张华根

广东省梅州市人民医院呼吸ICU，广东梅州 514021

[摘要]目的探讨早期肠内营养对COPD急性加重合并呼吸衰竭患者T细胞亚群及其细胞因子的影响。方法将2013年9月～2016年12月因COPD急性加重合并呼吸衰竭于我院呼吸科就诊的86例患者纳入研究并随机分组，均常规采用呼吸机辅助通气，对照组42例在机械通气后24 h采用肠外营养支持；观察组44例采用肠内营养，14 d为1个疗程。比较两组的疗效。结果治疗后，两组患者的肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎症因子水平降低，观察组的数值更低（P<0.05），两组患者的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等免疫指标降低，但观察组数值高于对照组（P<0.05）。观察组二重感染、肝功能损伤、消化道出血、血糖升高并发症的发生率及死亡率低于对照组（P<0.05）。结论肠内营养尽早应用于COPD急性加重合并呼吸衰竭患者，可促进疾病康复，预防免疫功能损伤，降低并发症发生率，值得推广。

[关键词]早期肠内营养；COPD急性加重；呼吸衰竭

COPD多见于老年人，是一种以胸闷、呼吸困难、咳嗽为主要表现，以不完全可逆的气流受限为特点的呼吸系统疾病，呈进行性加重趋势。本病病因复杂，目前认为与环境污染、吸烟、感染等因素相关，其中感染是导致本病急性加重的重要因素，严重者可合并呼吸衰竭，由于机体长期处于疾病状态，免疫力低下，且气道炎症反应可引起炎症因子水平显著升高，此在急性期表现得更明显[1-3]。同时，呼吸机辅助通气的应用还可使营养状况进一步恶化，影响预后[4]。目前对于此类患者营养物质方案的选择学术界仍未达成一致，多项研究表明，在机体允许的情况下尽早采用肠内营养可促进机体恢复，降低各类并发症发生率，本文将对两种方案的效果进行较深入地分析。

1.1 一般资料

将2013年9月～2016年12月因COPD急性加重合并呼吸衰竭于我院呼吸科就诊的86例患者纳入研究。根据随机数字表法将患者分为两组。对照组（n=42）：男 26 例，女 16 例；年龄 49～71 岁，平均（56.74±8.63）岁；本次 COPD 急性加重时间 3～26 h，平均（16.73±4.64）h。 观察组（n=44）：男 27 例，女 17 例；年龄 50～70岁，平均（56.46±8.43）岁；本次 COPD 急性加重时间 3～25 h，平均（16.81±4.72）h。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。COPD急性加重期：患者FEV1/FVC<0.7，存在胸闷气促加重、痰量增加、咳嗽加剧、呼吸困难、发热等急性加重的表现，呼吸衰竭应合并 PaO2＜60 mmHg、PaCO2＞50 mmHg[5]。纳入标准：①确诊COPD急性加重合并呼吸衰竭（Ⅱ型）并知情同意者；②经医学伦理委员会审核；③近期未使用抗生素治疗者。排除标准：①存在哮喘、心力衰竭等可引起咳嗽、气喘等症状的疾病者；②受试药物过敏者；③肝肾功能障碍者。

1.2 治疗方法

对照组：采用抗感染、解痉、吸痰、止咳、平喘、呼吸机辅助通气等常规治疗。营养支持采用肠外营养，患者机械通气后24 h即提供葡萄糖及20%脂肪乳剂，复方氨基酸18AA（华润双鹤制药，国药准字H11020799），剂量0.2 g/（kg·d），并补充每日必需的维生素及电解质。观察组：采用早期肠内营养支持，于机械通气后24 h先将250 ml 5%葡萄糖溶液经鼻空肠营养管滴入，如能耐受且胃内残余量较少（＜150 ml），第2天开始予肠内营养混悬液（纽迪希亚制药，国药准字H20030012），滴速从20 ml/h开始，根据情况调整，总量可增加至1.5～2 L，两组均以14 d为1个疗程。

1.3 观察指标

比较肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎症因子改善情况，清晨空腹采集肘静脉血，离心处理后炎症因子用ELISA法检测，由芬兰Oiron公司提供，同批次试剂盒；比较 CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等免疫指标改善情况，流式细胞仪检测；比较两组的并发症发生率及死亡率。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组治疗前后炎症因子水平的比较

治疗前，两组的炎症因子水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的 TNF-α、IL-6 水平降低（P<0.05），观察组的 TNF-α、IL-6水平低于对照组（P<0.05）（表 1）。

表1 两组治疗前后炎症因子水平的比较（±s）

 

与同组治疗前比较，aP<0.05

2.2 两组免疫功能指标的比较

治疗前，两组的免疫功能指标差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低（P<0.05），观察组的各项指标更高（P<0.05）（表 2）。

表2 两组免疫功能指标的比较（±s）

 

与同组治疗前比较，aP<0.05

2.3 两组并发症发生率及死亡率的比较

观察组二重感染、肝功能损伤、消化道出血、血糖升高等并发症的发生率及死亡率低于对照组（P<0.05）（表 3）。

表3 两组并发症发生率及死亡率的比较[n（%）]

COPD患者由于病程长，感染反复发作，影响其正常生活，导致机体多存在营养不良，而此在并发呼吸衰竭的患者中表现得更明显，营养不良发生率可高达24%，部分文献报道甚至高达71%[6-8]。营养不良的发生机制复杂，目前认为与COPD患者长期处于高碳酸血症状态、缺氧、心力衰竭、胃肠淤血等因素密切相关[9]。由于感染反复发作，广谱抗生素的长期应用可引起胃肠道菌群紊乱，进一步影响消化吸收功能。同时，受到过度通气的影响，机体膈肌收缩的效率下降，呼吸功增加，每天呼吸消耗的能量较正常人升高10倍以上[10]。应激反应、感染时机体处于高分解代谢状态，蛋白质分解增多，最终导致患者的营养状态进一步恶化。营养状态若得不到及时调整可使免疫力受到损伤。

CD4+/CD8+比值是反映机体免疫力的敏感指标，免疫力低下时其数值可明显降低，CD8增多则是引起细胞免疫损害的基础[11]。寿飞燕等[12]的研究中，观察组采用早期肠内营养，对照组采用肠外营养，发现肠内营养应用于呼吸衰竭患者可有效避免免疫功能进一步恶化。本研究结果显示，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均降低，但治疗后，观察组的各项指标均更高，提示其在改善免疫功能方面的优势，这可能与营养状态的改善关系密切。COPD患者的气道长期存在慢性炎症，可伴随疾病全程，表现为血清中IL-6、TNF-α等炎症因子分泌升高[13]。炎症因子水平升高是导致感染反复发作的重要机制，同时急性期水平各项促炎症因子水平显著升高，严重者可抑制心肌及肺部组织细胞，从而引起多脏器功能衰竭[6]。炎症因子水平升高可损伤血管内皮功能，促进血小板聚集，加重高凝状态，而此被视为评估血栓发生风险的关键指标。本研究结果显示，患者的TNF-α、IL-6水平均降低，但观察组的改善更显著，表明其可有效改善炎症反应，这可能与肠内营养可增加肠黏膜血流，保护肠黏膜屏障功能，预防肠道内毒素及细菌易位，降低炎性反应等的关系密切[14-15]。本研究中并发症方面的结果提示早期肠内营养可有效避免肠黏膜受损而引起出血，预防肠道菌群易位而引发感染，且经肠道直接吸收可减少对肝脏功能的损伤，因而各类并发症发生率均更低。本研究中，观察组的死亡率更低，这可能与尽早应用肠外营养可减少炎症反应及并发症的发生相关。

综上所述，对于COPD急性加重合并呼吸衰竭的患者，尽早应用肠内营养应用可促进疾病康复，预防免疫功能损伤，降低并发症发生率，值得推广。

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Effect of early enteral nutrition on T cell subsets and cytokines in patients with acute exacerbation of COPD complicated with respiratory failure

ZHANG Hua-gen
ICU of Respiratory,Meizhou People′s Hospital in Guangdong Province,Meizhou 514021,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of early enteral nutrition on T cell subsets and cytokines in patients with acute exacerbation of COPD complicated with respiratory failure.MethodsFrom September 2013 to December 2016,86 patients with acute exacerbation of COPD complicated with respiratory failure were enrolled in this study.86 patients were randomly divided into two groups:two groups were given routine ventilator-assisted ventilation,and 42 patients in the control group were given the parenteral nutrition support after 24 hours mechanical ventilation,while 44 patients in the observation group were given the enteral nutrition,14 days were a course of treatment.The curative effect between two groups was compared.ResultsAfter treatment,the level of tumor necrosis factor(TNF-α)and interleukin-6(IL-6)were decreased,and the value of CD4+,CD3+,CD4+/CD8+were lower in the observation group,but the observation group was higher than the control group respectively(P<0.05).The incidence rate of double infection,liver function damage,gastrointestinal bleeding and blood sugar increase and mortality in the observation group were lower than those in the control group(P<0.05).ConclusionEarly application of enteral nutrition in COPD patients with acute exacerbation of respiratory failure can promote disease rehabilitation,prevent immune function damage and reduce the incidence of complications,and it is worthy of population.

[Key words]Early enteral nutrition;Acute exacerbation of COPD;Respiratory failure

[中图分类号]R563.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（c）-0022-03

（收稿日期：2017-05-09 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]张华根（1983-），男，硕士，研究方向：呼吸重症