患者不适用。②虽然术式在不断改进，但仍然会产生疼痛、肿胀、瘀血等术后并发症的可能性。③手术为侵入性手术，有邻面骨丧失、附着丧失、甚至骨缺损（牙齿相距较窄时）的风险。打孔时如果伤及牙根，会造成牙根外吸收。④手术需要支付额外费用。

作为一种加速正畸牙齿移动的辅助手段，骨皮质切开术正凭借它越发成熟的微创理念以及不断改良的术式，吸引着越来越多的业内人士的关注，骨皮质切开术目前己实现通过与影像学科联合，使得术区定位更加精确。相信在多学科联合运用较为广泛的今天，骨皮质切开术在医生以及患者人群中接受度会得以更进一步的提升。

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The development of corticolomy surgery accelerate the orthodontic teeth movement

ZHANG Jie1ZHENG Zhi-jun2XU Wei-hua1

1.Department of Orthodontic,Affiliated Stomatological Hospital of Guizhou Medical University,Guizhou Province,Guiyang 550000,China;2.Department of Orthodontic,Stomatological Hospital of Guiyang City,Guizhou Province,Guiyang 550002,China

[Abstract]With the development of technology,the quality of life has improved.The self-image issue has attracted more and more people.The proportion of adults who accepted the orthodontic treatment has increased greatly.Traditional orthodontic treatments been confirmed so inefficient,teeth could be moved almostly 1 mm each month,the whole treatment may last for two years.Many malocclusion patients gived up treatment dued to the long period of the treatment.Compared with teenagers,the capacity of adults bone remodeling relatively weak.Obviously,great attention has been paid to the efficiency of the teeth movement.There are plenty of methods used to improve the efficiency of the teeth movement,Many animal experiments and clinical experiments proved Corticolomy surgery belonged to one of high efficiency ways for teeth movement.This paper mainly elaborate the development mechanism and clinical use of corticolomy surgery.

[Key words]Corticolomy surgery;Orthodontic teeth movement;Regional acceleratory phenomenon;Accelerated osteogenic orthodontics

[中图分类号]R783.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）09（c）-0012-04

（收稿日期：2017-08-11 本文编辑：崔建中）

[作者简介]张洁（1990-），女，布依族，2015 级研究生在读，研究方向：牙合面畸形固定矫治

▲通讯作者：郑之峻（1973-），男，汉族，浙江宁波人，本科，主任医师，研究方向：牙合面畸形的固定的发生发展及治疗