黄 云 廖 花 岳林林

江西省赣州市妇幼保健院生殖科，江西赣州 341000

[摘要]目的探讨地屈孕酮在卵巢储备功能低下不孕症患者促排卵方案治疗中的应用效果。方法选取2016年1月～2017年2月我院收治的213例卵巢储备功能低下不孕症患者作为研究对象，根据入院时间将其分为A、B两组。A组患者（144例）给予地屈孕酮联合注射尿促卵泡素促排卵，B组患者（69例）采用拮抗剂方案，分析两组患者治疗效果的差异。结果 促排卵过程中，两组患者均未出现LH高峰；两组的获卵数、成熟卵数、受精数、卵裂数、获卵率、成熟卵率、受精率、卵裂率、优质胚胎率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组FET周期的胚胎复苏成功率、胚胎种植率、生化妊娠率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；A组临床妊娠率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 促排卵过程中的地屈孕酮营造的高孕激素状态下促排卵能有效抑制LH峰，且临床妊娠率比拮抗剂方案组高，是一种不错的促排卵方案。

[关键词]卵巢低反应；地屈孕酮；拮抗剂方案；体外受精/胞浆内单精子注射-胚胎移植

高龄女性的卵巢储备功能容易下降，在助孕促排卵过程中容易发生卵巢低反应（poorovarianresponse，POR）[1]。相对于卵巢储备功能正常患者，POR患者常见卵子数量减少、胚胎质量下降、周期取消率增高等问题，对患者备孕造成不利影响[2]。临床研究显示[3]，促排卵方案（PPOS）对卵巢储备功能正常的患者有良好效果。本研究选取213例卵巢储备功能低下不孕症患者作为研究对象，分析使用地屈孕酮促排卵方案进行治疗的效果，现具体报道如下。

选取2016年1月～2017年2月我院收治的213例卵巢储备功能低下不孕症患者作为研究对象，于我院生殖科进行体外受精/胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕治疗。共计239个周期的临床资料。本研究患者均符合卵巢储备功能下降的诊断标准[4]。根据入院时间，将其分为A、B两组，A组144例，B组69例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

A组患者给予高孕激素下促排卵治疗，在月经第2～4天起口服地屈孕酮（达芙通，荷兰Abbott Healthcare Products B.V.公司，批号：20130110，规格：10 mg×20片）20 mg，2次/d，至打夜针次日，同时肌肉注射尿促卵泡素（丽申宝，Urofollitropin for Injection公司，批号：国药准字 H20052130，规格：75 ml×1 瓶）150～225 IU/d促排卵。

B组患者给予拮抗剂方案治疗：在月经第2～4天起使用外源性促性腺激素（Gn）重组促卵泡素β注射液（普丽康，N.V.Organon 公司，批号：S20110060，规格：50 IU×0.5 ml），启动剂量 150～225 IU；添加拮抗剂采用固定方案，Gn第5天添加欧加利（醋酸加尼瑞克注射液，荷兰欧加农制药有限公司，批号：H20130386，规格：0.25 mg×0.5 ml）0.125～0.250 mg。

观察两组患者促排卵过程中激素水平变化，是否出现黄体生成素（luteinizing hormone，LH）高峰。比较两组患者的卵泡数、Gn用药天数、Gn使用总量、获卵数、成熟卵数、正常受精卵数、卵裂数等促排卵结局。比较两组患者冻融胚胎移植（FET）结局，包括胚胎复苏成功率、胚胎种植率、生化妊娠率、临床妊娠率等指标。

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

促排卵过程中，两组患者均未出现LH高峰；A组患者由于其地屈孕酮营造出的高孕激素状态促排卵所得＞14 mm卵泡数目略高于B组，但差异无统计学意义 （P＞0.05）；两组患者的各项促排卵结局指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组患者促排卵结局的比较

A组144例参与治疗的患者，移植124枚冻融胚胎，均完成治疗周期，63例进入冻融胚胎移植（FET）周期，5例移植 2次，共 68个 FET周期。B组69例参与治疗的患者，移植22枚冻融胚胎，完成治疗周期，10例进入FET周期，3例移植2次，共13个FET周期。两组的胚胎复苏率、生化妊娠率及胚胎种植率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；临床妊娠率比较，A组高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组冻融胚胎移植结局的比较[%（n1/n2）]

有研究报道[5]，辅助生殖助孕成功率逐年升高，在年轻、卵巢储备功能正常的患者中，其妊娠率可达50%～60%，甚至更高。但对于高龄、卵巢储备功能下降的患者而言，其助孕成功率不容乐观。有关研究[6-7]提示，以FET策略为核心的高孕激素状态下促排卵方案是一种新的促排卵方案。它是一种在卵泡期采用孕激素安宫黄体酮（MPA）模拟黄体期孕激素高峰，有效控制促排卵过程中早发LH峰发生的促排卵方案。而有关地屈孕酮在卵泡期低水平雌激素患者中的应用，通过人工营造的持续性高孕激素状态对LH峰是否存在明显的抑制作用仍然缺乏研究。本次研究结果中，地屈孕酮营造的高孕激素状态促排卵中直径＞14 mm卵泡的获卵数虽比拮抗剂方案组略高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的成熟卵数、受精数、卵裂数、获卵率、成熟卵率、受精率、卵裂率、优质胚胎率、Gn用药天数及Gn用药总量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示地屈孕酮在持续性高孕激素环境中对POR患者亦有良好效果，其在促排卵方案中具有积极的应用效果，与拮抗剂治疗方案相比不相上下。相对于孕激素安宫黄体酮，地屈孕酮虽然也是人工合成的孕激素，但副作用小，口服吸收好，易于被患者所接受，同时不会干扰患者体内血清孕激素水平的检测，因次也就不会干扰排卵或者黄素化的判断。

在控制性超促排卵过程中，遇到最大的挑战就是如何在保证卵泡正常生长的前提下合理地控制早发LH峰的出现[8]。早发LH峰可导致促排卵过程中卵泡提前闭锁或者黄素化，卵子发育受损，卵细胞质量下降，严重的致使无法受精或者受精障碍，胚胎结局差[9-10]。目前，抑制早发LH峰的发生主要依赖于促性腺激素释放激素激动剂或促性腺激素释放激素拮抗剂。应用激动剂的降调节方案对于卵巢功能正常的患者来说是一项不错的选择，但并不适用于卵巢储备功能低下的患者。促性腺激素释放激素拮抗剂是一种早就经过临床验证的有效治疗药物，它能够以高度的竞争性作用于人体垂体表面的促性腺激素释放激素受体，从而对促排卵进程中的早发LH峰产生抵抗作用。也有研究结果提示[11]，即使接受促性腺激素释放激素拮抗剂治疗后仍然有较少比例的患者会出现早发LH峰症状，且多以高龄、卵巢功能储备低下妇女为主。本研究结果与之类似，例如POR患者在使用尿促卵泡素促排卵治疗过程中持续应用地屈孕酮，虽然没有一例患者出现LH峰，但本组患者在月经周期第7～9、10～12天相较拮抗剂治疗组患者在LH值上仍然有一定升高。整体层面上，两组患者不同治疗阶段中雌二醇、孕酮等各项指标比较，差异均无统计学意义。本研究结果提示，对于POR患者在月经周期第2～4天起口服高效孕激素联合尿促卵泡素促排卵，对自发性LH峰有良好的抑制效果，患者促排卵也有良好的结局，同时地屈孕酮营造的高孕激素状态促排卵方案在抑制早发LH峰方面比拮抗剂有一定优势。

此外，患者促排卵过程中外源性孕激素的持续应用对卵子质量是否会造成影响，也是必须关注的重要内容。有研究表明[12-14]，孕酮本身对卵细胞发育和卵子质量无影响，高孕酮水平对临床妊娠率不利的主要原因在于其影响了子宫内膜的容受性。孕酮水平较高的患者其妊娠率较低的原因主要在于孕酮水平较高的情况下，会对患者子宫内膜容受性造成一定不利影响，而孕酮本身对患者体内卵细胞发育进程以及卵子质量是没有影响的。分析本次研究中高孕酮水平患者促排卵进程中的胚胎FET周期结果，提示患者的胚胎复苏成功率、胚胎种植率及生化妊娠率分别为95.38%、29.03%、48.53%，与拮抗剂方案所获胚胎FET结局比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。临床妊娠率方面，A组和B组分别为42.65%、30.77%，差异有统计学差异（P＜0.05）。本研究结果提示，促排卵过程中使用地屈孕酮营造出的高孕激素状态并没有影响到卵泡的发育及胚胎的质量和发育潜能，对助孕结局可能无负面影响，在一定程度上要优于拮抗剂方案。

综上所述，患者促排卵过程中，使用地屈孕酮营造出的高孕激素状态下促排卵能够有效抑制LH峰，且临床妊娠率要高于拮抗剂方案组，因此对于POR患者是一项良好的促排卵方案。

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Clinical application of Dydrogesterone in ovulation induction under high progesterone condition

HUANG Yun LIAO HuaYUE Lin-lin
Department of Reproductive Medicine,Ganzhou Maternal and Child Health Hospital,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application effect of Dydrogesterone in the treatment of infertility patients due to hypofunction of ovarian reserve in the regimen of ovulation induction.MethodsFrom January 2016 to February 2017,213 cases of infertility patients due to hypofunction of ovarian reserve in our hospital were selected as research objects.According to the admission time,they were divided into group A and group B.The patients in group A were treated by Dydrogesterone combined with injection of urofollitropin for ovulation (n=144),the patients in group B were implemented antagonist regimen(n=69).The difference of therapeutic effect in the two groups was analyzed.ResultsDuring ovulation induction,no one was presented with LH peak.The number of ova,number of mature ova,number of fertilization,number of cleavage,rate of ovum-plantation,rate of mature ova,rate of fertilization,rate of cleavage,and rate of high quality embryos in the two groups were compared,and the differences were not statistically significant(P＞0.05).The embryo resuscitation success rate,embryo implantation rate and biochemical pregnancy rate of two groups in PET period were compared,and the differences were not statistically significant(P＞0.05).The clinical pregnancy rate in group A was higher than that in group B，the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionIn the process of ovulation,high progesterone status created by Dydrogesterone for ovulaton induction can effective inhibit the LH peak.What′s more,the clinical pregnancy rate in Dydrogesterone combined group is higher than that in the antagonist group,and is favorable regimen for ovulation induction.

[Key words]Poor ovarian response;Dydrogesterone;Antagonist regimen;In-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer

[中图分类号]R711.6

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（b）-0072-04

（收稿日期：2017-05-03 本文编辑：任 念）