周登诗 陈志华 黄 芳 钟 进

广东省佛山市妇幼保健院产科，广东佛山 528000

[摘要]目的 探讨唐氏筛查中单项血清学指标异常与胎儿染色体异常的关系。方法 选取2015年3月～2017年3月在我院进行产检的35 792例孕妇作为考察对象，进行唐氏筛查单项血清学指标检测、无创DNA产前检测和侵入性产前诊断，分析各项指标数据。结果 针对唐氏筛查单项血清学指标异常且无创产前DNA检测异常的26例孕妇，行侵入性产前诊断，确诊16例染色体异常，其中9例为21-三体，5例为性染色体异常（4例为性染色体数目异常，1例基因芯片检测结果提示X染色体微重复），2例为染色体多态性。结论 唐氏筛查单项血清学指标异常对胎儿染色体异常有一定的提示作用。

[关键词]唐氏筛查；单项血清学指标异常；无创DNA产前检测；侵入性产前诊断；染色体异常

21-三体、18-三体、开放性神经管畸形筛查（open neural tube defects，ONTD）高风险产前诊断及分析报道较多，对于筛查中出现单项血清学指标异常的报道多与不良妊娠结局有关，如妊娠相关血清蛋白-A（PAPP-A）降低与流产、妊娠期高血压综合征及妊娠期糖尿病等有关。甲胎蛋白（AFP）及游离性-β-人绒毛膜促性腺激素亚基（free-β-HCG）水平增高与新生儿窒息、子痫前期、胎儿生长受限、巨大儿、流产、早产及胎盘异常等不良妊娠结局相关[1]。唐氏筛查中单项血清学指标异常和胎儿染色体异常关系的报道不多，主要是因为单项血清学指标异常不是侵入性产前诊断的指征。但随着无创产前DNA检测（non-invasive prenatal DNA testing，NIPT）技术的临床开展，逐渐得到孕妇认可。本文回顾性分析了我院35 792例孕妇进行唐氏筛查单项血清学异常情况以及无创DNA产前检测和侵入性产前诊断的各项指标，现报道如下。

选取2015年3月～2017年3月在我院进行产检的35 792例孕妇作为考察对象，按知情同意原则进行孕早、中期唐氏筛查。对唐氏筛查低风险但单项指标异常的9592例孕妇（占比2.68%）进行产前咨询，告知风险。同意行NIPT的孕妇6556例，针对NIPT结果异常再次通过产前咨询。本研究不违背医学伦理道德，且经我院医学伦理委员会审核及同意。行侵入性产前诊断的孕妇共26例，年龄19～34岁，孕龄18～32周，超声均未提示其他异常。

1.2.1 孕早期唐氏筛查 胎儿颈部透明层（NT）测量按照英国胎儿基金会（FMF）标准，孕 11～13+6周（CRL 45～79 mm），NT由有资质的超声医生测量。采用1235-AutoDEFLA自动免疫分析仪测定相关血清标志物，早孕期测定PAPP-A、free-β-HCG；中孕期测定free-β-HCG、AFP 及游离雌三醇（uE3），时间分辨荧光免疫分析系统试剂盒由美国Perkin Elmer公司提供，遵照试剂说明按标准流程操作。

1.2.2 无创产前DNA检测方法 抽取8 ml静脉血，血浆游离DNA提取试剂盒（北京贝瑞和康生物技术股份有限公司），高通量测序文库构建DNA纯化试剂盒（北京贝瑞和康生物技术股份有限公司），无创胎儿染色体非整倍体（T13、T18、T21）检测试剂盒（北京贝瑞和康生物技术股份有限公司），利用新一代DNA测序技检测术及先进的生物信息学分析技术进行检测。

1.2.3 羊水采集及染色体核型分析 无创DNA结果异常的孕妇进行遗传咨询并告知相关风险，知情选择产前诊断并签署侵入性产前诊断知情同意书，行B超引导下羊膜腔穿刺术或者脐静脉穿刺术。羊水或脐血行核型分析及荧光原位杂交或行核型分析及基因芯片检测。

唐氏风险评估采用Lifecycle 4.0软件计算。PAPP-A MoM 值＜0.43 MoM 为降低；free-β-HCG MoM值＞2.0 MoM为升高，＜0.5 MoM 为降低；AFP MoM值＜0.5 MoM为降低，≥2.5 MoM多提示神经管畸形高风险，不列入统计对象；uE3MoM值＜0.7 MoM为降低。

针对唐氏筛查单项血清学指标异常且同意行NIPT的6556例孕妇进行检测，结果NIPT异常共26例，其中21-三体高风险14例；怀疑性染色体异常9例；怀疑常染色体异常3例（表1）。

表1 唐氏筛查单项指标异常行无创产前DNA检测结果的分析（例）

针对唐氏筛查单项血清学指标异常且NIPT异常的26例孕妇，行侵入性产前诊断。其中PAPP-A MoM值＜0.43 MoM 7 例，free-β-HCG MoM 值＞2.0 MoM 12例，free-β-HCG MoM 值＜0.5 MoM 3 例，AFP MoM 值＜0.5 MoM 1例；uE3 MoM值＜0.7 MoM 3例。26例孕妇中，19例行核型分析及荧光原位杂交，7例行核型分析及基因芯片检测。确诊16例染色体异常，9例为21-三体，5例为性染色体异常（4例性染色体数目异常，1例芯片结果提示X染色体微重复），2例为染色体多态性（表 2）。

表2 唐氏筛查单项指标异常且NIPT异常者行侵入性产前诊断的结果分析（例）

唐氏筛查的目的主要是筛查唐氏综合征（Down′s Syndrome，DS）、18-三体和开放性脊柱裂。唐氏综合征、18-三体综合征是常见的染色体病[2]。产前血清筛查是对胎儿唐氏综合征、18-三体综合征、神经管畸形进行筛查，目前三种疾病均无有效治疗手段，一旦患儿出生，会给家庭、社会带来巨大的负担[3-4]。

唐氏筛查是一种通过抽取小于35岁孕妇的血清， 联合筛胎儿颈后透明层、PAPP-A、APF、free-β-HCG和uE3的浓度，并结合结合孕妇的年龄、孕龄、体重、是否吸烟、患有胰岛素依赖性糖尿病，体外受精等临床信息，通过风险评估软件计算风险值，计算生出21-三体、18-三体、神经管畸形筛查等三种先天缺陷胎儿的危险系数的检测方法[5]。为目前常规产前筛查方法，准确度为60%～70%。

但是我们也要看到另一个问题，就是唐氏筛查假阴性的问题，因为经历过唐氏筛查假阴性带给我们深刻教训，我们在追溯中发现部分孕妇唐氏筛查时有单项血清学指标异常。但是唐氏筛查单项血清学指标异常且无其他超声软指标或者不良生育史、不良接触史、夫妇双方同型地中海贫血及染色体异常的孕妇，按照诊疗规范不能直接进行侵入性产前诊断，为了减少假阴性，对单项血清学指标异常孕妇建议其行NIPT，这样可以降低漏筛率。

2015年3月～2017年3月我院进行唐氏筛查的孕妇共计35 792例，其中唐氏筛查低风险但单项血清学指标异常高达9592例，占同期唐氏筛查总人数的2.68%，目前未看到其他文献关于唐氏筛查单项血清学指标异常所占唐氏筛查总数比例统计结果的相关报道，针对这一结果，本研究组正在进一步质控持续改进。

PAPP-A主要检测时间是在妊娠早期，PAPP-A由胎盘滋养层产生，主要由绒毛膜外细胞滋养层细胞产生。其在胎盘血管及胎盘床形成的早期阶段扮演着重要的角色。当胎儿染色体异常时，胎盘功能尤其是合体滋养层功能受到影响，会导致PAPP-A合成减少，因此在孕早期，唐氏综合征胎儿孕妇的血清中PAPP-A会显著下降。本研究数据提示，2例PAPP-A降低确诊为21-三体，1例确诊为染色体多态。

孕妇16～20+6周的中期筛查血清中的AFP值显著下降与唐氏综合征的发生密切相关，孕妇血清AFP水平的降低可能是由于唐氏综合征胎儿肝脏发育不全导致合成减少或肾脏排泄异常所致[3]；而唐氏综合征胎儿孕妇血中free-β-hCG比正常孕妇高，uE3则下降。目前国内外常用孕妇血清中AFP、free-β-HCG和uE3等标志物进行妊娠中期产前胎儿唐氏综合征和18-三体性综合征筛查的方法[4-5]。free-β-HCG主要成分为α与β体糖蛋白，且主要是由胎盘绒毛滋养层细胞分泌产生[6]。free-β-HCG主要作用是参与妊娠的启动以及维持过程，孕妇free-β-HCG水平在妊娠前8周快速增长以维持妊娠[7]。一般在孕8～10周时达到最高，并随后逐渐下降，直到18～20周时基本稳定。free-β-HCG通过加强以及调节子宫内膜细胞与基质细胞对白介素的反应促进雌激素和黄体酮持续分泌，从而为胚胎的植入着床及胚胎在子宫中的正常生长发育提供有利条件[8]。free-β-HCG的病理及生理基础可能是因为某些病理改变能够引起胎盘滋养细胞的低氧环境，造成滋养细胞的反应性增强，使free-β-HCG的分泌量增加，母体血清中的free-β-HCG水平也随之增高。free-β-HCG水平异常增高者，临床处理不能等同于free-β-HCG水平正常的唐氏筛查低风险妊娠中期妇女，应常规排除胎儿非整倍体异常[9]。本研究中数据提示，free-β-HCG升高者中染色体异常比例最高，其中21-三体6例，性染色体异常4例，回顾其唐氏筛查后发现free-β-HCG升高比较明显，其中1例free-β-HCG值高达8.32。所以对于孕早中期唐氏筛查free-β-HCG升高孕妇，建议行NIPT。freeβ-HCG降低组有1例21-三体，因数据较少，仅有参考意义。

AFP MoM值下降与唐氏综合征的发生密切相关，然而本研究并未发现，可能与本研究数据量少及AFP MoM值下降幅度不大等因素有关。妊娠期uE3主要由胎儿肾上腺皮质和肝脏经胎盘共同合成，母体血清中uE3约占总E3的9%。母体血清中的uE3水平会随着孕龄的增加而增加，妊娠90 d左右达到高峰，直至孕期结束。有相关研究发现，uE3的水平与胎儿畸形、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等不良妊娠有关[10]。本研究提示，uE3水平降低组有1例确诊为染色体多态。

综上所述，尽管产前筛查工作有待进一步完善，但孕早中期唐氏筛查可以作为有效的筛查手段，唐氏筛查单项血清学指标异常对胎儿染色体异常有一定的提示作用。近年随着分子生物学的发展出现了胎儿游离DNA检测技术[11]以及CMA[12-15]等新技术，产前诊断的手段日益多样化。对单项血清学指标异常孕妇建议其行NIPT，NIPT异常进行侵入性产前诊断。尽量减少及防止先天缺陷儿的出生，为中国优生优育做出一定的贡献。

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Retrospective analysis of 16 cases of fetal chromosomal abnormalities related to single serological indicators abnormal of Down′s syndrome screening

ZHOU Deng-shiCHEN Zhi-huaHUANG FangZHONG Jin
Department of Obstetrics,Maternal and Child Health Hospital of Foshan,Guangdong Province,Foshan 528000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the relationship between single serological indicator abnormalities of Down′s syndrome screening and fetal chromosomal abnormalities.MethodsFrom March 2015 to March 2017,a total of 35 792 cases of pregnant women who were inspected in our hospital selected as objects.The detection of single serological indicator abnormalities,non-invasive prenatal DNA testing and non-invasive prenatal diagnosis were conducted.These indicators data were analyzed.ResultsNon-invasive prenatal diagnosis were performed to 26 cases of women whose single serological indicators and non-invasive prenatal DNA testing were both abnormal.16 cases of chromosomal abnormalities were confirmed,9 cases of Trisomy-21,5 cases of sex chromosome abnormalities (4 cases were the number of sex chromosomes abnormal,1 case of X chromosome microduplication results suggestted by nechip detection),2 cases of chromosome polymorphism.ConclusionThe single serological indicators abnormal of Down′s syndrome screening has a certain effect on fetal chromosomal abnormalities.

[Key words]Down′s syndrome screening;Single serological indicators abnormal;Non-invasive prenatal DNA testing;Non-invasive prenatal diagnosis;Chromosome abnormality

[中图分类号]R714.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（b）-0088-04

（收稿日期：2017-05-25 本文编辑：任 念）