王 珍1刘 峰2黎展鸿1季 兵2谢政权2夏春兰2

1.广州中医药大学祈福医院科教办，广东广州 511495；2.广州中医药大学祈福医院内分泌科，广东广州 511495

[摘要]目的观察中医临床路径在内分泌病科实习带教中的应用效果。方法将2013年6月～2015年5月到我院内分泌病科的临床实习生按随机数字表法分为临床路径带教组和传统带教组，临床路径带教组严格按照临床路径单内容执行诊疗计划，传统带教组根据既往理论教学学习的内容来诊治患者，比较两组学生实习前后的综合成绩和所诊治患者的疗效差异。结果入科前摸底成绩，两组之间无差异，经过不同模式的临床带教后，两组成绩较入科前均有所提高（P＜0.05），但中医临床路径带教组学生平均成绩优于传统带教组（P＜0.01）。临床路径教学组学生所管患者的疗效亦好于传统带教组（P＜0.05）。结论与传统带教方法相比，临床路径带教方法具有明显优势，建议在临床带教中广泛推广。

[关键词]中医临床路径；临床带教；带教方法；内分泌

临床带教是高等教育中一个必不可少的重要环节，如何提高临床带教的质量是每一所教学医院必须面对的重要的问题。传统的中医教学，以老师口传身教为主，通过长期的理论与实践锻炼，才能培养出一名合格的中医医师。在传统教学过程中，带教老师通过处理大量的医学知识才能对某一病例做出正确的判断，从而给出合理的解释和最佳的处理方案。在此期间，带教老师的自身水平、个人习惯以及个人的时间精力直接影响到带教的质量。另一方面，从学生的角度看，缺少直观性，往往会造成“黑箱模式”[1-2]。然而，随着高校扩招和全民教育水平的提高，每年都有大量的实习学生走向临床参与临床实习，传统的带教方式因其自身的局限性，很难满足目前中医教学的实际需要，临床一线的带教老师也在不断的尝试（如PDCA、PBL教学法、整合医学理念等），试图探索出一条适应现今形势的中医临床带教之路[3-5]。

中医临床路径是由国家中医药管理局发布并在全国多家医院实施的中医诊疗计划，经过多年的实践和发展现已广泛应用于临床。其目的是要解决患者在什么情况下需要住院、需要做哪些检查、用什么方法治疗、什么时候可以出院。中医临床路径的发布让中医临床诊疗有了明确依据[6-7]。临床路径带教，可以将教学计划规范到每一个教学环节当中，将理论与实践紧密结合，使临床带教流程标准化[8-10]。2012年起，我院内分泌病科开始将中医临床路径引入临床带教中，参考临床路径的实施方法，培养学生建立正确的思维模式，通过规范化、系统化的诊疗流程，培养学生对疾病建立全面的、客观的认识，同时对疾病治疗建立初步的规范框架，进而显著提高临床教学效果。

1.1 一般资料

将2013年6月～2015年5月广州中医药大学在我科进行毕业实习的本科生共73人作为研究对象，采用随机数字表的方法分组，将待轮转实习的学生按随机数字表编号为1～73号，从随机数字表中随意挑选一个数字由同一方向开始，为每位学生获取一个随机数字，用随机数字除以2，若可以整除则编入传统带教组，若不能整除则编入临床路径带教组。临床路径带教组38人，传统带教组35人，两组学生在年龄、性别、文化程度、实习经历上差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。带教老师共2人，均为高年资中医专业主治医师，在带教过程中，两位带教老师轮流参与两组带教。实习期间收治2型糖尿病患者，均符合中国2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病诊断标准，并排除继发性糖尿病，伴有严重心肝肾功能不全者，妊娠、备孕、哺乳期妇女，近期服用激素类药物者的患者[11]。临床路径带教组和传统带教组分别收治患者112例和107例，收集诊治患者的基本信息，包括年龄、性别组成、病程和血糖水平，其中血糖水平以餐后血糖水平的高低分为三型，血糖在7.8～13.1mmol/L为轻型，血糖在>13.1～19.3 mmol/L为中型，血糖>19.3 mmol/L为重型；并最终进行疗效评价并行组间比较，两组差异无统计学意义（P>0.05，表2），具有可比性。

表1 两组实习生一般资料比较（人）

 

“/”代表无数据

表2 两组诊治患者一般临床资料比较

1.2 方法与指标

学生入科后，首先对两组学生进行入科教育，使其基本掌握我科日常工作流程，并对实习生的基本情况进行了摸底考试，考核内容包括笔试和操作两部分，汇总得出总成绩。临床路径教学组要求学生在接诊患者后，严格按照临床路径单内容执行诊疗计划，按照中医临床路径分型对患者作出症候诊断并选择相应的中医治疗方案，同时在中医路径指导下，给患者实施中医特色疗法及健康教育。传统带教组要求学生接诊患者后，根据既往理论教学学习的内容来诊治患者，结合中医四诊收集到的资料进行辨证论治并给出相应的治疗方案，同时结合患者实际情况实施中医特色疗法及健康教育。实习期为一个月，实习结束后对学生进行出科考核（形式同入科时的摸底考试），比较两组间学生成绩的差异。

同时比较两组实习生收治患者的疗效，疗效评价标准参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》中糖尿病疗效评定标准[12]。痊愈：空腹尿糖或饭后尿糖均为阴性，空腹血糖＜6.6 mmol/L，临床症状消失，体重趋于正常标准。显效：治疗后症状基本消失，空腹血糖降至 7.2 mmol/L，餐后 2 h血糖＜8.3 mmol/L，24 h尿糖定量＜10 g或24 h尿糖定量较治疗前下降30%以上。有效：治疗后症状明显改善，空腹血糖降至8.4 mmol/L，餐后 2 h血糖＜10 mmol/L，24 h尿糖定量＜10～25 g或24 h尿糖定量较治疗前下降10%～29%以上。无效：经2个以上疗程治疗，血糖、尿糖下降未达到有效标准。

1.3 统计学方法

数据处理使用SPSS 19.0软件包，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用 t检验；计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组实习生成绩比较

两组入科成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经过1个月的临床带教后，再次对学生进行考核，结果显示两组出科成绩均较入科摸底有所提升，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中实习结束后，临床路径带教组成绩优于传统带教组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）（表 3）。

表3 两组实习生成绩比较（分，±s）

 

与同组入科成绩比较，△P＜0.05；与传统带教组出科成绩比较，**P＜0.01

2.2 两组实习生收治患者疗效比较

对接受不同带教方法的实习生所管的患者的疗效进行比较，结果显示临床路径组有效率优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 两组实习生收治患者疗效比较[n(%)]

 

与传统带教组比较，▲P＜0.05

临床带教目的是为了加强理论与实际之间的联系，进一步巩固理论知识，初步培养学生临床动手能力，为将来参加工作并成长为一名合格医生打好坚实的基础。在这一过程中，带教老师根据不同专业的教学大纲要求与该科室患者病种随机进行的教学即为传统带教。传统带教模式的随意性大，通常在临床中遇到什么问题就教什么，没遇到则没有机会教授，缺乏系统性及预见性，教学内容不够全面，让学生感觉到似懂非懂，没有明确的解决问题的思路，也达不到最佳的预期目标[13]。随着高校的扩招和人民群众对医疗服务要求的提升，使得临床带教面临越来越多的挑战。一方面，日益增多的实习学生需要得到更多的动手机会；另一方面，患者要求得到更高质量的医疗服务，这两者之间的矛盾日益突出。中医临床路径的出现，可能是解决这一矛盾的有效手段。中医临床路径是在全国多家知名医院和专家的共同参与下，根据临床实际情况总结修订出的一套诊疗计划，具有规范性、有效性、安全性、全面性等特点。学生在中医临床路径的指导下，可以迅速对专科疾病建立起系统的认识和诊治思维框架[14]。同时，中医临床路径所提供的治疗手段丰富、有效，能够取得很好的疗效，进而进一步增加了学生的自信心和学习热情，取得良好的教学效果[15]。

本研究对临床路径带教和传统带教两种临床教学方法进行比较，结果显示入科前摸底成绩，两组之间成绩无差异，经过不同模式的临床带教后，两组成绩较入科前都有所提高，但中医临床路径带教组学生平均成绩优于传统带教组。同时，临床路径教学组学生所管患者的疗效也好于传统带教组。结果提示，与传统带教方法相比，中医临床路径带教方法可增强学生的临床学习能力，提高所管理患者的治疗效果，具有明显优势，建议在各临床专科的带教活动中进一步推广。

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Application effect of clinical pathway of TCM in the intern′s teaching in the department of Endocrinopathy

WANG Zhen1LIU Feng2LI Zhan-hong1JI Bing2XIE Zheng-quan2XIA Chun-lan2
1.Science and Education Office,the Clifford Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 511495,China;2.Department of Endocrinology,the Clifford Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 511495,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the application effect of clinical pathways in the intern's teaching in the department of Endocrinology.MethodsThe clinical interns in the Department of Endocrinology in our hospital from June 2013 to May 2015 were divided into clinical pathway teaching group and traditional teaching group according to the random number table method.Clinical pathway teaching group was in strict accordance with the clinical pathway sheet for the implementation of the diagnosis and treatment plan,and the traditional teaching group carried out the diagnosis and treatment according to the previous theoretical teaching.The comprehensive results were compared before and after the internship in both groups and the differences of curative effects in the patients were compared.ResultsThe differences of the test results before the entry between the two groups were not significant.After different modes of clinical teaching,the test results in both groups were improved compared with those before the entry(P<0.05).However，the average score of students in the clinical pathway teaching group was better than that in the traditional teaching groups(P<0.01).The curative effect of the patients under control in the clinical pathway teaching group was also better than that in the traditional teaching group(P<0.05).ConclusionCompared with traditional teaching methods，the clinical pathways teaching method have significant advantages,which is suggested to be widely promoted in clinical teaching.

[Key words]Clinical pathyway of TCM;Clinical teaching;Teaching method;Endocrine

[中图分类号]R781.6

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）06（c）-0150-03

（收稿日期：2017-04-13 本文编辑：崔建中）