黄钟情 周新卫▲张德清 卢贤忠 孟志华 邓玉云 陈振松 方先来

汕头大学医学院附属粤北人民医院影像诊断科，广东韶关 512026

[摘要]目的探讨肾脏乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的CT特点，以提高其认识。方法回顾性分析2011年3月～2016年10月我院经病理证实的13例肾脏乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的CT表现。结果本组病例中，9个病灶呈类圆形/圆形，9个病灶呈外生型生长；8个病灶与肾实质交界表现为“V”形角征，2个“杯口”样改变；CT平扫8个病灶呈略高密度；肾实质期8个病灶呈均匀强化；6个病灶明显强化，3个病灶中度强化，4个病灶轻度强化；动态增强9个病灶呈持续强化。结论CT密度、形态、生长方式、强化程度及强化方式有助于肾脏乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的诊断，CT表现有一定的特征。

[关键词]肾脏；血管平滑肌脂肪瘤；体层摄影术；X线计算机

肾脏血管平滑肌脂肪瘤（angioleiomyolipoma，AML）是肾脏最常见的良性肿瘤，由不同比例的脂肪、平滑肌和异常血管组成。当AML含有脂肪成分时，影像学特征明显，易于诊断，但当脂肪含量少或无脂肪成分时，其影像表现不典型，与肾癌鉴别诊断困难[1-3]。由于这两种疾病的治疗方式及预后完全不同，因此准确鉴别两者显得极其重要[2-4]。为了减少误诊，提高对此疾病的诊断，从而进一步选择合理的手术方式，本文回顾性分析经术后病理确诊的乏脂肪型AML的CT表现。

1.1 一般资料

回顾性收集2011年3月～2016年10月我院经手术病理证实的13例乏脂肪性肾AML，其中男3例，女10 例；年龄 35～63 岁，平均（50.6±9.3）岁；6 个病灶位于左肾，7个位于右肾；10例体检发现；2例腰痛，2例血尿。本研究仅收集患者的CT资料，不涉及药物治疗，且经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 检查方法

CT扫描采用GE Light Speed或discovery 64排螺旋CT机，扫描条件：管电压120kV，管电流200～300 mA，层厚及层间距均为 5 mm，螺距 0.984∶1～1.375∶1；重建参数：采用标准算法，层厚及层间距均为0.625 mm[5]。先行上腹部常规平扫，然后动态增强。增强采用双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型对比剂优维显（370 mg I/ml）80～100 ml，注射速率为 4.0～4.5 ml/s，然后以相同速率注射20～40 ml生理盐水[5]。分别在对比剂注射后 25～30 s、70～75 s、2～3 min 行皮质期、 实质期、延迟期扫描。所获容积数据传输至图像后处理工作站，以便多平面重组及放大观察病变特征。

1.3 评价标准

由两名高年资影像科医师采用盲法分析病灶的大小、形态、生长方式、CT平扫密度、强化方式、强化程度。意见不一致时，共同商议决定。病灶1/2以上位于肾轮廓线外的记录为外生型，并在MPR图像上观察病灶与肾实质交界面，交界面平直且呈角者定义为“V”形角征。以肾实质作为参照，肉眼观察CT平扫，将病灶分为稍高或稍低密度，1/2以上病灶为等或稍高密度则定义为稍高密度；依据CT净增值将强化程度分为轻度强化（＜40 HU）、中度强化（40～80 HU）、明显强化（＞80 HU）；依据实质期强化方式，将其分为均匀或不均匀强化，其中均匀或以均匀为主定义为均匀强化。

2.1 病灶大小、形态、位置

10个病灶呈实性，3个病灶呈囊性（1个伴出血，1个伴钙化）；病灶最大约9.0 cm×5.9 cm，最小约1.1 cm×1.5 cm。9个病灶呈类圆形/圆形，2个病灶呈楔形，2个病灶有分叶；9个（69.2%）病灶呈外生型生长。

2.2 CT表现

平扫时8个病灶呈略高密度（图1-A），CT值为32～55 HU。增强后病灶与正常肾实质分界清晰，8个与肾实质交界表现为“V”形角征（图1-B、图1-C），2个呈“杯口”样改变（病灶＞5 cm时，对肾实质明显挤压，致“V”形角变大、平坦，形成“杯口”样改变）。 肾实质期8个病灶呈均匀强化；6个病灶明显强化，3个病灶中度强化，4个病灶轻度强化。动态增强示9个病灶呈持续强化（图1-D）。

 

图1 右肾乏脂肪型AML

A.平扫；B.增强；C.实质期；D.延迟期
女，56岁，平扫（A）示病灶位于右肾前下极，类圆形，呈稍高密度；增强（B～C）示“V”形成角；实质期（C）病灶呈均匀强化；延迟期（D）病灶呈持续强化

肾脏最常见的良性、恶性肿瘤分别是血管平滑肌脂肪瘤、肾癌，两者治疗方案完全不同。一般认为CT发现瘤体内脂肪密度即能可靠地诊断AML，但对软组织成分为主而不能发现脂肪组织的血管平滑肌脂肪瘤却很难与肾癌鉴别[1-2，6-9]。Kutikov等[7]的研究显示，疑诊肾癌而接受手术者中，6.9%术后诊断为AML，故术前准确诊断对临床治疗及预后十分关键。

3.1 乏脂肪性肾AML的临床特征

肾脏AML可发生于任何年龄，但以中青年多见。文献报道AML以女性多见，男女发病率有明显统计学意义[2，8，10-11]。 本研究中男女比为 1∶3.3，女性居多。 AML患者临床表现无特异性，多为偶然发现，部分患者出现腰背痛，本组10例无症状，因此，当其他条件相同时，女性无症状患者需要考虑到AML。

3.2 乏脂肪性肾AML的CT表现

平扫稍高密度是少脂肪AML的CT特征之一，李绍科等[12]的研究显示，AML组的稍高密度比例达100%，认为肉眼所见的平扫稍高密度对乏脂肪型AML具有提示意义。CT强化方式及程度对不同病理类型的肾脏肿瘤有重要鉴别作用。均匀强化是少脂肪AML的CT特征之一，但仅靠此特征难以鉴别乏脂肪型AML、乳头状肾癌、嫌色细胞癌[2，12-13]。Kim等[2]的研究显示，均匀强化和持续性强化是鉴别乏脂肪AML和肾癌的重要依据，阳性预测值和阴性预测值分别为91%和87%。本研究中，8个病灶呈均匀强化，9个病灶呈持续强化。近年来，张浩等[14-15]的研究显示，持续强化是乏脂肪AML的特征，并进一步认为这一征象的病理基础是：①肿瘤畸形血管内造影剂排除缓慢；②平滑肌成分在肿瘤中占比较多。CT多期扫描虽然能够粗略估计肾脏肿瘤血供情况，但不能精确测定其血流动力学改变。近年来功能磁共振成像将功能与形态结合，定量分析肾脏微循环改变，在鉴别肾癌及乏脂肪型AML时可能有帮助。

“V”形角征是少脂肪AML的CT特征之一，研究认为AML组的角征阳性率显著高于肾癌组[12，16]。本研究中，10个病灶可见角征（2个＞5 cm的病灶对肾实质挤压明显，致“V”角变大呈“杯口”样改变）。唐广健等[16]认为角征及杯口征对AML具有定性诊断价值。但是，张雷等[17]首次在94例肾癌中发现4例透明细胞癌存在该征象，并推测可能是因肿瘤生长缓慢所致。

3.3 乏脂肪型AML的鉴别诊断

①富血供肾癌：瘤体畸形血管导致乏脂肪型AML皮质期强化明显，可见恶性肿瘤“快进快出”的假象，但肾癌瘤体大部分位于肾轮廓线之内，而乏脂肪AML多呈外生型生长。肾癌较小时即可出现假包膜及坏死、囊变，而乏脂肪AML多无包膜。②乏血供肾癌：少部分乏脂肪AML增强扫描肾皮质期轻度强化，与乏血供乳头状癌强化相似，但此类AML多以平滑肌成分为主，坏死囊变、出血罕见。③嗜酸细胞腺瘤：瘤体密度较均匀，中心可见星状瘢痕，增强后常呈明显均匀强化或内部呈轮辐状强化。

综上所述，乏脂肪型AML可能的CT表现包括病灶境界清楚，平扫呈略高密度，常呈外生型生长，多见“V”形角征，强化程度呈中度-明显强化，强化方式呈均匀、持续性强化。如肾脏肿瘤有上述CT表现，特别是女性无症状患者，应考虑到乏脂肪型AML的可能。

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CT features of renal angiomyolipoma with minimal fat

HUANG Zhong-qing ZHOU Xin-wei▲ZHANG De-qing LU Xian-zhong MENG Zhi-hua DENG Yu-yun CHEN Zhen-song FANG Xian-lai
Department of Radiology,Yuebei People′s Hospital Affiliated to Medical College of Shantou University,Guangdong Province,Shaoguan 512026,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the CT characteristics of renal angiomyolipomas with minimal fat,thereby improving the understanding of this syndrome.MethodsThe CT findings of 13 cases of renal angiomyolipoma with minimal fat confirmed by surgery and pathology in our hospital from March 2011 to October 2016 were analyzed retrospectively.ResultsIn this group of cases,9 lesions were nearly-circular or round;9 lesions showed exophytic growth;8 lesions showed the"V"angle sign with the junction of renal parenchyma junction;"Cup"change was detected with 2 lesions;slightly high density was found with 8 lesions;homogeneous enhancement was found with 8 lesions at renal parenchymal phase;6 lesions showed obvious enhancement,3 lesions showed moderate enhancement,4 lesions showed mild enhancement.Dynamic enhancement in 9 lesions was prolonged.ConclusionCT manifestations of renal angiomyolipomas with minimal fat have certain features.Aside from CT density,morphological characteristics,growth pattern,enhancement level and enhancement pattern of the symptom are helpful for the diagnosis.

[Key words]Kidney;Angiomyolipoma;Tomography;X-ray computed

[中图分类号]R737.11

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（c）-0063-03

（收稿日期：2017-05-02 本文编辑：祁海文）

[作者简介]黄钟情（1984-），男，硕士，主治医师，主要从事腹部影像诊断工作

▲通讯作者：周新卫（1981-），女，硕士，主治医师，主要从事腹部影像诊断工作