许刚柱1王敏娟2▲金 林1张 蓓3赵 航3张俊锋1李亚军3▲

1.西安医学院第一附属医院神经外科，陕西西安 710077；2.西安医学院第一附属医院全科医学科，陕西西安 710077；3.西安医学院第一附属医院神经内科，陕西西安 710077

[摘要]目的 探讨基于问题的学习教学法（PBL）联合病例导入式教学法（CBS）的教学模式在神经外科教学查房中的作用。方法 以2016年10月～2017年4月实习学生120例作为实验组，采用PBL与CBS相结合的教学模式进行教学查房；将2016年4月～2016年9月采用传统教学方法进行教学查房的实习学生116例作为对照组。比较两组学生应用不同教学查房模式后的理论考试成绩合格率及满意率。结果 经不同教学模式教学后，实验组学生理论考试成绩合格率（100.00%）明显高于对照组的81.03%，实验组学生对带教模式的满意率为95.83%，明显高于对照组的85.34%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 与传统的带教模式比较，PBL联合CBS教学模式在神经外科教学查房中应用效果显著，能够提升学生的理论考试成绩合格率和学生对教学查房的满意度。

[关键词]基于问题的学习；基于病例的学习；教学查房；临床实习

神经外科教学特点不同于其他外科专科，其专业性强、概念抽象，涉及内容广泛、名词术语繁多、知识点散在，不易被理解和掌握。神经外科的病例病情变化较快、临床表现复杂。在外科教学中，神经外科为非重点课程，其课时较少而内容相对较多，不易在有限时间内将有关知识完整清晰地授于学生[1]。以授课为基础（lecture based kearning，LBL）的传统医学教育模式，主要是教师进行理论知识讲述，学生则被动地听课学习，学习过程相对枯燥，不易激发学生的学习积极性，教学效果难以达到培养学生综合能力的目的，故实习教学迫切需要进行改革。

基于问题的学习教学方法（problem based learning，PBL）以培养学生的能力为教学目标，这种方法以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导[2]。病例导入式教学方法（case based study，CBS）是借助典型临床案例，将案例中所包含的基础知识、机制和原理等逐一剖析，加深理解，同时也培养提升了学生运用所学知识解决实际问题的能力[3]。医学院校的教学查房是学生在临床实习阶段将医学理论与临床实践相结合的重要途径，是一种重要的医学知识传授方法。我们结合神经外科教学的自身特点，在全科医学学生的神经外科教学查房中将PBL与CBS有机结合，达到了提高教学质量、改善教学效果的目的，现总结报道如下。

我院神经外科近1年多来针对全科医学实习医生共进行教学查房12次，其中进行传统教学模式查房6次，PBL联合CBS教学模式查房6次。以2016年4月～2017年4月在我院神经外科实习的236名全科医学专业医学生作为研究对象，纳入标准为：①学生均系统地学习并完成了相关基础医学课程及外科学课程；②已完成神经外科理论学习及神经外科见习，对神经外科常见病、多发病有一定认识；③入科理论水平及技能考试成绩均达到合格标准。对于不愿/不能参与和配合临床教学工作的学生则予以排除。本研究将2016年10月～2017年4月实习学生120名作为实验组，其中男性66名，女性54名；年龄22～25岁，平均24.2岁。将既往2016年4月～2016年9月的实习学生116例作为对照组，其中男性61名，女性55名；年龄23～25岁，平均为24.5岁。两组学生在性别、年龄和入科理论成绩及技能考试成绩比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

神经外科相关的理论授课由2名带教老师讲解，利用大课集中讲解神经外科疾病的理论知识，教学查房则分别由4名教师轮流指导。两组带教教师的平均年龄和教学经历无统计学差异。具体的教学查房方法如下：

对照组采用传统教学方法进行教学查房。按照教学大纲要求，以带教教师为主体，由带教教师进行输入式讲解及床边示教临床操作技能，教师提问，学生回答。

实验组采用PBL与CBS相结合的教学模式进行教学查房。每次查房前由教师提供一个神经外科的典型临床案例。具体步骤如下：①设计问题。对日常工作中经常遇到的、必须掌握的病种编写PBL案例，主要有颅脑外伤、颅内、椎管肿瘤、三叉神经痛等临床常见病例。采取多种方式及技术手段，充分调动科室积累的图片、动画、视频影片等资料及人体模型、标本等材料，精选教学内容，紧扣临床病例从多方面、多角度设计PBL系列教学问题，制定临床问题与病例结合的学生版及教师版的两种教案。②教学查房前3 d向学生布置相关问题的作业，让学生查找相关资料自学，要求学生对案例中提出的问题以小组为单位，分别进行查看书籍、网络及请教老师等，也可以互相讨论，列出找出的问题答案。③教学查房过程中以病例视频引入主题，引导学生讨论提出问题，然后实际查看患者，学生进行问诊、查体等，其他同学补充，教师适时指导，最后返回办公室进行讨论。教学查房过程中每个小组由一名同学汇报全体讨论的结果，对其遗漏与不足之处由其他同学进行补充，教师的作用主要是进行引导并掌握讨论时间及问题深度，对一些共性的疑难问题进行详尽分析，最后进行归纳总结并点评学生表现。

在教学查房结束后，首先应用同一出科考试卷分别对两组实习生学习效果进行考评，考评内容主要为理论知识，相应考核成绩以百分制统计，≥60分为合格；其次，应用满意度调查问卷来统计实习生对教学模式的满意度。

运用SPSS 19.0统计软件对观察及记录的数据资料进行统计分析，计数资料用百分率（%）进行表示，两组之间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

经不同教学模式教学后，实验组学生理论考试成绩合格率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

实验组学生对带教模式的满意率为95.83%，高于对照组（85.34%），差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

教学查房活动的教学时间往往较短，如何在短时间内让学生基本掌握疾病的诊断和治疗，对于教师和学生都是一种考验。根据神经外科疾病特点，本研究采用PBL与CBS联合的教学模式，尝试对传统讲述式教学进行改进，在教学查房实践中取得了良好的教学效果。

现代医学教育已经从封闭式教育逐渐向开放式教育转变[4]。PBL是一种新型的教学模式，目前已经在越来越多的领域被使用[5-7]。它强调以学生为主体，以提高学生自学能力、分析及解决问题能力为教学目标，主旨是以解决问题的方式来引导学生由被动接受转变为主动学习，有助于对学生包括实践操作能力和创造力等综合能力的培养[8-10]。CBS推崇以病例为导向，可以说是PBL教学法的延伸和细化，通过分析典型病例引导学生学习[11]，启发式、讨论式教学始终贯穿其中。近年来PBL联合CBS教学法被许多医学院校应用，而且教学效果显著[7，12-15]，在应用PBL联合CBS教学模式进行教学查房的过程中，PBL教学法担当着主体的角色，而CBS教学法则是教学过程的线索。通过真实的临床典型病例引入，以解决客观问题为目的，引导学生进入接近现实的情境，激发学生的探索欲和求知欲，增强学生在临床工作中的主导意识，使学生在学习理论知识的同时锻炼了分析解决问题的能力，利于其临床思维的养成，对其自身能力的培养起到了积极的作用[16]。

本研究结果提示，PBL联合CBS教学模式在神经外科教学查房中应用效果显著，相比于传统的带教模式，能够明显提升学生的理论考试成绩合格率和学生对教学查房的满意度。分析其原因，考虑其可能缘于PBL联合CBS教学法具有如下的优点：①培养了学生的自主学习能力。学生在查阅资料过程中，逐渐由被动接受知识转为主动获取知识[6]，调动了学生的学习主动性和能动性，加深了对已有知识的理解。另外也培养了学生的文献检索能力，不少学生都反映在浏览期刊文献过程中了解到了更多书本以外的知识。②学生通过前期的独立思考和充分准备，在小组讨论中印证或修正了自己的看法；在教学查房时能够积极主动地表达自己的观点，提高了学生自我表达能力，也有助于培养学生的团队合作意识[17-18]。③在教学过程中，带教老师需要提前准备病例的相关知识点，提出科学问题，丰富教学材料，详细观察学生们在查房、操作和讨论等环节的表现，从而做出客观的评价。这个阶段中，老师能直接完善自身存在的不足，提升自己的业务素质。总之，PBL联合CBS的教学模式不但能够提升学生的综合素质，同时也可促进教师自身业务水平的提高。

应用PBL联合CBS教学模式进行教学查房，在实施过程中还要注意以下几点：①防止设置PBL问题太过简单，必须具有一定的深度，方可促使学生主动查阅资料获取答案；②问题的设置应该围绕临床需要，更加符合实际情况；③多数教师尚不熟悉PBL病例规范化编写，需要对教师进行初步的培训；④避免学生在讨论时，有的老师觉得学生的知识面狭窄，再次回到灌输式教学的传统模式中;⑤教师对教学查房活动要进行节奏的整体把控，使教学计划得以顺利实施。

在教学实践中，虽然也有学生觉得PBL联合CBS教学模式的课前任务重、耗费时间多，学习负担有所增加，但大多数学生认为该模式教学效果好，接受程度高。采用PBL联合CBS模式进行教学查房是将二者的优势结合，相得益彰，能够在高效、系统、全面掌握专科知识的同时提高学生的综合能力培养，在神经外科临床教学中起到很好的作用，适合进一步推广。

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Application of the combination mode of CBL and PBL in neurosurgery teaching rounds

XU Gang-zhu1WANG Min-juan2▲JIN Lin1ZHANG Bei3ZHAO Hang3ZHANG Jun-feng1LI Ya-jun3▲

1.Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Xi′an Medical College,Shaanxi Province,Xi′an 710077,China;2.Department of General Medicine,the First Affiliated Hospital of Xi′an Medical College,Shaanxi Province 710077,China;3.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Xi′an Medical College,Shaanxi Province 710077,China

[Abstract]Objective To explore the effect of the teaching mode which combines problem based learning(PBL)with case based study(CBS)in neurosurgery teaching rounds.Methods 120 externs were treated with the combination of PBL and CBS in neurosurgery teaching rounds between October 2016 and April 2017(as experiment group),while the previous 116 externs were treated with the traditional mode in teaching rounds between April 2016 and September 2016(as control group).The qualified rates of theoretic examination and the extern satisfaction were compared between the two groups after application of different teaching modes.Results Through application of different teaching modes,the qualified rate of theoretic examination in the experiment group was obviously higher than that in the control group (100.00%vs.81.03%),and the teaching mode satisfaction in the experiment group was obviously higher than that in the control group(95.83%vs.85.34%),and there were statistically significant difference in both comparisons(P<0.05).Conclusion The effect of the combination mode of PBL and CBS in neurosurgery teaching rounds is better than that of the traditional teaching mode,which can obviously improve the qualified rate of theoretic examination and the teaching mode satisfaction.

[Key words]Problem Based Learning;Case Based Study;Teaching Rounds;Clinical Practice

[中图分类号]R47-4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）09（c）-0111-03

（收稿日期：2017-06-01 本文编辑：崔建中）

[基金项目]陕西省教育厅教育教学改革研究项目（13BY83）；西安医学院重点建设学科基金项目（2015-09）；西安医学院第一附属医院教学改革基金项目（XYFY2015-17）

[作者简介]许刚柱（1974-），男，陕西咸阳人，硕士，主任医师，研究方向：颅脑损伤、神经系统肿瘤的基础研究及临床诊治

▲通讯作者