林健兴 潘永雄 杨广钢

广州市正骨医院足踝专科，广东广州 510045

[摘要]目的 探讨丁丙诺啡透皮贴用于跟骨骨折术后镇痛的临床效果。方法 2015年6月～2016年6月，将我院的100例跟骨骨折术后患者随机分为两组。观察组（50例）使用丁丙诺啡透皮贴进行术后镇痛；对照组（50例）使用硬膜外自控镇痛泵进行术后镇痛。观察比较两组的术后镇痛效果及不良反应。结果 两组患者术后6、12、24、48、72 h及术后第7天的视觉模拟评分（VAS）比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组的部分术后的不良反应（胃肠道反应、头晕、嗜睡）发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 与术后使用硬膜外自控镇痛泵比较，丁丙诺啡透皮贴剂用于跟骨骨折术后镇痛效果满意，且不良反应少，值得临床推广应用。

[关键词]丁丙诺啡透皮贴；跟骨骨折；术后镇痛

跟骨骨折是创伤骨科的常见病之一，约占全身骨折的2%[1]，手术治疗能良好复位骨折端，疗效确切[2]。但由于足踝部皮肤菲薄，手术创伤后常常引起患部再次肿胀，疼痛难忍，并可引起一系列并发症。术后良好的镇痛治疗不仅可提高患者的满意度，并可降低术后相关并发症的风险。目前临床上骨折术后镇痛的方式多种多样，其中丁丙诺啡透皮贴剂由于其镇痛效果确切，持续时间长，不良反应较少，逐渐被应用。本研究别采用丁丙诺啡透皮贴剂与既往常用的硬膜外自控镇痛泵治疗跟骨骨折术后疼痛，比较其效果及不良反应发生情况，现报道如下。

本研究按照随机、单盲临床对照设计。选取广州市正骨医院2015年6月～2016年6月由高处坠落伤导致的跟骨骨折手术患者共100例，每组50例。患者均同意参加本研究并签署知情同意书。患者按入院先后顺序编号，以随机数字表法将患者分为两组，其中治疗组：男 46 例，女 4 例；平均年龄（39.3±7.5）岁；跟骨骨折分型：SandersⅡ型 5例，SandersⅢ型 35例，SandersⅣ型 10 例；平均手术时间（74.4±5.2）min。 对照组：男 45 例，女 5 例；平均年龄（38.8±7.1）岁；跟骨骨折分型：SandersⅡ型 6例，SandersⅢ型 37例，SandersⅣ型 7 例； 平均手术时间（73.9±5.7）min。 两组患者的年龄、性别比例、手术时间、跟骨骨折分型等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

患者高处坠落伤后经影像学检查诊断为闭合性跟骨骨折，关节内骨折需手术治疗，术前检查无明显手术禁忌证。

①合并其他骨折、多发伤等患者；②开放性跟骨骨折；③陈旧性跟骨骨折；④抑郁症、精神病患者、吸毒患者等；⑤治疗不配合者。

两组患者手术均由同一组医生完成，均采用硬膜外麻醉，侧卧位，同侧大腿上电动止血带，手术取跟骨外侧“L”型切口，骨折复位后在跟骨外侧壁置入跟骨外侧锁定钛板固定。治疗组于术前24 h予丁丙诺啡透皮贴（德国LTS Lohmann Therapie-Systeme AG，生产批号：20140901）1贴贴于上臂外侧，7 d后摘除。对照组在手术结束后通过硬膜外通道连接自控镇痛泵，内含罗哌卡因150 mg、喷他佐辛180 mg及托烷司琼5 mg加生理盐水至 100 ml，持续输注。

分别于术前，术后 6、12、24、48、72 h 及术后第 7天评估镇痛效果，采用VAS视觉模拟评分（将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选1个数字代表疼痛程度。0分：无疼痛；1～3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给与临床处置；7～10分：患者有强烈的疼痛，难以忍受），若VAS评分＞6分需额外给予曲马多肌注。记录术后1周内不良反应，如胃肠道反应（出血、恶心、呕吐、纳差、上腹痛、大便隐血等）；头晕、嗜睡等精神反应；皮肤瘙痒等变态反应；低血压；呼吸抑制等，并检查肝功能及凝血功能，若治疗过程中出现严重不良反应，立即停药。

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

术前两组的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后，两组的VAS评分在各时间点差异均无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组术前及术后不同时间VAS评分的比较（分，±s）

术后1周内两组的部分不良反应（胃肠道反应、头晕、嗜睡）发生率差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组不良反应发生率的比较[n（%）]

 

与对照组比较，*P＜0.05

跟骨骨折由于其局部皮肤菲薄，术后出血多，皮瓣伤口张力大等特点，其术后的疼痛较为剧烈[3]。术后良好的镇痛不仅是患者心理和生理上的需求，更可预防由疼痛引起的一系列并发症，自20世纪70年代以来，自控镇痛技术成为了解决术后疼痛的主流技术[4]，患者根据自身疼痛的情况，在电子程序设定的范围内自行控制调节镇痛药物剂量。硬膜外自控镇痛泵已在下肢骨折术后得到广泛使用，其特点是镇痛效果好，而呼吸循环抑制、术后谵妄等不良反应较少[5-7]，因此，本研究以硬膜外自控镇痛泵镇痛作为对照有较好的参考意义。

丁丙诺啡透皮贴剂是一种可透过皮肤吸收的阿片类药物镇痛剂，其有效成分为丁丙诺啡，它对3种阿片受体亚型μ、κ和δ结合部位均有亲和力，主要作用为激动神经中枢的阿片μ受体，产生镇痛作用，对κ和δ受体则有弱拮抗作用[8]。丁丙诺啡是一种强效阿片类镇痛剂，相等剂量下其对外伤的镇痛效果是吗啡的75～100倍[9]。它与阿片μ受体的亲和力高，解离速度慢，并经过透皮贴剂持续释放，因此该药物具有镇痛时间长，效果持续稳定的特点，并由于其分子量较小、脂溶性高，故具有良好的皮肤渗透性，故非常适用于经皮给药，相对于静脉用药，具有使用方便，副作用小的优点；同时，虽然作为阿片类药物，丁丙诺啡使用时仍存在呼吸抑制等相关风险，但临床研究已发现其不良反应具有天花板效应，而其镇痛效果却无天花板效应[10]。丁丙诺啡无非甾体消炎止痛药（如西乐葆、帕瑞昔布钠等）的胃肠道损伤风险，且大部分原型经过肝胆排泄，对肾功能影响小，因此有胃肠道疾病及肾功能减退的老年患者也可应用，正由于其种种优点，丁丙诺啡已被推荐成为一线镇痛药物[11]，虽然其早期仅用于癌性疼痛患者，但近年国内外已大量应用于骨科、外科等领域，并取得良好效果[12-14]。

在镇痛模式上，相较以前术后才使用止痛药物，镇痛泵等手段，应用丁丙诺啡透皮贴亦具有一定的优势，丁丙诺啡透皮贴均在手术开始前24～48 h即应用，符合目前临床上推荐的超前镇痛模式。超前镇痛指的是在疼痛中枢敏感化前实行干预，提高痛阀，阻止外周疼痛冲动向大脑中枢传导，这样不仅可起到良好的镇痛效果，还可以使减少术后镇痛药物的使用量，预防手术创伤疼痛导致的一系列的应激反应。术后疼痛应激反应主要是对患者的血压，睡眠及术后康复造成不良影响，甚至会引起应激性溃疡等术后并发症，因此，良好的镇痛效果、抑制术后应激反应，对患者术后安全及康复有重要作用[15]。丁丙诺啡在全球已得到30多年的临床应用，对缓解中重度疼痛安全有效已得到肯定[16]，从本研究亦可看到其术后镇痛效果与传统硬膜外自控镇痛泵无明显差异，但丁丙诺啡透皮贴的费用则较镇痛泵少许多，并且透皮贴剂使用简单，护理方便，1贴剂使用时间可长达7 d，镇痛效果持久，而其不良反应小，本研究中亦看到应用丁丙诺啡透皮贴的术后胃肠道反应、头晕、嗜睡等较硬膜外自控镇痛泵少。

综上所述，跟骨骨折术后使用丁丙诺啡透皮贴可达到良好的镇痛效果，并具有使用方便，疗效持久等优点，可在临床推广使用。当然，本研究样本偏小，且目前临床上推荐多模式镇痛方式，镇痛手段多种多样，很难一一对比评价，故本研究仅选择经典的术后硬膜外自控镇痛泵作比较。将来，有望于通过多中心大样本的前瞻性随机对照试验提高研究的准确性。

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The postoperative analgesic effect of Buprenorphine transdermal patch used after calcaneal fracture surgery

LIN Jian-xing PAN Yong-xiong YANG Guang-gang
Department of Foot&Ankle Orthopedics,Guangzhou Orthopedic Hospital in Guangdong Province,Guangzhou 510045,China

[Abstract]ObjectiveTo study the postoperative analgesic effect of Buprenorphine transdermal patch used after calcaneal fractures surgery.Methods100 cases after calcaneal fracture surgery treated in our hospital from June 2015 to June 2016 were randomly divided into two groups.50 cases in observation group were given Buprenorphine transdermal patch for postoperative analgesia while 50 cases in control group were given epidural controlled analgesia pump for postoperative analgesia.The postoperative analgesic effect and adverse reactions were observed and compared between the two groups.ResultsVAS score after 6 h,12 h,24 h,48 h,72 h operation and the seventh days after operation in patients between the two groups were no statistical significance （P＞0.05）.Postoperative adverse reactions(gastrointestinal reaction,dizziness,drowsiness)in observation group were less than those of the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionCompared with postoperative epidural controlled analgesia pump,the postoperative analgesic effect of Buprenorphine transdermal patch for paitiens with calcaneal fractures is satisfied with less adverse reactions.It is worthy of clinical popularization and application.

[Key words]Buprenorphine transdermal paste;Calcaneal fractures;Postoperative analgesia

[中图分类号]R971+.2

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（b）-0120-03

（收稿日期：2017-06-07本文编辑：许俊琴）

[作者简介]林健兴（1981-），本科，主管护师，研究方向：骨科护理