刘 勇1李金海2钟 琼3魏 俊3

1.江西省兴国县人民医院骨科，江西兴国 342400；2.江西省瑞金市人民医院骨科，江西瑞金 342500；3.赣南医学院第一附属医院疼痛科，江西赣州 341000

[摘要]目的探讨经皮脊柱内窥镜不同入路下L4/5椎间盘突出症的疗效。方法选取2016年4～10月我院收治的60例L4/5椎间盘突出症患者作为研究对象，依照数字单双号的形式将其分为椎间孔组和椎板间组，每组30例。椎间孔组实施椎间孔入路PELD手术治疗，椎板间组实施椎板间入路PELD手术治疗，比较两组的临床治疗效果。结果两组术后和术后3个月的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。椎板间组的优良率为90.00%，显著高于椎间孔组的66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组腿痛或者腰背痛和睡眠、行走和社会活动等的功能障碍指数OsweStry评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 经皮脊柱内窥镜下对L4/5椎间盘突出症患者实施椎间孔入路治疗与椎板间入路治疗的效果显著，均能使患者的疼痛情况得到改善，值得在临床中广泛应用。

[关键词]椎间盘突出症；椎板间入路；经皮脊柱内窥镜；椎间孔入路

椎间盘突出症在骨科疾病中属于临床常见病症，其发病部位多以腰椎间盘、胸椎间盘和颈椎间盘为主，导致此病症形成的因素有很多，其中包括腰部外伤、突然负重和腰姿不当等，易引发患者出现麻木和腰腿、肩痛等病症表现[1-2]。针对此类患者，医护人员多采用手术方法治疗。相比传统开放手术，经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术具有恢复快、疗效确切及创伤小等特点，有助于患者病症情况的改善。为进一步探讨经皮脊柱内窥镜下对L4/5椎间盘突出症患者采取不同入路下治疗的临床效果，现报道如下。

选取2016年4～10月我院接收诊治的60例L4/5椎间盘突出症患者作为研究对象，本研究已经过医学伦理委员会审核批准，并且所有患者均已签署同意书。依照数字单双号的形式将其分为椎间孔组和椎板间组，各30例。椎间孔组中，男17例，女13例；年龄为 23～51 岁，平均（39.6±2.3）岁；病程时间为 3 个月～4年，平均（29.6±3.3）个月。椎板间组中，男18例，女 12例；年龄为 24～51 岁，平均（40.2±2.5）岁；病程时间为 3 个月～4年，平均（28.7±3.4）个月。两组的病程时间、年龄及性别等一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2.1 纳入标准 首次行手术治疗的L4/5椎间盘突出患者；无严重精神病症患者；所有患者均已签署知情同意书[3]。

1.2.2 排除标准 意识不清，不能配合治疗和检查患者；中央型椎间盘突出，并且出现严重钙化现象患者；伴有多节段腰椎间盘突出症状患者。

椎间孔组采用经椎间孔入路治疗，患者患侧向上，C形臂X线机引导定位，利多卡因浸润麻醉，进针点距离后正中线旁开12～14 cm，18G穿刺针在C形臂X线机引导下经后外侧向椎间盘后1/3穿刺。穿刺针内通道导入细长导丝至纤维环约1 cm后拔出穿刺针。分别逐级置入扩张管，最后置入环钻保护套管及环踞至指定位置，而后取出环踞和导丝，插入内镜观察解剖结构。神经根周围及椎管内突出髓核组织使用YESS内镜下脊柱手术系统进行选择性摘除，使用双极射频电极对纤维环开窗处进行热凝皱缩成形，充分减压，并于椎间盘内注入30μg/ml臭氧10ml。术毕，局部切口缝合。

椎板间组采用经椎板间入路治疗，患者取俯卧位，C形臂X线机引导定位，进针点距离后正中线旁开1～3 cm，穿刺针在C形臂X线机引导下经背侧向椎间盘穿刺，其余步骤基本同椎间孔入路。切开黄韧带显露神经根硬膜囊起始部，沿侧隐窝局部分离神经根周围粘连组织。将外工作套管推入椎管到达神经根外侧，旋转并推开神经根显露椎间盘，逐步摘除侧方或旁中央突出的髓核，双频电极局部热凝皱缩成形。

MacNab评价标准：正常活动及工作均能参加，不存在活动受限和疼痛现象为优；患者能够加入一些调整好的工作中，虽然临床病症得到改善，但偶尔还会出现非神经性病痛为良；虽然患者的功能情况得到好转，但仍处于失业或者残废状态为可；术后病症发作反复，经检测，发现伴有持续的神经根损伤现象，需要立即采取手术治疗为差[4]。

功能障碍指数OsweStry评分标准：无痛用0分表示，中度疼痛用5分表示，极痛难忍用10分表示。分数越低说明患者的功能情况越好。

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组术后和术后3个月的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组术后VAS评分的比较（分，±s）

椎板间组的优良率为90.00%，显著高于椎间孔组的 66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组术后6个月MacNab评分情况的比较[n（%）]

两组腿痛或者腰背痛和睡眠、行走和社会活动等的功能障碍指数OsweStry评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组功能障碍指数OsweStry评分的比较（分，±s）

椎间盘突出症属于临床常见且多发病症，具有病程时间长和易反复发作等特点，虽然对大多数患者主张实施保守方法治疗，但若患者病症严重则需采取手术方法治疗[5-6]。半椎板、全椎板等入路行椎间盘摘除术为临床常见手术方法，虽然能起到神经减压的效果，但也存在一定的局限性，易发生术后恢复时间长、易加大患者创伤性以及术后腰椎不稳等现象，患者很容易因瘢痕黏连和腰椎不稳等再次发生坐骨神经痛或者腰痛等症状表现[7-8]。经皮脊柱内窥镜下椎间盘摘除术是治疗L4/5椎间盘突出症的常见手段，具有恢复快与创伤小、患者痛苦小和疗效确切、不破坏脊柱稳定性和术后无瘢痕粘连问题以及并发症少等特点。将此手术方法应用到临床治疗中，其疗效显著，能使患者的病症情况得到改善[9-10]。经椎间孔入路治疗和经椎板间入路治疗是经皮脊柱内窥镜下椎间盘摘除术中的两种手术方式。有研究报道显示，经椎板间入路能够避免受髂脊高度影响，而且相比经椎间孔入路方法，不仅能减少术中透视次数，而且还能缩短手术时间[11-12]。但是在手术过程中，由于经椎板间入路易对神经根产生刺激，易降低术中耐受度，所以，在行手术治疗过程中，医护人员需根据患者的病症特点采取合理治疗方案[13]。本研究结果显示，两组术后的VAS评分及功能障碍指数OsweStry评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；椎间孔组的MacNab评分情况低于椎板间组（P＜0.05），提示虽然经椎间孔入路治疗和经椎板间入路治疗方法都具有一定的治疗效果，使患者的疼痛情况降低，但MacNab评分的优良率却是椎板间入路治疗方法更好。此外，随着医疗研究的深入及技术水平的提升，经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术已在临床中得到广泛应用，越来越多的外科医生已认可脊柱微创手术理念。作为当前医疗临床中的一种新型技术，其不但能降低手术创伤，而且还具有较高的安全性，同时在行手术操作过程中能降低对神经的干扰，避免术后出现神经核椎管粘连现象发生[14-15]。

综上所述，经皮脊柱内窥镜下对L4/5椎间盘突出症患者实施椎间孔入路治疗与椎板间入路治疗，其治疗效果显著，均能使患者的疼痛情况得到改善，但椎板间入路治疗方法的优良率更高，值得推广应用。

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Effect observation of L4/5 protrusion of intervertebral disc under different approaches of percutaneous spinal endoscope

LIU Yong1LIJin-hai2ZHONGQiong3WEIJun3
1.Department of Orthopedics,People′s Hospital of Xingguo County in Jiangxi Province,Xingguo 342400,China;2.Department of Orthopedics,People′s Hospital of Ruijin City in Jiangxi Province,Ruijin 342500,China;3.Department of Pain,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the efficacy of L4/5 protrusion of intervertebral disc under different approaches of percutaneous spinal endoscope.M ethodsFrom April to October in 2016,60 patients with L4/5 protrusion of intervertebral disc treated in our hospitalwere slected as the objects.According to odd or even number,all patientswere evenly divided into the intervertebral foramen group(n=30)and the intervertebral plate group(n=30).In the intervertebral foramen group,percutaneous endoscopic laser-assisted discectomy(PELD)via the approach of foramen intervertebrale was used,while in the intervertebral plate group,PELD via the approach of intervertebral platewas adopted.The clinical therapeutic effect in the two groups was compared.ResultsThe VAS score in the foramen intervertebrale group and intervertebral plate group was not displayed statistical difference just after surgery or threemonths after surgery(P＞0.05).The excellent and good rate in the foramen intervertebral group was 66.67%,which wasmuch lower than that in the intervertebral plate group accounting for 90.00%,with significant difference (P＜0.05).The scoring of OsweStry disability index including leg pain or lumbar and back pain,sleeping,walking,and social activities was not displayed statistical significance in the two groups(P＞0.05).ConclusionUnder percutaneous spinal endoscope,performance of intervertebral foramen approach or intervertebral plate approach in patients with L4/5 protrusion of intervertebral disc can obtain a remarkable effect by improving patient′s suffering,which isworthy of extensive application in clinic.

[Key words]Protrusion of intervertebral disc;Intervertebral plate approach;Percutaneous spinal endoscope;Intervertebral foramen approach

[中图分类号]R681.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（a）-0066-03

（收稿日期：2017-05-11 本文编辑：祁海文）

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划任务（GZ2016ZSF 347）