江伟群 陶晓三

南昌大学第三附属医院麻醉科，江西南昌 330008

[摘要]目的 研究坐骨神经阻滞（SNB）联合超声引导下连续股神经阻滞（CFNB）对单侧全膝关节置换术老年患者应激反应的影响。方法 选取2016年3～10月于我院行单侧全膝关节置换术老年患者56例，根据镇痛方式将56例患者分为对照组（单纯全麻）及观察组（坐骨神经阻滞联合超声引导下连续股神经阻滞）。分别于麻醉诱导前（T1）、手术切皮时（T2）、手术 30 min（T3）、手术结束时（T4）及术后 1 h（T5）监测患者的血流动力学水平及应激相关激素浓度。结果 两组患者T2时MAP及HR水平明显低于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T3及T5时的MAP及HR水平明显低于同时刻对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T2、T3、T4及T5时的COR、AD及NE水平明显低于对照组同时刻，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 SNB联合CFNB有助于维持单侧全膝关节置换术老年患者术中血流动力学稳定，抑制应激反应，临床上值得推广。

[关键词]神经阻滞；股神经；单侧全膝关节置换术；应激反应

随着人口老龄化的加剧，越来越多老年患者出现膝关节相关疾病。单侧全膝关节置换术有助于改善膝关节功能，是临床常见的手术之一[1-2]。对于老年患者而言，手术属于强烈的刺激，不仅存在生理上的负担，更有心理上的恐惧[3]。这一系列因素均会导致患者神经内分泌、免疫调节及代谢功能等产生相应的变化，称为应激反应。有效镇痛有助于减轻患者的应激反应，保证手术的顺利进行[4]。为此，我院采取坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）联合超声引导下连续股神经阻滞（continuous femoral nerve block，CFNB）对单侧全膝关节置换术老年患者进行镇痛，取得良好效果，具体如下。

选取2016年3～10月于我院行单侧全膝关节置换术老年患者56例，根据镇痛方式将56例患者分为对照组及观察组。对照组28例，男性16例，女性12 例；年龄 62～84 岁，平均（74.10±5.27）岁；BMI 19.40～25.36 kg/m2，平均（22.35±2.18）kg/m2；ASAⅠ级 16 例，Ⅱ级12例。观察组28例，男性18例，女性10例；年龄 63～81 岁，平均（73.63±5.12）岁；BMI 18.85～25.13 kg/m2，平均（22.17±2.04）kg/m2；ASAⅠ级 17 例，Ⅱ级11例。两组患者在性别、年龄、BMI及ASA分级等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意，并签署知情同意书。

两组患者均术前30 min肌注阿托品（福建汇天生物药业有限公司，国药准字H35020369）0.5 mg、苯巴比妥钠（广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44021888）0.1 mg，术中监测血压、血氧饱和度等常规指标；采取静吸复合全身麻醉，麻醉诱导采取芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20113508）4 μg/kg、2%利多卡因（上海福达制药有限公司，国药准字H31020 487）40 mg、异丙酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079）2.0 mg/kg及罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20123188）0.8 mg/kg，术中芬太尼2～3 μg/kg iv、阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司， 国药准字 H20061298）0.10～0.15 mg/（kg·h）等维持麻醉[5-6]。

观察组采用坐骨神经阻滞联合超声引导下连续股神经阻滞：于麻醉诱导前取侧卧位，以髂后上棘与坐骨结节间连线距髂后上棘6 cm处为穿刺点，使用神经刺激器和可留置神经丛阻滞套件向坐骨结节方向进行穿刺，初始电流设置为2 Hz，1 mA，当患者足部出现运动时，调整针的位置和神经刺激器的电流强度，直至0.5 mA仍可见足部运动，距离针头5～10 cm处插入导管，经导管给予0.5%罗派卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325）15 ml+1%利多卡因15 ml；此后患者改仰卧位，于患侧腹股沟褶皱以下1 cm处与腹股沟韧带平行方向放置超声探头，进行横向扫描，以探头外侧延长线距离股动脉搏动3～4 cm处为进针点，使用留置神经丛阻滞套件，沿探头方向先平行进针，再抬高针尾约30°，继续进针，确定针尖位置，当出现股四头肌抽动伴随髌骨跳动现象后，将刺激器电流调整为0.2～0.5 mA，距离针尖5～10 cm远处插入导管，给予0.5%罗派卡因15 ml+1%利多卡因15 ml；手术结束后，股神经阻滞导管连接机械式止痛泵，持续输注0.2%罗派卡因5～8 ml/h，单次给药剂量5 ml，锁定时间为30 min，第2天经坐骨神经导管给予1%利多卡因5～10 ml。对照组患者给予单纯全麻：使用吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字 H21022436）0.25 mg/ml，4 ml/h， 锁定时间15 min[7-8]。

分别于麻醉诱导前（T1）、手术切皮时（T2）、手术30 min（T3）、手术结束时（T4）及术后 1 h（T5）监测患者血流动力学水平及应激相关激素浓度，血流动力学水平包括平均动脉压（MAP）及心率（HR），应激相关激素包括皮质醇（COR）、肾上腺素（AD）及去甲肾上腺素（NE）[9-10]，并进行统计学分析。

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者T2时的MAP及HR水平明显低于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05）。 观察组 T3、T5时的MAP、HR水平明显低于对照组同时刻，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

观察组 T2、T3、T4及 T5时的 COR、AD 及 NE 水平明显低于对照组同时刻，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表1 两组患者血流动力学指标的比较（±s）

 

与同组T1时比较，*P＜0.05；与对照组同时刻比较，#P＜0.05

表2 两组患者应激相关激素浓度的比较（±s）

 

与对照组同时刻比较，*P＜0.05

随着外科医疗水平的不断发展，全膝关节置换术越来越多地应用到临床实际，成为治疗严重膝关节损伤的重要手段。但手术及麻醉均会给患者带来身心负担，尤其老年患者。强烈的应激反应不仅影响手术顺利进行，更不利于患者的术后恢复。SNB联合CFNB用于单侧全膝关节置换术麻醉效果确切，安全稳定，明显优于传统方法[11]。

本次研究显示，观察组在术中各时间点MAP及HR均低于对照组，MAP及HR波动起伏较对照组小。理论上讲，HR的数值越大，则心肌耗氧量越多，有研究表明，将术中患者HR维持在60～70次/min、MAP/HR≥1∶1时最有助于维持氧供平衡[12]。观察组术中HR及MAP更接近于上述标准，这可能是由于坐骨神经及股神经经麻醉阻滞后，手术区域的疼痛传导被充分阻断，且阻滞局限于患侧肢体，对于患者的全身循环影响相对较小[13]。除了对MAP及HR展开研究外，本文还对COR、AD及NE水平进行对比分析。当患者处于应激状态时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴被激活，释放大量糖皮质激素，COR、AD及NE水平均有不同程度的升高，导致患者血压升高、心率加快[14]。本次研究显示，两组患者COR、AD及NE水平在手术中及术后均有所上升，但对照组更明显。这可能是由于全身麻醉不能有效切断手术区域经交感神经的传导，致使交感-肾上腺髓质系统兴奋，因而应激反应更加明显[15]。

综上所述，SNB联合CFNB有助于维持单侧全膝关节置换术老年患者术中血流动力学稳定，抑制应激反应，临床上值得推广。

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Influence of sciatic nerve block combined with ultrasound-guided continuous femoral nerve block on stress responseelderly in patients undergoing unilateral total knee arthroplasty

JIANG Wei-qun TAO Xiao-san
Department of Anesthesiology,the Third Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Province,Nanchang 330008,China

[Abstract]ObjectiveTo study the influence of sciatic nerve block (SNB)combined with ultrasound-guided continuous femoral nerve block(CFNB)on stress responseelderly in patients undergoing unilateral total knee arthroplasty.Methods56 elderly cases underwent unilateral total knee arthroplasty by our hospital from March to October 2016 were selected and were divided into control group(general anesthesia)and observation group(SNB combined with ultrasound-guided CFNB).The level of hemodynamics and stress related hormones were monitored before anesthesia induction(T1),surgical resection(T2),30 min of operation(T3),at the end of surgery(T4)and postoperative 1 h(T5).ResultsMAP and HR level on T2of two groups were significantly lower than T1,the difference was statistically significant(P＜0.05);MAP and HR level on T3and T5of the observation group were significantly lower than the control group at the same time,the difference was statistically significant(P＜0.05).COR,AD and NE levels on T2,T3,T4and T5of the observation group were significantly lower than the control group at the same time,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionSNB combined with CFNB is helpful to maintain hemodynamic stability and suppress stress response in elderly patients undergoing unilateral total knee arthroplasty.

[Key words]Nerve block;Femoral nerve;Unilateral total knee arthroplasty;Stress response

[中图分类号]R614.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（b）-0117-03

（收稿日期：2017-03-27 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]江伟群（1973-），女，本科，副主任医师，研究方向：麻醉疼痛