区林华1崔庆林2陈 兰3

1.广东省茂名市电白区人民医院药剂科，广东茂名 525400；2.广东省茂名市电白区人民医院检验科，广东茂名525400；3.广东省茂名市电白区人民医院医院感染管理科，广东茂名 525400

[摘要]目的了解我院临床常见病原菌的分布及耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法收集2013年1月～2015年12月我院临床送检标本的细菌培养和药敏试验资料，对临床常见病原菌的分布及耐药性进行回顾性分析。结果我院临床革兰阴性菌检出率依次为66.7%、73.9%、77.7%，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌检出率依次为33.3%、26.1%、22.3%，主要为溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌。大肠埃希菌对头孢菌素类、氟喹诺酮类和氨曲南耐药严重；鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为44.2%和44.0%以上；克林霉素和红霉素对主要革兰阳性菌高水平耐药；青霉素类对粪肠球菌较敏感；2013年和2015年检测出数株万古霉素耐药的葡萄球菌和粪肠球菌。结论 我院临床常见病原菌以革兰阴性菌为主，耐药情况较为严重，应加强细菌耐药性监测，合理使用抗生药物，加强医院感染防控，减缓细菌耐药的产生和发展。

[关键词]病原菌；耐药性；抗菌药物；分析

细菌耐药性问题，是当前世界医疗卫生界共同面对和高度关注的问题之一[1]。细菌通过各种复杂的耐药机制对抗菌药物产生耐药，耐药情况日趋严重，临床上可出现多重耐药菌、广泛耐药菌，医务人员面临选药困难甚至无药可用的威胁和挑战。面对严峻的细菌耐药形势，临床应重视病原菌的耐药性监测，在治疗过程中合理使用抗菌药物[2]，防控细菌耐药的产生和蔓延。本文对我院临床常见病原菌分布及耐药情况进行回顾性分析，为促进本院抗菌药物合理应用，提高治疗效果，延缓细菌耐药提供依据。

1.1 资料来源

收集2013年1月～2015年12月我院检验科微生物实验室临床各类送检标本细菌培养、鉴定和药敏试验等资料，进行分类统计，对临床常见病原菌分布及耐药性进行回顾性分析。

1.2 细菌鉴定及药敏试验方法

细菌培养分离按《全国临床检验操作规程》[3]进行；2013～2014年采用美国德灵公司MicroScan微生物鉴定/药敏测定仪及配套的细菌鉴定+药敏复合板，2015年采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定/药敏分析系统及配套的细菌鉴定卡和药敏卡，进行细菌鉴定及药敏试验。

1.3 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC2 9212、铜绿假单胞菌ATCC27853及大肠埃希菌ATC C25922。

2.1 临床病原菌分布及其构成比

2013～2015年我院临床革兰阴性菌检出率依次为66.7%、73.9%和77.7%，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；革兰阳性菌检出率依次为33.3%、26.1%和22.3%，主要为溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌等。2013～2015年临床病原菌分布及构成比情况见表1。

表1 2013～2015年临床病原菌分布及构成比[n（%）]

2.2 主要革兰阳性菌的耐药率

红霉素、克林霉素对临床主要革兰阳性菌高度耐药，耐药率基本40%以上，与我院近年的使用频度较高可能相关。青霉素、氨苄西林对葡萄球菌属高水平耐药，但对粪肠球菌呈较高敏感性，一般情况下可作首选用药。2013～2015年临床主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率见表2。

表2 2013～2015年临床主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率[n（%）]

 

“-”表示无数据

2.3 主要革兰阴性菌的耐药率

大肠埃希菌对氟喹诺酮类、氨曲南和头孢菌素类三、四代的耐药率大多50%以上，耐药严重。鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物高水平耐药，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为44.2%和44.0%以上。2013～2015年临床主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率见表3。

表3 2013～2015年临床主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率[n（%）]

 

“-”表示无数据

2.4 特殊耐药菌的检出率

2013～2015年我院特殊耐药菌如产ESBLs大肠埃希菌三年的检出率依次为51.3%（198/386）、45.3%（183/404）、53.6%（254/474）；产ESBLs肺炎克雷伯菌三年的检出率依次为26.4%（43/163）、22.1%（45/204）、32.0%（86/269）。2015年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为37.8%（28/74），耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率为75.7%（174/230）。

2013～2015年我院临床检出的病原菌总株数分别为1432株、1506株、1640株，数量稳步缓慢增长。革兰阴性菌检出株数逐年增加，革兰阴性菌检出率由66.7%、73.9%上升到77.7%；革兰阳性菌检出株数逐年减少，革兰阳性菌检出率由33.3%、26.1%下降到22.3%，但金黄色葡萄球菌检出株数2015年逆势有所增加。总体上，我院临床检出的病原菌以革兰阴性菌为主，占比七成左右，革兰阳性菌占比三成左右，与胡付品等[4-5]报告的CHINET耐药监测数据基本相似。

三年间大肠埃希菌每年检出株数均稳居首位，且每年检出株数远超居第二位的肺炎克雷伯菌，为肺炎克雷伯菌检出株数的两倍左右。三年间大肠埃希菌检出株数占年度检出细菌总株数的比例依次分别为27.0%、26.8%和28.9%，在我院临床检出的病原菌结构中占最大比例，是患者感染最多的病原菌种类。

大肠埃希菌对头孢菌素类（头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）、氨曲南和氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药率大多50%以上，耐药严重；对氨苄西林、哌拉西林的耐药率甚至70%以上。肺炎克雷伯菌除对氨苄西林、哌拉西林的耐药率超75%外，对头孢菌素类、氨曲南和氟喹诺酮类的耐药情况，相比大肠埃希菌轻，相应耐药率均有一定幅度下降。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌属肠杆菌科细菌，最重要的耐药机制是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）。ESBLs是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（包括第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类β-内酰胺酶[6]。其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱[7]。三年间，我院产ESBLs大肠埃希菌的检出率为45.3%～53.6%，产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率为22.1%～32.0%。因此，我院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性，包含有产ESBLs肠杆菌科细菌的特点因素，即对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南高度耐药；同时对β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、头霉素类（头孢替坦、头孢西丁）比较敏感，耐药率基本20%以下，只有氨苄西林/舒巴坦除外。肺炎克雷伯菌对氨曲南、头孢菌素类等的耐药率普遍比大肠埃希菌的低，与其产ESBLs率比大肠埃希菌的低可能相关。

大肠埃希菌对氟喹诺酮类高水平耐药，与氟喹诺酮类在我院多年来一直使用量较大可能相关，药物选择压力导致大肠埃希菌耐药。其耐药机制主要有[8]：编码DNA解旋酶和拓扑异构酶Ⅳ靶酶的基因发生突变，降低与氟喹诺酮类的亲和力；通过外排泵使抗菌药物外排增加，降低药物在菌体蓄积；细胞膜通透性改变，降低水溶性抗菌药透过等。肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类耐药情况则相对较好，耐药率基本在30%以下。

非发酵革兰阴性菌铜绿假单胞菌在我院三年的耐药率监测中，除对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因、复方新诺明和部分头孢菌素类不敏感外，其他可选择的药物较多，包括抗铜绿假单胞菌青霉素类、抗铜绿假单胞菌头孢菌素类、氨曲南、氟喹诺酮类、氨基苷类和碳青霉烯类等，而且它们的耐药率基本在22%以下，情况相对乐观。但是，铜绿假单胞菌的检出率高，耐药性强，耐药机制复杂，即使是初次分离敏感的菌株在使用各种抗菌药物治疗的3～4 d后均可能发生耐药[9]。因此，对铜绿假单胞菌仍然要加强耐药监测，指导临床参照最新的药敏试验结果选用并及时调整抗菌药物。

非发酵革兰阴性菌鲍曼不动杆菌的耐药情况则不容乐观，各类抗菌药物包括碳青霉烯类对鲍曼不动杆菌的耐药率大多40%以上，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为44.2%和44.0%以上，多重耐药现象较严重，药敏试验中最敏感的哌拉西林/他唑巴坦耐药率也达31.2%。针对鲍曼不动杆菌的严重耐药情况，临床应参照药敏试验合理应用抗菌药物。对于多重耐药菌株，可根据药敏结果给予含舒巴坦的复合制剂，或碳青霉烯类治疗；对于广泛耐药、全耐药菌株，多采用联合用药，如头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素、多黏菌素联合头孢哌酮/舒巴坦、替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦等，必要时甚至可三联用药[10]。

溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌属凝固酶阴性葡萄球菌，是条件致病菌，它们寄居在人体皮肤和黏膜，一般很少引起感染，只有在人体免疫功能下降或进入非正常部位时成为致病菌。但近年来，凝固酶阴性葡萄球菌如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌被认为是新的重要的医院内感染病原体[11]，不仅导致侵袭性感染，而且已经成为耐苯唑西林和多重耐药的病原体。由表3可见，我院三年的细菌耐药监测中，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对各种常用抗菌药物的耐药率大体呈现三个层次的情况，即溶血葡萄球菌对各种常用抗菌药物的耐药率普遍比表皮葡萄球的高，而表皮葡萄球菌对各种常用抗菌药物的耐药率又普遍比金黄色葡萄球菌的高，只有少数抗菌药物例外。2015年我院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为37.8%，甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为75.7%。MRSA与MRCNS的显著特征之一就是高耐药性和多药耐药性[12]。我院检出的金黄色葡萄球菌对各种常用抗菌药物的耐药率普遍比溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌的耐药率低，与金黄色葡萄球菌中MRSA的比率远低于凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的比率可能相关。

红霉素、克林霉素对主要革兰阳性菌高水平耐药，耐药率基本在40%以上，与我院近年使用频度较高可能相关。青霉素、氨苄西林对葡萄球菌属高水平耐药，但对粪肠球菌较敏感，耐药率不超过20%，可作一般情况下粪肠球菌治疗的首选用药。对葡萄球菌属较敏感的药物有复方新诺明、利福平、左氧氟沙星和万古霉素等。万古霉素通常被视为防治革兰阳性菌的最后一道防线，三年间万古霉素对主要革兰阳性菌高度敏感，耐药率在0%～3.6%。监测显示，2013、2015这两年我院出现了数株万古霉素耐药葡萄球菌（VRS）和万古霉素耐药肠球菌（VRE），应引起警惕和高度重视。一旦出现万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌或肠球菌等广泛传播，其导致的感染将非常棘手，甚至可能无法治疗[13]。

遏制细菌耐药性不断增长的趋势，已成为一个现实的课题。相关研究表明，细菌耐药率高低与抗菌药物的用量有密切关系，抗菌药物用量越多、时间越长、或多种药物不合理联合，均会导致细菌耐药率的增加[14]。抗菌药物不合理应用、耐药菌株在不同地区间播散及有效医院感染控制措施缺乏，均易导致耐药菌株的播散[15]。

因此，面对严竣的细菌耐药形势，医疗机构应加强抗菌药物管理，加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，建立完善抗菌药物应用和细菌耐药预警机制，指导临床合理应用抗菌药物；同时，加强医院感染管理，严格无菌技术规范和消毒隔离措施，防范院内交叉感染，防控多重耐药菌株传播。医务人员应及时掌握本单位、本区域病原菌分布及其耐药性动态变迁，严格抗菌药使用指征，用药前将临床标本送病原学培养和药敏试验，依据药敏结果科学合理应用抗菌药物，提高抗感染治疗效果，减缓细菌耐药的产生和发展。

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Analysis of drug resistance of clinical common pathogenic bacteria in our hospital from 2013 to 2015

OU Lin-hua1CUI Qing-lin2CHEN Lan3
1.Department of Pharmacy,the People′s Hospital of Dianbai District of Maoming City in Guangdong Province,Maoming 525400,China;2.Department of Laboratory Medicine,the People′s Hospital of Dianbai District of Maoming City in Guangdong Province,Maoming 525400,China;3.Department of Hospital Infection Management,the People′s Hospital of Dianbai District of Maoming City in Guangdong Province,Maoming 525400,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of common pathogenic bacteria in our hospital so as to provide reference for clinical rational use of antibiotics and drug resistance.MethodsThe data of pathogen culture and drug sensitive test in our hospital from January 2013 to December 2015 were collected,and classification statistic was did.The distribution and drug resistance of common pathogenic bacteria was analyzed.ResultsAmong isolated strains,there were Gram-negative bacteria with acorresponding separate rate of 66.7%,73.9%,77.7%in turn from 2013 to 2015.The most commonly encountered Gram-negative bacteria were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii.Gram-positive bacteria had acorresponding separate rate of 33.3%,26.1%,22.3%in turn in the three years.The common Gram-positive bacteria were Staphylococcus haemolyticus, S.epidermidis,Saureus and Enterococcus faecalis.The drug resistance of Escherichia coli to cephalosporins,fluroquinolones and aztreonam was severe.44.2%and more than 44.0%of A.baumannii strains were resistant toimipenem and meropenem,respectively.Clindamycin and erythromycin had higher resistance to the main gram-positive cocci.Penicillins werevery sensitive to Enterococcus faecalis.Several strains of vancomycin resistant Staphylococcus and Enterococcus faecalis were found in 2013 and 2015.ConclusionThe clinical common pathogens are Gram negative bacteria in our hospital.The drug resistance is serious,which need to strengthen the monitoring of bacterial resistance and the management of hospital infection,promote the rational use of antibiotics so as to slow down the development of bacterial resistance.

[Key words]Pathogenic bacteria;Drug resistance;Antibiotics;Analysis

[中图分类号]R446.5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（c）-0082-05

（收稿日期：2017-04-05 本文编辑：崔建中）

[作者简介]区林华（1974-），男，本科，副主任药师，研究方向：临床药学

▲通讯作者