冷双芝1孙之鹏1宗 民2

1.青岛市胶州中心医院手足外科，山东胶州 266300；2.山东省胶州市疾病控制中心病媒科，山东胶州 266300

[摘要]目的探讨改良内侧手术入路治疗后踝关节的临床效果。方法回顾性分析2016年5～10月我科治疗的61例后踝关节骨折患者的临床资料，按手术入路分为改良内侧入路组（n=30）及后外侧入路组（n=31），比较两组的术中情况及术后恢复情况。结果改良内侧入路组的手术时间、术后负重时间、骨折愈合时间短于外侧入路组，术中出血量少于外侧入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。改良内侧入路组的术后并发症发生率为3.3%，外侧入路组的并发症发生率为6.5%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后6个月踝关节功能评价显示，改良内侧入路组的关节功能优良率为90.00%，外侧入路组的关节功能优良率为90.32%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 改良内侧入路治疗后踝关节骨折术中创伤小，恢复快，是较为适宜的手术入路。

[关键词]踝关节骨折；改良内侧手术入路；外侧手术入路；关节功能

后踝骨折在踝关节骨折中较为常见，占踝关节骨折的7%～44%，占全身骨折的4%[1-2]。后踝骨折后容易使胫距关节的位置发生改变，胫骨远端关节面遭到破坏，从而影响到踝关节的稳定性及踝关节的功能[3]。目前临床上对于后踝骨折块手术入路较多，也存在着较多争议，由于后踝骨折很少单独发生，往往后踝骨折伴有内、外踝的骨折，所以后踝骨折往往预示着较差的功能预后，需要积极的干预和治疗。我科近年来采用改良内侧切口入路治疗后踝关节骨折，取得了较好的效果，现报道如下。

选择我院手足外科2016年5～10月治疗的61例后踝关节骨折患者，其中男38例，女23例；年龄25～79 岁，平均（52.4±8.7）岁；均为闭合性骨折，术前均摄踝关节正、侧位及踝穴位X线片，行CT扫描和三维重建评估骨折情况。将入选患者按手术方式分为改良内侧入路组（n=30）和外侧入路组（n=31）。内侧入路组中，男 18 例，女 12 例；年龄 25～76 岁，平均（52.1±7.6）岁；骨折类型Lauge-hansen分型：旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ型20例，旋前-外旋型Ⅳ型7例，旋前-外旋Ⅳ型3例。外侧入路组中，男20例，女11例；年龄25～79岁，平均（52.6±9.1）岁；骨折类型 Lauge-hansen分型：旋后-外旋型Ⅲ、Ⅳ型21例，旋前-外旋型Ⅳ型6例，旋前-外旋Ⅳ型4例。两组的年龄、性别、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本研究对象均对研究内容知情同意，且经医院医学伦理委员会批准。

患者入院后进行常规术前准备，行急症手术治疗，两组均在持续硬膜外麻醉下手术。

改良内侧入路组采用仰卧位，自内踝处行弧形切口，长约5 cm，注意保护大隐静脉足踝部，对于外后踝骨折患者，先固定外踝，然后再固定后踝骨折。自内踝切口探查骨折块情况，撬拨骨折块，清理碎骨折块及血凝块，点状复位钳辅助固定，自后向前采用两枚1.2mm克氏针临时固定，术中透视观察骨折端复位情况，对位对线好则给予自胫骨前方向后穿入空心钉导针，再次采用C形臂X线机透视，了解导针的长度及骨折复位情况，对位对线好后给予3.5mm或4.5 mm的两枚空心钉固定，对于位置欠佳的后踝骨折，自后侧1.5或2.0克氏针撬拨复位并临时固定后再行C形臂X线机透视检查，直到骨折复位满意后再行空心钉固定。

后外侧入路组采用俯卧位，行后外侧切口，切口长约12 cm，切开皮肤及皮下组织，拉开跟腱，在腓骨长短肌和踇长屈肌间进入，暴露骨折端，撬拨复位，自后向前置入螺钉，术中均行C形臂X线机透视，骨折端对位对线好则常规关闭切口。所有入选患者均给予行空心钉固定，未行钢板外固定，术后均放置负压引流或引流条引流。

术后所有入选的患者均给予空气枕头抬高患肢，石膏托外固定3～4周，3～4周后拆掉石膏，进行非负重功能锻炼，8周后开始部分负重功能锻炼，12周后根据骨折愈合情况开始全负重功能锻炼。

观察两组的手术时间、术中出血量、术后负重时间及骨折愈合时间，观察两组的术后并发症发生情况及术后6个月评价关节功能（Kofoed评分标准）优良率。 优：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：＜50分。

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

改良内侧入路组的手术时间、术后负重时间、骨折愈合时间短于外侧入路组，术中出血量少于外侧入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组术中相关情况的比较（±s）

改良内侧入路组术后并发症发生率为3.3%，外侧入路组术后并发症发生率为6.5%。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组术后并发症发生率的比较（n）

两组术后6个月踝关节功能评价显示，改良内侧入路组的优良率为90.00%，外侧入路组的关节功能优良率为 90.32%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术后踝关节功能的比较（n）

后踝骨折占踝关节骨折的7%～44%，大部分后踝骨折发生在旋后外旋型骨折中，踝关节后侧稳定性被破坏，当踝关节受到持续的外在暴力时，下胫腓后韧带牵拉导致后踝撕脱骨折可进一步造成下胫腓联合韧带损伤，因此后踝骨折很少单独发生，多伴有外踝和或内踝骨折。Lauge-hansen分型是目前踝关节骨折分类系统中较为常见的分型方法，后踝骨折多见于旋后-外旋Ⅲ型损伤、旋后-外旋Ⅳ型损伤和旋前-外旋Ⅳ型损伤，后踝骨折块的形状在临床中变化很大，CT检查可以了解骨折块的形状和骨折脱位情况，有助于骨折类型的诊断，Haraguchi等[4]对后踝的骨折类型解剖形态进行了研究，将后踝骨折分为后外侧斜行骨折（Ⅰ型）、内侧横行延伸型（Ⅱ型）、小贝壳型（Ⅲ型）三个类型，此种分型对骨折块的判断较好，但临床应用价值不是很高，但是不管何种类型的后踝骨折，手术仍是主要的治疗手段[5-6]。

对于后踝骨折的手术指征，目前很多学者一致认为，当后踝骨折块≥25%的胫骨远端关节面时，需要给予手术复位、内固定治疗。因为当后踝骨折块＜25%或后踝骨折移位＜2 mm时，随着内踝、外踝的复位后踝骨折可有部分复位[7-9]。本研究入选的患者后踝骨折块均≥25%胫骨远端关节面，给予切开复位并固定后踝。后踝骨折手术治疗有多种手术入路，因后踝骨折常合并内、外踝骨折，手术选择切口时需同时考虑到内、外踝骨折的复位与固定情况[9-11]。常用的手术入路有外侧入路、内侧入路和后侧入路及各种联合入路等，外侧入路较为常用，但在暴露骨折时需更多地游离皮瓣，对后踝骨折的显露往往不够充分。本研究采用了改良的内侧入路，将传统的内侧入路切口适当偏后并适度延长，以便于在手术过程中更加充分地分离皮下软组织，更加充分地暴露后踝结构，使后踝骨块达到解剖复位，更好地修复踝关节远端关节面[6，12-13]。经内侧入路在后踝骨块固定的过程中操作更为方便，可兼顾内踝骨折和后踝骨折，创伤相对较后外侧入路小，对踝关节局部软组织破坏少，有利于保护局部软组织，利于骨折愈合和术后康复[14-15]。但由于未直接暴露后踝骨折端，难以清除局部血肿和卡压在骨折端内的碎骨折块，易出现骨折复位困难或复位不良的情况，针对这种情况，在术中通过内侧切口先行撬开骨折端，清理碎骨折块和血块，然后进行闭合撬拨复位克氏针临时内固定，点状复位钳固定后再行空心钉固定。对手术结果分析发现，改良内侧切口入路手术时间及术中出血量均少于外侧切口入路组，而术后负重时间及骨折愈合时间均较外侧切口入路组短，术后发生并发症的概率及术后关节功能同外侧入路组无显著差异，提示改良内侧入路更有利于术中操做，减少术中损伤，是处理后踝骨折更为理想的手术入路。

综上所述，改良内侧入路治疗后踝关节骨折术中创伤小，恢复快，是较为适宜的手术入路。

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Clinical analysis ofmodified medial incision approach in the treatment of posterior ankle fracture

LENG Shuang-zhi1SUN Zhi-peng1ZONGMin2
1.Departmentof Hand and Foot Surgery,Jiaozhou Central Hospital of Qingdao City,Shandong Province,Jiaozhou 266300,China;2.Departmentof Pathogen Vector,Jiaozhou Central Hospital of Qingdao City,Shandong Province,Jiaozhou 266300,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical efficacy ofmodified medial incision approach in the treatment of posterior ankle fracture.M ethodsThe clinical data of 61 patients with posterior ankle fracture treated in our department from May to October in 2016 were analyzed retrospectively,the patients were divided into the modified medial approach group(n=30)and the posterolateral approach group(n=31)according to the surgical approach.The intraoperative condition and postoperative recovery of the two groupswere compared.ResultsThe operation time,postoperative weight-bearing time and fracture healing time of themodified medial approach group was shorter than that of the lateral approach group,and the amount of bleeding during operation of themodified medial approach group was less than that of the lateral approach group,with significant difference (P＜0.05).The incidence rate of complication of themodified medial approach group was 3.3%,and the incidence rate of complication of the posterolateral approach group was 6.5%,the difference between the two groups was not statistically significant(P＞0.05).The evaluation of ankle function in the two groups at 6months after operation showed that the excellent and good rate of joint function in themodified medial approach group was 90.00%,and that of the posterolateral approach group was 90.32%,and the difference between the two groupswas not statistically significant(P＞0.05).ConclusionModified medial approach had less invasive and quicker to recover in the treatment of posterior ankle fracture,and is a better operative approach.

[Key words]Ankle fracture;Modified medial approach;Lateral surgical approach;Joint function

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（a）-0075-03

（收稿日期：2017-05-27 本文编辑：祁海文）