姜如1肖嘉懿2孟心想1李敏1李婷1于秋磊1刘春凤2▲

1.牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011；2.牡丹江医学院红旗医院超声科，黑龙江 牡丹江 157011

[摘要]桥本甲状腺炎可以与甲状腺良、恶性结节并存，由于其病理进程及病程长短不同，临床表现复杂，因此超声声像图表现各异，这使得其对合并甲状腺结节性质的诊断较为困难；为避免不必要手术，术前明确诊断甲状腺结节的性质，对临床制订治疗方案及判断预后具有重要的意义。

[关键词]超声；弹性成像；桥本氏甲状腺炎；甲状腺结节

近年来，桥本甲状腺炎合并甲状腺结节的发病率逐年上升，这可能与人们越来越重视该病的检查有关。桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性疾病，是一种常见的自身免疫性疾病，以血清中存在特异性抗体和甲状腺组织内淋巴细胞浸润为主要特征，病程较长，晚期易出现甲状腺功能减低。任何手术都易出现甲状腺功能受损表现，为避免手术并发症的发生，术前早期对桥本甲状腺炎及其合并甲状腺结节性质的明确诊断至关重要。

随着超声检查技术的日益发展，越来越多的新的超声检查方法应用于甲状腺疾病的诊断。目前，超声检查新方法有三维超声、实时超声弹性成像、超声造影。三维超声是在二维超声基础上增加了冠状面，多角度观察病灶；超声造影是通过经外周血管注入造影剂，然后超声观察病灶内微血管分布情况，以达到进一步判断病灶性质；实时超声弹性成像是近年来发展的新的超声诊断技术，在常规超声基础上增加了反映病灶内部硬度的诊断指标，通过操作医师对病灶实施弹性加压，分析病灶软硬度，进一步判断结节性质。

超声检查以其操作简便、无创、可重复等突出优点成为甲状腺疾病筛查和诊断的主要影像学检查方法[1-2]。桥本甲状腺炎的典型超声表现为甲状腺两侧叶弥漫性肿大，以前后径改变最为明显，峡部也明显增厚，内部回声弥漫性减低，分布不均匀；肿大腺体内可见许多散在的细小低回声而呈网格状改变，CDFI显示血供丰富，呈弥漫性分布；病变早期甲状腺上动脉流速明显增快，血流量增多，后期可表现为腺体萎缩，无或轻度血流信号增加。对于该病伴发的甲状腺结节，超声可以观察结节的大小、数量、质地、位置、形状、包膜、边界、钙化、血供以及与周围组织的关系等情况，并且可以评价颈部区域淋巴结以及淋巴结的大小、形态等结构特点。

生物组织的弹性程度与其生物学特性之间存在密切关系，这对于疾病的诊断具有重要意义。甲状腺良性结节由大小不同、形态各异的滤泡构成，滤泡质地较软，内部充满胶质，而甲状腺恶性结节（尤其常见的是伴发甲状腺乳头状癌）中心为纤维血管束组成，分支较多，间质内常见砂粒体钙化，因此导致恶性结节组织硬度较高。然而传统的二维超声无法针对病灶组织的弹性特点进行测定分析，因此对于桥本甲状腺炎及其伴发结节性质的进一步诊断具有一定的局限性。超声弹性成像在传统二维超声声像图的基础上，以彩色灰阶或编码图像表示不同组织的硬度大小，为甲状腺结节良恶性鉴别添加了弹性硬度这一诊断指标。

超声弹性成像技术是一种能够比较客观地反映病变组织硬度信息的新技术，又被称为“电子触诊”。超声弹性成像于1991年由Ophir等[3]最早提出，其可以提供病灶及其结节性质的组织弹性信息，有效解决了传统超声成像技术在组织生物力学上的局限性这一难题。超声弹性成像的基本原理是各种组织具有不同的弹性系数，在受到外力作用后，组织发生变形程度会有所差异，外力作用前后回声信号会发生不同程度的改变，将改变的移动幅度转换为实时的彩色图像，通过图像色度来反映组织的硬度[4]。超声弹性成像现已成为医学新技术的研究热点，吸引许多学者将超声弹性成像联合其他技术对疾病进行诊断及分析。杨美琴等[5]对220例Graves病和HT患者进行彩超和弹性成像分析，发现联合超声弹性成像可提高对两者鉴别诊断的准确率，具有较大的临床价值。

一直以来，在结节良恶性方面的超声弹性诊断研究都比较多[6-9]，而弹性评分法和应变率（SR）比值法是超声弹性成像技术普遍应用的两种方法，在诊断甲状腺功能异常上，超声弹性成像与病理检查结果相比，差异较小，其特异性与敏感性均明显高于常规超声。

2.2弹性评分法

超声弹性成像根据成像色彩不同对组织进行评分，以判断组织良恶性，当成像色彩表现为红色绿色夹杂，绿色为主，红色呈现带状、点状，范围介于10%～50%时，评为0分；当成像色彩表现为均匀绿色时，评为1分；当成像色彩表现为蓝绿夹杂，绿色较多，绿色范围＞50%时，评为2分；当成像色彩表现为蓝绿夹杂，蓝色较多，蓝色面积＞50%时，评为3分[10-11]。正常甲状腺组织为滤泡结构，质地较软，呈以绿色为主的超声弹性图像，评分为1分；而桥本甲状腺炎病变组织由于正常滤泡结构被破坏，随着病程的进展，其组织硬度逐渐增加，呈以蓝色成分增多为主的声像图，评分为1～3分[12]。宁春平等[13]提出，超声弹性成像技术诊断甲状腺疾病时获取有价值图像的标准为：①外界压力大小要适当，生成较为稳定清晰的图像；②结节周围的甲状腺组织及肌肉组织生成均匀的黄绿色图像；③甲状腺被膜周围的结缔组织生成连续的带状红色图像。但上述评分标准均是由操作医师对于病灶弹性图像给出的主观性评价，容易受到个人主观性因素的影响。

作为一种半定量获取结节弹性信息的方法，SR比值法能够对病灶的硬度进行客观分析评价。其应用要点是在获得弹性成像图后，将与结节同层的甲状腺组织作为参照，测量结节的SR比值。SR比值法在一定程度上与病灶及其周围组织所具有的弹性比相关联，因此能够较为精确地反映病灶组织的相对硬度[14]。韩磊等[15]对手术病理证实的69例患者共89个甲状腺结节进行了超声弹性扫查，并应用评分法和SR比值法分别建立ROC曲线，结果显示SR比值法和评分法ROC曲线下面积分别为0.916和0.804，由此得出SR比值法的诊断准确率高于评分法（P＜0.05）。近年来，许多研究[16-19]实验论证了SR比值法在甲状腺疾病临床诊断中的重要价值和独特优势，规避了弹性图评分法的部分主观性干扰因素，并且其为超声弹性成像检查提供了一种更为客观、有价值的诊断标准。但是超声弹性结果容易受到结节大小、钙化、位置以及病理结果的影响[20]，当结节过大时受力很可能不均匀，结节过小时会影响弹性成像的灵敏度，对超声弹性结果均产生影响[21]，峡部结节易受周围内脏组织的影响，位置较深的结节，压力可能会减小[22-23]，结节钙化可增加结节硬度，影响SR值测定[24]，以上均有可能影响超声弹性结果。

实时剪切波弹性成像（SWE）是源于Sarvazyan等提出生物体的组织弹性信息可以利用声辐射产生剪切波来探测，基于此形成了SWE超声新技术[25]。SWE是以发射安全的声辐射脉冲控制技术（ARFI）为原理[26]，在组织的不同深度上连续聚焦，从而产生Mach Cone效应，被聚焦的部位产生高效的振动进而产生剪切波，再由超快速成像系统捕获、追踪剪切波，最终形成实时弹性成像图。

声辐射脉冲成像技术的基本原理是使组织在横向上发生振动、在纵向上发生压缩，其中横向振动会以剪切波的形式向周围传播，通过剪切波的波长和剪切波相邻的波峰的时间差异来计算剪切波的速度，即杨氏模量，杨氏模量值越大，说明剪切波速度越快，组织的硬度越大，弹性越差[27-28]。

有学者[29]应用实时剪切波弹性成像对4例桥本甲状腺炎患者进行检查，分别在横断面和矢状面对实验组和对照组进行杨氏模量测量，结果显示桥本甲状腺炎组织杨氏模量最大值、最小值及平均值分别高于正常甲状腺组织。然而SWE也存在一定局限性，比如组织内钙化、病变结节靠近颈动脉等情况。SWE联合其他超声检查方法可以提高诊断甲状腺结节的准确率。鉴于以往的研究病例数较为有限，对该技术的一些论证观点以及其在结节良恶性的鉴别诊断中的应用还有待大样本研究的进一步证实。

综上所述，随着病程进展，桥本甲状腺炎的超声声像图也逐渐复杂化，使诊断愈发困难，但是超声弹性成像技术可提供病变组织的硬度信息，提高了医师诊断的准确率，对桥本甲状腺炎及其合并结节性质的诊断具有重要意义。不过弹性成像在数据采集质量方面仍然存在不足，如怎样设定最佳的弹性系数分级、如何分辨和减少伪像以及提高数据采集速度等方面还有待思考。SWE作为一种新的医学影像技术，能够较为客观地评价组织的硬度，克服部分静态、准静态弹性成像的探头所施加压力大小、频率等外界因素的影响，还具有重复性好、速度快的优势，因此超声弹性成像在临床诊断中仍具有广阔的发展前景。

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Application value of ultrasound elastography in Hashimoto thyroiditis and its associated nodules nature

JIANG Ru1XIAO Jia-yi2MENG Xin-xiang1LI Min1LI Ting1YU Qiu-lei1LIU Chun-feng2▲
1.Mudanjiang Medical University,Heilongjiang Province,Mudanjiang157011,China;2.Department of Ultrasound,Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical University,Heilongjiang Province,Mudanjiang157011,China

[Abstract]Hashimoto thyroiditis can coexist with benign and malignant thyroid nodules.Because of the pathological process and different duration,the clinical manifestations of Hashimoto thyroiditis are complex,which determines Hashimoto thyroiditis has the different performance of the ultrasound image.Ultrasound diagnosis of Hashimoto thyroiditis with thyroid nodules is more difficult,to avoid unnecessary surgery,diagnosis of thyroid nodules before surgery is of great significance for clinical treatment and judgement prognosis.

[Key words]Ultrasound;Elastography;Hashimoto thyroiditis;Thyroid nodules

[中图分类号]R571.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（c）-0056-04

（收稿日期：2017-05-04本文编辑：祁海文）

[基金项目]黑龙江省大学生创新创业训练计划项目（201610 229061）