陈芳玮

湖南省株洲市中心医院呼吸一科，湖南株洲 412000

[摘要]目的探讨肺康复治疗对慢阻肺急性期住院患者的治疗作用。方法选取 2015年 7月～2016年11月在我院住院治疗的70名AECOPD患者，根据随机数字表将其随机分为研究组和对照组，每组35名患者。对照组采取常规治疗，研究组在此基础上给予缩唇呼吸、体位引流指导联合体外膈肌起搏治疗，比较两组病患者在治疗5 d后CAT评分、6min步行距离提高30m所用天数、治疗前及出院前肺功能情况及住院天数的差异。结果研究组患者治疗 5 d 后 CAT 评分[（19.45±2.33）min]低于对照组[（26.01±2.20）min]（P＜0.05），研究组 6min 步行距离改善30m 所用天数[（6.59±1.70）d]少于对照组[（8.44±2.09）d]（P＜0.05），研究组肺功能指标如 FEV1%预计值治疗前较出院前复测值改善有统计学意义[治疗前：（47.12±4.91）%；出院前：（60.11±6.98）%]（P＜0.05），而对照组相应改善则无统计学意义[治疗前：（48.02±5.77）%；出院前：（51.21±6.61）%]（P＞0.05），研究组患者的住院天数[（11.65±2.93）d]短于对照组患者住院天数[（13.85±2.96）d]（P＜0.05）。结论 上述三项治疗联合应用可以有效改善AECOPD患者的症状、肺功能及住院时间,值得在临床上推广使用。

[关键词]缩唇呼吸；体位引流；体外膈肌起搏；慢性阻塞性肺疾病急性期；肺功能；6分钟步行试验

众所周知慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种累及气道并以气流受限为特点的常见呼吸系统疾病。人群患病率＞5%，且发病率和死亡率均较高[1-2]。由于COPD患病率高且病程呈慢性，患者经常就诊、频繁因急性加重住院，并需要长期治疗（如氧疗、药物治疗），因此使用了大量医疗资源同时也增加院内感染的风险。已有研究显示在COPD病程的任何阶段都应进行适当的肺康复，这无论对患者的病情进展、生存质量、自我管理、心理状态、预后均有益处，同时也能一定程度地减少医疗资源的浪费[3-5]。本文旨在探讨COPD患者住院期间在基础治疗上，三种辅助肺康复治疗联合是否能缩短期住院天数及改善肺功能，使患者从中获益。本研究对 35例COPD急性期的住院患者在常规治疗基础上应用了缩唇呼吸、体位引流及体外膈肌起搏联合治疗，现报道如下。

选择2015年7月～2016年7月我院收治的70例COPD急性期（AECOPD）、既往肺功能为Ⅰ～Ⅳ期患者，根据随机数字表将其随机分为研究组和对照组，每组35名患者。入组患者均符合2013年COPD诊治指南诊断标准[6]。每位患者均有不同程度肺部感染，临床症状主要表现为呼吸困难加重、脓性痰液增加，结合其的病史、体征、肺功能、胸部影像学检查结果符合AECOPD诊断标准。每位患者均对本次研究内容知情且签订知情同意书，方案通过株洲市中心医院伦理委员会批准并全程跟踪。排除标准：①合并语言理解障碍者、中风后遗症状患者；②合并严重脏器与躯体疾病、恶性肿瘤及血液系统疾病；③合并肢体功能障碍不能行走者、存在器官功能衰竭患者；④不能配合6 min步行试验患者。研究组中，男20例，女15例；年龄 45～70 岁，平均（55.5±5.3）岁。对照组中，男 18例，女17 例；年龄 40～80 岁，平均（56.3±5.2）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

对照组采取常规治疗措施，包括氧疗、雾化、支气管扩张剂、抗感染、糖皮质激素、化疗、无创呼吸机使用等。研究组在此治疗措施基础上，由我科专科医师给予缩唇呼吸、体位引流的指导，并由管床护士监督每日进行一定时间上述康复治疗，并由管床医师每日为患者进行体外膈肌起搏治疗，具体方法如下。①缩唇呼吸法：吸气时指导患者闭口，以鼻子吸氧；呼气时将嘴缩成口哨样进行均速呼气，吸气与呼气时间比控制在 1∶（2～3）[7]。 ②体位引流：须在管床医生评估后再在医师指导下进行，患者引流前半小时予雾化吸入扩张支气管药物15～20min，体位引流3次/d，分别在清晨9:30、午后15:30及晚上20:30，避开患者进食前后2 h进行。取头低俯卧位，将患者上腹用软枕或被子垫高，与背部呈45°倾斜，双腿可跪于床面，引流过程中嘱家属按顺序适当力度叩击患者胸背部，使患者痰液流动并咳出，并及时清除口腔内痰液，避免发生窒息等危险，持续10～15min。引流前须测血压，引流过程中须监测患者指脉氧变化及心率变化，如有不适感须停止操作。③体外膈肌起搏治疗：由管床医师每日为患者进行体外膈肌起搏治疗，选用湖南电子技术开发公司生产的EDP-I型体外膈肌起搏器，将其起搏电极安放于患者双侧颈部膈神经体表投影点上（胸锁乳突肌下段内侧）。从低频刺激开始，逐渐加大刺激频率，滴定出患者能够耐受刺激大小。刺激方式选为手动，由操作者观察患者呼吸状况，刺激频率控制在10～15 次/min，治疗时间 15～20min。

①所有患者入院时及入院后第5天均进行COPD评估测试（CAT）评分；②总住院天数；③6 min步行试验结果提高30m所用治疗天数，为了解6min步行距离的有意义变化，已有学者在几种疾病状态下进行了研究，虽然研究结果因研究方法和人群而存在一定差异，但现有证据表明，步行距离提高约30m为最小意义差值[8]；④治疗前与出院前测定患者肺功能指标：主要测定第1秒用力呼气容积（FEV1），FEV1占预计值百分比（FEV1%预计值）以及FEV1占用力肺活量比（FEV1/FVC）。

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

研究组治疗后第5天CAT评分下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），认为症状有明显改善；而对照组治疗5天后CAT评分较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组与对照组治疗后第5天CAT评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者临床症状评分的比较（分，±s）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后第5天比较，#P＜0.05

研究组患者治疗前与出院前肺功能三项指标比较有明显差异，且差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前与出院前肺功能的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组与对照组治疗前肺功能三项指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者肺功能指标的比较（±s）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组出院前比较，#P＜0.05

两组患者6 min步行试验提高30 m所用天数、总住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者6 m in步行试验提高30 m所用天数、总住院天数的比较（d，±s）

 

与对照组比较，*P＜0.05

呼吸康复治疗是综合性、全方位的，它包括了关于呼吸方式和吸气肌功能锻炼，属于呼吸综合康复的范畴，经济、简易是其最大的优点。在多种呼吸方式康复治疗中，哪一种能够更加有效地改善COPD患者的临床症状尚缺乏有力的证据。临床上理想的呼吸康复方法应该是能够改善呼吸肌功能，又能让患者症状改善。本文结果显示对AECOPD患者进行一定强度的非药物性的包括肺康复训练的治疗能促进患者康复。国外也有系统评价认为入院4周内接受康复治疗能明显降低患者的再入院率[OR=0.24，95%CI（0.07，0.88）][9]，与本文的研究结果大至相符。某项治疗要获得较好的依从性，是建立在行之有效和持之以恒的前提上的，本文讲到的几种肺康复疗法从患者主观感受评分的综合分析来看，治疗效果明显，这对提高患者依从性无疑是有效的。

COPD患者由于长期慢性炎症反应引起气道结构性的破坏[10]，在呼气相往往出现小气道的陷闭，可引起远端肺泡的过度充气，气体潴留，而缩唇呼吸的特点是延长呼气时间和增加呼气相的口腔端上气道的压力，这个动作能够延缓呼气的流带，使小气道腔内的压力相应增加，能避免外周气道过早出现闭合与塌陷的现象，从而维持了气道的开放促进部分肺泡残气的排出，有利于改善通气、减轻肺泡的过度充气的情况[11]。还有研究发现在进行缩唇呼吸康复训练的COPD患者呼气末肺容量明显减少[12]，同时缩唇呼吸也是慢阻肺稳定期有力的治疗方法之一[13]。如果说缩唇呼吸主要是维持气道内压力，防止小气道过早陷闭保障了呼吸的通路，那么体外膈肌起搏则主要针对呼吸的动力施治，隔肌是重要的呼吸肌，占吸气作用的60%～80%。体外膈肌起搏治疗通过体表电极刺激膈神经，使膈肌收缩力增强，故体外膈肌起搏治疗对COPD患者呼吸肌功能的增强和全身运动能力的提高是有效可行的，这与同期研究相关研究认为体外膈肌起搏有利于呼吸功能改善结果也是一致的[14-15]。同样无创的体位引流则是很好地利用了重力作用，在无创的情况下促进患者呼吸道分泌物的排出。同时合理地应用体位引流还能明显降低因痰液潴留而引起的肺部感染以及VAP发生的概率。笔者总结有以下几点需要在操作过程中注意：①进行体位引流前，应给予雾化吸入，达到稀释痰液促排的目的；②应根据患者痰液潴留部位和患者的耐受情况，选择合适的体位和适当的拍背力度；③在时间的选择上，一般应避开饭前后2 h，引流时间不应过长，每次15～20min即可，常见不良反应有眩晕、心律失常、血压波动或发绀等情况，应予避免；④进行体位引流的前后必须对患者生命体征进行测量，对一般情况进行一定的评估，确保患者安全。对于分泌物过多和咳嗽无效的患者治疗效果更明显，国内也有学者进行相关研究并取得了一致的结果[16]。目前也有许多器械可以帮助气道排痰治疗，但目前装置治疗效果并不优于传统康复指导的效果，且后者更为安全[17]。最后要提出的是，每日例行的6min步行试验相当于一定程度的步行训练，笔者认为这不失为一种可行而经济的下肢肌肉的训练，尤其适合于治疗中正处于康复状态的患者，能够提高患者的肺活量、改善体质从而提高生活质量。国外也有研究认为不论在院内还是院外下肢肌肉锻炼后运动耐力增加是肯定的[18]。同时每日6min步行试验能间接向医师反映患者病情变化情况，医生也能获得了每位患者6 min步行试验改善30 m时的住院天数的数据，可谓一举多得。但是是国外也有研究认为过早进行康复治疗并不能减少后续再入院风险，也不能促进康复，且康复治疗组的1年死亡率更高[OR=1.74，95%CI（1.05，2.88）][19]。 虽然尚不清楚死亡率增加的原因，但笔者认为这与不同康复训练的强度不一以及患者耐受力不同及合并症有关，值得更进一步分类研究。COPD属于常见的慢性病，在冬春季各大医院呼吸科病房经常出现一床难求的情况，是严重的社会和经济负担，使急性期患者得到高效的治疗变得十分重要。大多数患者在住院治疗期间，都会需要呼吸机辅助呼吸治疗，但呼吸机辅助呼吸治疗让患者受益的同时也存在一定风险[20]。

COPD属于慢性病，运动、宣教、营养学和心理等多方面支持更能帮助患者提高自我对疾病的管理，改善健康生存状态，减少医疗利用率[21]。本研究对AECOPD患者在常规治疗的基础上加用了三种呼吸功能康复训练收效明显，且这三项治疗方法无创、经济、简明易行，患者依从性良好，易于实施，可重复性高，与对照的常规治疗组比较在患者主观改善程度、住院天数，肺功能指标、症状缓解时间上来看有明显改善。将三者联合并合理地运用到AECOPD患者的治疗当中，能有效改善症状，缩短住院时间，对改善患者生存质量和促进肺功能的恢复具有良好效果，值得在住院部及社区医院广泛推广运用。

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App lication of pulmonary rehabilitation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

CHEN Fang-wei
Department of Respiratory Medicine,Central Hospital of Zhuzhou,Hunan Province,Zhuzhou 412000,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effects of pulmonary rehabilitation training in patientswith AECOPD during their hospitalization.M ethods70 patients with AECOPD wereadmitted in our hospital from July 2015 to November 2016 were selected and were divided into two groups by random number table,with 35 cases in each group.The control group was treated with conventional therapy,the research group were treated with pulmonary rehabilitationon the basis of control group,includeing pursed-lip breathing,postural drainage andapplication of external diaphragm pacemaker.The CAT score after 5 days treatments,the number of days when walking distance increased by 30 meters in the 6MWT,pulmonary function before treatmentand before dischargeand the duration of hospital stay were recorded and compared between the two groups.ResultsAfter treatments of 5 days,the CAT score of the research group [(19.45±2.33)ponits]was lower than that of the control group [(26.01±2.20)ponits](P＜0.05).The duration ofwalking distance increase 30meters in 6MWTwas shorter in the research group[(6.59±1.70)d].Lung function test indicators such as FEV1%predicted measured before treatmentwas statisticallysignificant different from revaluationin the research group[before treatment:(47.12±4.9)%;before discharge:(60.11±6.98)%](P＜0.05).But in the control groupthere was no statistically differences[before treatment:(48.02±5.77)%;before discharge:(51.21±6.61)%](P＞0.05).The length of hospital stay in the research group[(11.65±2.93)d]was shorter than that in the control group [(13.85±2.96)d](P＜0.05).ConclusionThe combination of the three treatment(pursed-lip breathing,postural drainage andexternal diaphragm pacemaker)can effectively improve the symptoms and lung function of patients with AECOPD,shorten their hospital stay.It′s worthy of widespread use in clinical practice.

[Key words]Pursed-lip breathing;Postural drainage;Extraneous Diaphragmatic Pacemaker;AECOPD;Pulmonary function;6MWT

[中图分类号]R563

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（a）-0020-04

（收稿日期：2017-01-20 本文编辑：马 越）