彭加兵 马筱娟 彭丽娜 童 雪 徐灿灿

安徽省颍上县人民医院静脉用药调配中心，安徽颍上 236200

[摘要]目的 分析我院静脉用药调配中心的不合理医嘱，以确保患者用药安全。方法 对我院静脉用药调配中心2015年5～12月的静脉用药医嘱进行分类、总结、分析。结果 共接收静脉用药医嘱220 613份，其中不合理医嘱1619份，医嘱合格率为99.27%；不合理医嘱中溶媒用量不当所占比例最高（32.74%），其次为溶媒种类选择不当（23.29%）。结论 药师及时纠正了临床科室静脉用药中存在的问题，减少了药品的不良反应，避免了医疗纠纷的发生。

[关键词]静脉用药调配中心；不合理医嘱；药师；用药安全

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是现代临床合理用药和静脉用药集中调配的平台，因此，原卫生部于2010年4月出台了《静脉用药集中调配质量管理规范》。我院按照本规范的要求，于2013年设置静脉用药调配中心，不仅保障了静脉用药的安全，更促进了静脉输液的合理使用[1]。本研究对2015年我院PIVAS干预的不合理医嘱进行分类统计，分析常见不合理医嘱的原因，为静脉用药调配中心进一步发展提供思路。

2015年5～12月安徽省颍上县人民医院PIVAS共接收长期用药医嘱220 613份，在审核医嘱时发现不合理医嘱1619份，针对这些不合理医嘱进行干预，并与临床医生进行电话沟通处理和反馈记录。

根据药品说明书、《中华人民共和药典临床用药须知》、《静脉用药物调配技术》和《459中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》对疑问医嘱进行分类、分析与总结。

2015年5～12月共接收静脉用药医嘱220 613份，干预不合理医嘱1619份，占总医嘱数量的0.73%。按月统计，不合理医嘱比例呈下降趋势，从2015年5月的2.78%下降至2015年12月0.61%，下降幅度超过70%。由以上数据显示，我院PIVAS能够有效地干预不合理医嘱，促进临床合理用药，具体情况见表1。

表1 各月不合理医嘱所占比例分析

将2015年5～12月的不合理医嘱分类进行统计，其中溶媒用量不当所占比例最高（32.74%），其次为溶媒选择不当（23.29%），两者占不合理医嘱比例＞50%，具体情况见表2。

表2 不合理医嘱分类分析

临床常用的溶媒主要有0.9%氯化钠注射液、5%葡糖糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液、10%葡萄糖注射液和乳酸钠林格注射液。氯化钠注射液pH为4.5～7.0，葡糖糖注射液 pH 为 3.2～5.5，葡萄糖氯化钠注射液pH为3.5～5.5和乳酸钠林格注射液pH为6.0～7.5[2]。根据化学结构，氯化钠溶液中含氯离子，是一种极性强的电解质；葡萄糖是一种有机物质，为非电解质；乳酸钠林格注射液含乳酸根离子、氯离子和钙离子，具有较强的离子作用。溶媒选择不合理容易导致药物稳定性降低，严重者可使药物失效或变性，甚至导致不必要的不良反应和副作用[3]。

临床常见的该类不合理医嘱分析具体如下。①5%葡萄糖注射液100 ml+依达拉奉注射液30 mg，qd，ivgtt：根据药品说明书，本品临用前加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30 min内滴完。依达拉奉与含有糖分的输液混合时，可降低依达拉奉的浓度[4]。②5%葡萄糖注射液100 ml+注射用泮托拉唑钠60 mg，bid，ivgtt：根据药品说明书，本品临用前将用0.9%氯化钠注射液稀释后供静脉滴注，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。

溶媒用量的多少关系到药物的溶解度和浓度。超说明书溶媒用量会使药物浓度下降致药效降低，或使输注时间延长，溶液的不稳定性增加；而溶媒量过少，可能会使药物不能完全溶解而出现混浊或药物浓度过大产生刺激性从而增加了不良反应发生率[5]。

临床常见的该类不合理医嘱分析具体如下。①0.9%氯化钠注射液100 ml+克林霉素磷酸酯注射液1.2 g，bid，ivgtt：根据药品说明书，克林霉素静脉滴注时最大给药浓度不超过6 mg/ml，且每小时内输入的药量不能超过1.2 g。如果给药浓度过大可致血栓性静脉炎，严重者可导致中枢神经肌肉接头传导阻滞而引起呼吸、心跳停止[6]。②0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用头孢西丁钠2 g，bid，ivgtt：根据药品说明书，静脉滴注时，本品溶于50 ml或100 ml溶媒中，能够达到有效血药浓度。而溶媒量过大，使药物的血药浓度过低，不能达到有效的治疗；该药物属于β-内酰胺类抗生素，结构不稳定，输注时间过长，容易使药物的稳定性降低。

给药频次跟药物的半衰期及药物在体内的代谢速度有关，合理的给药频次可以维持体内的血药浓度在治疗浓度范围之内，从而达到有效的治疗[7]。

临床常见的该类不合理医嘱分析具体如下。①0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用美洛西林钠2.5 g，qd，ivgtt：根据药品说明书，静脉滴注时每日 3～4次，其剂量根据病情而定，严重者可每日4～6次。美洛西林钠属于时间依赖性抗生素，给药频次不足，往往达不到稳态的血药浓度，不但不能起到良好的治疗和预防感染的作用，反而诱导细菌产生耐药性[8]。②甲磺酸左氧氟沙星氯化钠注射液 100 ml∶0.3 g，bid，ivgtt：根据药品说明书，静脉滴注时应缓慢，滴注时间不少于60 min，每24小时静脉滴注1次。左氧氟沙星属于浓度依赖性抗生素，采用每日2次给药方式，疗效不变或有所增加，可增加肌腱炎和肌腱断裂的风险。

给药剂量过低，难以达到治疗效果；而剂量过高，容易导致药物蓄积产生毒性，增加不良反应的发生[9]。

临床常见的该类不合理医嘱分析具体如下。①0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用七叶皂苷钠15 mg，bid，ivgtt：根据药品说明书，成人按体重 0.1～0.4 mg/（kg·d）或每次5～10 mg，重症患者可多次给药，但一日总量不得超过20 mg。《马丁代尔大药典》推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量应为20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾功能衰竭，如联合应用其他具有肾脏毒性的药品也可导致急性肾功能衰竭。②0.9%氯化钠注射液 100 ml+注射用甲硝唑 100 mg，bid，ivgtt：根据药品说明书，注射用甲硝唑静脉给药首次按体重15 mg/kg（70 kg 成人为 1 g），维持量按体重 7.5 mg/kg。甲硝唑是浓度依赖性药物，给药100 mg，达不到有效的血药浓度，起不到良好的抗菌效果。

药物配伍恰当可以改善药物的性能，增强疗效；而药物配伍不当时，则发生不利于质量或治疗。

临床常见的该类不合理医嘱分析具体如下。①5%葡萄糖注射液250 ml+红花注射液20 ml+普通胰岛素3 IU，qd，ivgtt：根据《中药注射剂临床使用基本原则》明确规定中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药物混合配伍使用[10]。我院PIVAS严格按照《中药注射剂临床使用基本原则》和药品说明书，中药注射剂只能单独使用，不建议与其他药物配伍，以提高中药注射剂使用的安全性。②5%葡萄糖注射液500 ml+维生素C 15 ml+维生素B64 ml+门冬氨酸钾镁10 ml，qd，ivgtt：国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关门冬氨酸钾镁注射剂的不良反应的病例报告较多，国家食品药品监督管理总局建议在使用门冬氨酸钾镁注射剂时尽量单独用药，并在使用过程中密切监测血钾和血镁浓度，及时调整剂量，以减少严重不良反应的发生。

同一药物给药途径不同可能产生不同的疗效，给药途径应根据药物动力学特点并结合临床症状；给药途径不当影响药物的吸收、分布和消除[11]，同时增加不良反应的发生率，使用药安全性降低。

临床常见的该类不合理医嘱分析具体如下。①0.9%氯化钠注射液 250 ml+注射用氯诺昔康 8 mg，qd，ivgtt：根据药品说明书，本品给药途径是肌内或静脉注射，肌内注射后，本品吸收迅速而完全，0.4 h后达血药峰值浓度，无首过效应。我院按照“能吃药不打针，能打针不输液”的基本原则，建议临床肌内注射氯诺昔康。②5%葡萄糖注射液100 ml+左卡尼汀注射液10 ml，qd，ivgtt：根据药品说明书，本品的给药途径是静脉推注，而没有推荐静脉滴注[12]。

重复用药是指无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物，包括相同作用机制药物的重复应用、相同成分药物的重复应用和功效相同的中成药的重复应用[13]。

临床常见的该类不合理医嘱分析具体如下。①注射用头孢呋辛钠联用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠：两种药物都属于β-内酰胺类抗生素，该类药物是通过与细菌的青霉素结合蛋白结合，干扰细菌细胞壁的合成，从而导致细菌细胞液外漏，进而凋亡，起到抗菌作用。一般作用机制或作用方式相同或者类似的药物不适宜联合使用，不仅难以起到疗效增倍的效果，反而会增加同类药物的不良反应发生概率和程度[14]。②注射用脑蛋白水解物联用奥拉西坦注射液：根据药品说明书，两种药物的适应证基本相似，都属于改善神经系统类药物，使用其中一种药物即可。同一患者联用此两种药物，不仅造成药品的浪费，还会增加患者不良反应的发生概率。

超适应证用药是指超出药品说明书所标明的适应证范围而用药的行为[15]。

临床常见的该类不合理医嘱分析具体如下。注射用核黄素磷酸钠：根据药品说明书，该药适应证为核黄素补充剂，用于核黄素缺乏引起的口角炎、唇炎、舌炎、眼结膜炎及阴囊炎等疾病的治疗[16]。但个别科室使用本品多为预防性用药，缺乏用药指征。

该类不合理用药医嘱主要为药品和溶媒分开录入，由操作失误引起。应提高医护人员的责任心，避免此类错误的发生。

通过PIVAS药师审方、监督、反馈，让医生能及时了解合理用药信息，有效阻止了不合理医嘱的使用，宣传了合理用药。同时，改善了临床用药的经验性和习惯性，使全院合理用药意识增加。药师与临床医生为患者共同制订的个体化用药方案，可以使临床合理用药登上一个新的台阶。

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Analysis of irrational prescriptions in pharmacy intravenous admixture services of our hospital

PENG Jia-bing MA Xiao-juan PENG Li-na TONG Xue XU Can-can
Pharmacy Intravenous Admixture Services,People′s Hospital of Yingshang County in Anhui Province,Yingshang 236200,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the irrational prescriptions in pharmacy intravenous admixture services(PIVAS)of our hospital,in order to ensure the safety of drug use.MethodsThe medical advice of intravenous drug from May to December in 2015 of PIVAS was classified,summarized,and analyzed.ResultsAltogether 220 613 medical advices of intravenous drug of PIVAS were

received：,among them,1619 prescriptions were unreasonable drug use,and the qualification rate was 99.27%.The top scale of irrational prescriptions was the improper dosage of solvent(32.74%),improper solvent selection was the next(23.29%).ConclusionPharmacis can correct clinical intravenous pharmacy problems promptly,reduce the side effects of drugs and avoid the occurrence of medical disputes.

[Key words]Pharmacy intravenous admixture services;Irrational prescriptions;Pharmacis;Safety of drug use

[中图分类号]R954

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（b）-0142-04

（收稿日期：2017-06-06 本文编辑：祁海文）