彭海凌1房小红1徐伟光2

1.广东省连南瑶族自治县人民医院外一科，广东连南 513300；

2.广东药科大学附属第一医院神经外科，广东广州 510080

[摘要]目的分析螺旋CT三维重建定位应用于软通道微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压颅内出血（HICH）的临床效果。方法筛选广东药科大学附属第一医院2014年1月～2016年6月收治的176例HICH的患者。根据患者三维重建定位方式不同分为简易CT定位患者（对照组）和螺旋CT定位患者（观察组），其中对照组89例，观察组87例。观察两种方法下患者颅内血肿定位效果，选择合适穿刺点应用软管穿刺，观察引流有效率。结果观察组治疗有效率为93.10%，高于对照组患者（86.52%，P＜0.05）。观察组一次成功率为93.10%，明显高于对照组患者（86.52%，P＜0.05）。比较两组患者术后并发症，观察组患者术后再出血率（6.90%）低于对照组患者（13.80%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论螺旋CT三维重建定位应用于软通道微创颅内血肿穿刺引流术治疗HICH患者，其临床效果明显优于简易CT三维重建法，具有定位准确率高，患者术后并发症少，可显著提高患者预后的优点。

[关键词]三维CT重建；软通道微创颅内血肿穿刺引流术；高血压颅内出血

高血压脑出血（HICH）在中老年人群中是一种常见的急症，该病的病死率及致残率均较高对患者预后造成较大不良影响。随着我国人口老龄化的趋势逐渐加剧，该病的人群发病率呈现出了较快的增长趋势[1]。临床中对该类患者治疗较多采用微创法软通道血肿穿刺引流，该方式简便、安全、术中创口小、效果显著且费用低，临床医师及患者接受度较高[2]。但术前的微创定位也是其中关键之一。笔者在广东药科大学附属第一医院应用螺旋CT三维重建定位法确定穿刺点，相较于之前简易CT三维重建定位法体现出了较明显的优势，现将研究过程报道如下。

1.1 一般资料

筛选在2015年6月～2016年6月在广东药科大学附属第一医院接受软通道微创颅内血肿穿刺引流术治疗的87例HICH患者（螺旋CT三维重建法）作为观察组，男性48例，女39例，年龄51～67岁，平均（59.27±6.78）岁。另将2014年1月～2015年12月病情相同的HICH行微创治疗的89例患者（简易CT三维重建法）作为对照组，男性 51例，女 38例，年龄53～68岁，平均（57.93±7.14）岁。患者均为确诊HICH，排除标准：①HICH合并脑干出血。②影像学检查有颅内动脉瘤、血管畸形的患者。③有严重脏器疾病不能耐受手术患者。④合并出血性疾病或处于抗凝治疗阶段。入选患者对照组基底节出血59例，皮质出血9例，丘脑出血13例，脑室出血8例。观察组基底节出血57例，皮质出血8例，丘脑出血14例，脑室出血8例。比较两组患者一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1术前穿刺点及进针长度确定 对照组：患者常规以三维坐标轴方法确定血肿位置及穿刺靶点。在颅内三维空间的位置于血肿最大层，用标尺测量三段距离及线段，定位穿刺点与进针长度。观察组：患者术前均行双排螺旋CT（德国西门子）扫描，利用表面遮盖法与体积标绘法重建血肿三维图像，测量血肿体积。同时，重建颅骨三维图像后对颅骨及血肿进行组合成像，全方位观察血肿与颅骨立体关系，确定最佳穿刺点（血肿最大层面后1/3处）。根据横断CT测定头皮至引流管未端长度，确定进针长度。

1.2.2术中实施方法 患者取仰/侧卧位，消毒铺巾、穿刺点局麻，于穿刺处做直径5～8 mm的小切口，钻取直径5 mm的骨孔后，切开硬脑膜并垂直穿刺，硅胶管置于血肿内合适长度，拔除导芯。首次抽取血量以总量的40%左右较为合适，注入适量尿激酶（溶于5 ml生理盐水）。固定引流管，于夹管2 h后，开放引流。

1.2.3术后处理 对于有吞咽障碍的或意识障碍的患者早期给予静脉营养支持，术后3～4 d患者仍不能进食者给予留置胃管鼻饲。减少患者卧床时间，鼓励患者在家属陪同下尽早做起或床旁恢复锻炼、早期康复训练等，必要时辅以针灸理疗、高压氧治疗等措施。

1.2.4出院指导及随访 待患者病情稳定后予以办理出院手续，出院指导及随访：①合理营养，保持大便通畅。②坚持医生指导下的服用降压药，不可随意更改药量或停服药物，以免血压升高，诱发出血。③坚持继续进行住院期间的康复训练。④随访过程以患者近况如生命体征、肢体活动、有无其他症状为主。⑤主管医生每周一次电话随访，3个月后每月一次。随访持续半年时间。

1.3 观察指标

观察患者术后8 h时，经CT检查患者治疗有效率，患者引流情况（引流管位置及残血量）。比较患者插管一次性成功率，术后并发症发生率以及预后状况。统计患者平均住院天数及出院神经功能缺损评分（NDS）。

NDS评分标准[3]：①痊愈：NDS减少90%以上。②改善明显：NDS减少50%以上。③一定程度改善：NDS减少20%以上。④无变化：NDS变化在20%内。⑤恶化：NDS增加20%以上。有效率=（痊愈+显效+改善）例数/治疗总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，样本正态分布，总体方差齐时，组间资料比较用t检验。计数资料用例和百分比[n（%）]表示，比较用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组HICH患者临床疗效比较

通过患者住院期间观察比较，以出院时患者NDS评分作为评价临床疗效的标准，观察组患者临床有效率（93.10%）显著高于对照组（83.15%，P＜0.05）（表1），提示螺旋CT三维重建下定位对患者康复有显著促进作用。

2.2 两组HICH患者住院天数、一次插管成功率及术后再出血情况比较

观察组住院天数明显短于对照组（P＜0.05）；螺旋CT定位一次成功率为93.10%，明显高于简易CT定位患者（86.52%，P＜0.05）；螺旋CT定位患者术后再出血率低于简易CT定位患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

HICH在临床中属于一种常见急症，该病的病死率及致残率都较高，如不能及时处理，往往会对患者造成不可逆性损伤[4]。及时定位出血部位，清除血肿，解除其周围脑组织的压迫，改善局部循环，继而可以降低病死率，提高患者的生存质量。目前临床中多采用微创技术引流血肿，微创技术具有操作简便简单、安全有效、创伤小、疗效快等优点[5-7]。但微创技术实施关键在于术前穿刺点的选择定位及穿刺入路，这就需要选择一种安全有效的定位方式配合治疗。有研究认为，应用简易三维CT重建定位，穿刺点定位可选择血肿最大层面后1/3处，配合患者仰卧位借助重力作用使血肿完全清除[8-9]。该方法虽简便易行，但对临床医生的操作要求较高，易出现引流管穿刺偏差，对后期的引流效果产生不利影响，在术后引流管调整过程中，也容易加重再出血风险[10]。随着螺旋CT技术的成熟，临床中的广泛应用，三维重建技术的完善，对于脑出血灶的三维立体重建成为一种新型辅助治疗手段[11]。该方法显示出血灶形态更加具体直观，同时可以精确测定出血量，对微创颅内血肿穿刺引流治疗具有较以往不可比拟的显著优势[12-14]。该方式的定位时间短，位置准确。随着软件技术发展，可以在短时间生成图像的三维重建，完成相关数据测量。同时，三维重建显现的血肿位置、大小、形状更直观精确，据此临床医生可选择避免对局部重要组织血管的二次损伤，减少对患者功能部位的影响，据此确定最佳穿刺点。其次，该方法在患者术前术后的对照比较性强，可直观观察术后残血量的位置、多少，显示引流效果[15]。

在本研究中，通过两组患者之间的比较，以出院时患者NDS评分作为评价临床疗效的标准，观察组患者临床有效率（93.10%）显著高于对照组（83.15%，P＜0.05），提示螺旋CT三维重建下定位对患者康复有显著促进作用。观察组住院天数明显短于对照组 （P＜0.05）；螺旋CT定位一次成功率为93.10%，明显高于简易CT定位患者（86.52%，P＜0.05）。螺旋CT定位患者术后再出血率低于简易CT定位患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示螺旋CT三维重建下定位应用于此类患者的治疗具有较明显优势。

综上，三维CT重建定位应用于软通道微创颅内血肿穿刺引流术治疗HICH患者，螺旋CT三维重建法配合软通道穿刺引流的临床效果明显优于简易CT三维重建法，其定位准确率高，具有操作简便、安全有效、术后并发症少，可显著提高患者预后的优点。同时可显著减少患者住院时间，降低治疗费用，适用于基层医疗机构的推广应用。

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The effect of CT three-dimensional reconstruction in the treatment of HICH with minimally invasive intracranial hematoma puncture and drainage

PENG Hai-ling1FANG Xiao-hong1XU Wei-guang2
1.Liannan Yao Autonomous County People′s Hospital of Guangdong Province,Liannan 513300,China;2.Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510080,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma puncture and drainage in the treatment of HICH with three-dimensional reconstruction of CT.Methods176 cases of HICH in our hospital from January 2012 to June 2016 were selected and divided into simple CT positioning patients(control group)and spiral CT localization patients(observation group)according to the three-dimensional reconstruction,there were 89 cases in the control group and the other in the observation group (n=87).The effect of two methods on the localization of intracranial hematoma,appropriate puncture point using hose puncture,drainage efficiency were observed.ResultsThe effective rate in patients of observation group(93.10%)was higher than that in patients of control group(86.52%)(P＜0.05).The success rate of observation group was 93.10%,which was significantly higher than that of control group (86.52%,P＜0.05).The postoperative complications were compared between the two groups,the patients with spiral CT localization,the rate of postoperative rebleeding(6.90%)was significantly lower than that of the patients with simple CT(13.80%)(P＜0.05).ConclusionApplication of CT 3D reconstruction in soft channel minimally invasive intracranial hematoma drainage in patients with HICH,the clinical effect of spiral CT 3D reconstruction method is obviously better than that of simple CT three-dimensional reconstruction,the accuracy of positioning is high,the patient′s postoperative complications are less, and can significantly improve the prognosis of patients.

[Key words]CT 3D reconstruction;Soft channel minimally invasive intracranial hematoma puncture and drainage;HICH

[中图分类号]R651.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）07（a）-0044-03

（收稿日期：2017-02-28 本文编辑：崔建中）