林石荣1赵 波1余旭辉2

1.深圳市光明中心医院创伤骨科，广东深圳 518107；2.深圳市宝安区人民医院骨科，广东深圳 518101

[摘要]目的探讨防旋股骨近端髓内钉内固定（PFNA）治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效。方法选择2013年1月～2016年12月我院收治的老年股骨转子间骨折患者40例作为研究对象，根据手术方法不同分成观察组和对照组，每组20例，对照组给予动力髋螺钉（DHS）治疗，观察组给予防旋股骨近端髓内钉内固定治疗，比较两组手术情况、临床疗效、并发症发生率。结果观察组患者手术时间、手术切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，患者优良率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论防旋股骨近端髓内钉内固定治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效显著，且手术时间短、术中出血量少，值得临床推广和应用。

[关键词]防旋股骨近端髓内钉内固定；老年；股骨转子间骨折；临床疗效

股骨转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。转子间是骨质疏松的好发部位，老年人因骨质疏松，较小的力即可引起转子间骨折[1]。由于骨折后严重影响患者活动能力，因而具有较高的致残率和病死率。老年人是股骨转子间骨折的主要发病人群[2]。临床治疗过程中可以选择不同的治疗方案。早期手术治疗在老年人股骨转子间骨折中的应用也越来越广泛，本研究主要对比分析动力髋螺钉和防旋股骨近端髓内钉内固定治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2013年1月～2016年12月我院收治的股骨转子间骨折老年患者40例作为研究对象，纳入标准：①均符合老年股骨转子间骨折的临床诊断标准[3]；②均对手术相关情况知情，并签署知情同意书。排除标准：①不符合诊断标准者；②同时参加其他临床研究者；③有手术禁忌证或不适宜手术治疗者；④存在重要血管神经损伤或开放性骨折者；⑤病理性骨折患者。根据手术方法不同分成观察组和对照组，每组20例。对照组男9例，女11例；年龄62～93岁，平均（69.4±6.6）岁；按照 Tronzo和 Evans分类：Ⅰ型 3 例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例；致伤原因：跌倒伤18例，交通伤3例，其他原因致伤9例；合并颅脑损伤2例，胸腰椎骨折2例，其他骨折3例；合并糖尿病4例，高血压13例，冠心病6例；受伤至手术的时间 1～17 d，平均（3.6±0.5）d。 观察组男 12 例，女 8例；年龄 65～92 岁，平均年龄（72.2±8.7）岁；按照 Tronzo和Evans分类：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型1例。致伤原因：跌倒伤13例，交通伤14例，其他原因致伤3例。合并颅脑损伤1例，胸腰椎骨折2例，其他骨折3例；合并糖尿病1例，高血压10例，冠心病4 例。受伤至手术的时间1～18d，平均（3.5±0.7）d。两组年龄、性别、分类、致伤原因和受伤至手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者常规术前准备，观察组给予防旋股骨近端髓内钉治疗，首先选择合理的防旋股骨近端髓内钉主钉和螺旋刀片，术前患者选择仰卧位，并垫高患者肩部，之后给予神经麻醉，采用牵引床对患者进行闭合复位，在C形臂透视下对复位情况进行确认，在大转子上方6～8 cm的位置行4～5 cm的纵行切口。导针从大转子顶点置入，在C形臂的透视下，把防旋股骨近端髓内钉主钉插入髓腔。导针的位置应该在股骨颈中心偏下处，远端应该和骨头关节面相距约1 cm，置入螺旋刀片，将螺钉拧入并锁定，在防旋股骨近端髓内钉置入位置比较理想后，再对切口进行逐层缝合[4]。对照组给予动力髋螺钉治疗，患者手术体位与麻醉方法的选择同观察组。在骨折牵引复位后于髋骨外侧处作一纵切口，但并不切开外侧肌，仅将其向前上方提起，以使骨折部位充分显露。两组患者术后处理患者在手术的24 h后要活动踝关节和股四头肌，避免关节和肌肉的僵硬。48～72 h后可以在下肢关节康复器的辅助下进行膝关节和髋关节伸屈恢复。1周后若患者的骨折情况恢复良好，并能够承受一定的抗压力，可以协助患者使用拐杖进行简单的行走。之后患者要定期返院复查关节愈合效果，每月对其进行X线片检查，直至骨折痊愈后患者才能够考虑自主行走。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生情况。对患者进行随访，利用人工髋关节疗效评分（Harris评分）来对患者的临床疗效进行评价，Harris评分总分为100分，90～100 分表示优，80～89 分表示良，70～79 分表示可，＜70 分表示差[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术指标的比较

观察组患者手术时间、手术切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

2.2 两组患者临床疗效的比较

观察组患者优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组老年人股骨转子间骨折患者临床疗效[n（%）]

2.3 两组患者并发症的比较

观察组有1例患者出现切口感染。对照组有2例出现切口感染，1例出现下肢深静脉血栓。观察组并发症发生率为5.0%（1/20），低于对照组的15.0%（6/20），差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均经积极对症治疗后痊愈。

股骨转子间骨折保守治疗需长期卧床，易导致肺部、泌尿道感染及压疮等并发症，严重威胁患者生命，同时容易造成骨折移位，导致骨折后无法正常愈合，而偏位的几率较大[6-7]。手术治疗股骨转子间骨折能够使患者骨折尽快愈合，有效防止患者因持久病卧在床引发的一系列病症。目前，股骨转子间骨折的内固定器材包括DHS、DCS等髓外内固定以及髓内固定如PFNA、Gamma钉、带锁髓内针等。内固定物需根据患者的骨折情况进行选择。目前临床对于稳定型骨折（AO分型A1、A2型）的治疗有较为一致的意见，多采取髓外系统，因其并发症发生率较低，但对于不稳定骨折（A3型），髓内钉更具有优势[8]，此外，对于反转子骨折，其内侧通常有较大的骨折块，为了重建股骨距的支撑，通常必须使用髓内钉固定。DHS由滑动加压螺钉发展而来，20世纪70年代开始应用于转子间骨折的治疗，在很长一段时间内是股骨转子间骨折治疗的金标准。DHS属于髓外系统内固定，适用于老年人转子间骨折的各种类型[9]。DHS能承受较大的抗弯能力，且其上端用通过股骨颈的拉力螺纹杆固定，可更有效地抓持骨折近端，但DHS亦有一定的缺点，如创伤较大、广泛剥离软组织、切口长、出血多等[10-11]，所以目前对于老年骨质疏松患者，DHS钢板固定方法，已逐渐被PFNA髓内固定方法所取代，适应范围越来越窄，临床上也越来越少使用。PFNA是治疗股骨转子间骨折牢固的髓内固定方式，PFNA是新改进的PFN系统，它不仅具有PFN的全部特性，在其基础上又增加了新的创新技术，操纵更加简易方便，促进了医学的快速发展。本研究结果显示观察组患者手术时间、手术切口长度、术中出血量等手术指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者临床疗效高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示防旋股骨近端髓内钉内固定治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效显著，且手术时间短、术中出血量少。PFNA本身为微创，一般大粗隆间骨折处切口5 cm。螺旋刀片入口2 cm远端锁定钉入口2 cm，可见出血量150～200 ml[12]。而PFNA微创大粗隆间骨折处切口1.5 cm，螺旋刀片入口1 cm。远端锁定钉入口1 cm，可见出血20～50 ml，PFNA微创手术的优势明显[13]，该技术对临床医生提出了更高的要求，需要医生有较多PFNA临床手术经验，对股骨有良好的三维概念，同时要有骨科牵引床，骨科牵引床利于骨折的复位和维持复位。C形臂X线机有利于术前、术中、术后透视，了解骨折的复位情况以及内固定器械的位置[14-16]。若血源不紧张最好术中备血，PFNA微创虽然可见出血少，但患者术前往往已经贫血，加之术中髓内出血，术后患者往往贫血，若术前或术中输血，则利于患者的恢复[17]。手术时间控制在30～45 min。若患者术前无贫血，术后大多不需输血[17-18]。

综上所述，PFNA微创治疗操作简单、创伤小、固定牢固、并发症少，是治疗老年人股骨转子间骨折的有效方法。

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Clinical observation on treatment of intertrochanteric fractures in the elderly by collapsing intramedullary nail fixation

LIN Shi-rong1ZHAO Bo1YU Xu-hui2
1.Department of Orthopaedics,Shenzhen Guangming Central Hospital in Guangdong Province,Shenzhen 518107,China;
2.Department of Orthopaedics,the People′s Hospital of Baoan District in Guangdong Province,Shenzhen 518101,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical effect of proximal femoral nail antirotation (PFNA)in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly.Methods40 with femoral intertrochanteric fractures in our hospital from January 2013 to December 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group,with 20 cases in each group.The control group was given dynamic hip screw,while the observation group was given anti-rotation proximal intramedullary nail fixation treatment.The situation of operation,clinical efficacy and the incidence of complication were compared between two groups.ResultsThe operation time and the length of operative incision in the observation group were shorter than tnose in the control group,the peroperative bleeding was less than that in the control group,the incidence of complication was lower than that in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences on the fracture healing time between two groups (P＞0.05).ConclusionThe curative effect of anti-rotation femoral intramedullary nail fixation in the treatment of intertrochanteric fractures of the elderly is significantly better than that of the dynamic hip screw,and the operation time is short and the intraoperative blood loss is small,which can promote the rehabilitation of the patients.And application.

[Key words]Anti-rotation femoral proximal intramedullary nail fixation;Elderly;Femoral intertrochanteric fractures;Clinical efficacy

[中图分类号]R687.3+3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（b）-0042-03

（收稿日期：2017-06-14 本文编辑：马 越）

[作者简介]林石荣（1975-），男，本科，主治医师，研究方向：骨科临床