江伟群 陶晓三

南昌大学第三附属医院麻醉科，江西南昌 330008

[摘要]目的分析神经刺激仪在小儿坐骨+股神经阻滞下肢手术中应用的安全性及可行性。方法选取2016年10月～2017年2月我院行单侧下肢手术的患儿82例，用随机数字表的方法分为实验组和对照组，每组41例。对照组患儿采用传统异感定位神经阻滞的方法，实验组采用神经刺激仪定位神经阻滞的方法，比较两组患儿阻滞操作时间、阻滞起效时间、阻滞完善时间及阻滞成功率。结果实验组组阻滞操作时间[（5.1±2.3）min]、阻滞完善时间[（12.4±3.2）min]，低于对照组的（8.8±2.5）min和（18.6±4.4）min,差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组阻滞起效时间[（4.6±1.4）min]和对照组[（5.3±1.8）min]相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组患儿神经阻滞成功率（97.56%）高于对照组的82.92%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 神经刺激仪在小儿坐骨+股神经阻滞下肢手术中神经阻滞的效果明显好于传统的神经阻滞方法，且能减少术后并发症的发生，安全性和可靠性都有保障，值得推广。

[关键词]神经刺激仪；小儿坐骨+股神经阻滞；下肢手术

传统的神经阻滞属于一种盲目操作，在小儿患者中难以广泛应用，容易造成阻滞不全或是麻醉失败的现象[1]，且小儿神经难以准确定位，容易造成神经损伤。邓福谋[2]的研究表明，神经刺激仪的发展和Stimuplex穿刺针的应用，大幅度提高了外周神经阻滞的成功率，缩短手术操作时间和减少术后并发症。为研究神经刺激仪在神经阻滞手术中的安全性和可行性，我院在神经刺激仪的引导下完成小儿坐骨+股神经阻滞下肢手术82例，取得较好疗效，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2016年10月～2017年2月在我院拟行单侧下肢手术的患儿82例，随机分为实验组和对照组，每组41例。对照组男性23例，女性18例，年龄4～6岁，平均（5.2±0.4）岁，体重13～23 kg，平均（17.8± 2.9）kg，手术种类：15例为各类股骨骨折，12例为胫腓骨骨折，8例为外伤清创术，6例为小儿先天外翻畸形，手术时间45 min～3.5 h，平均手术时间为（1.9±0.7）h；实验组男性25例，女性17例，年龄4～6岁，平均（4.9± 0.5）岁，体重11～23 kg，平均（17.4±2.7）kg，手术种类：17例为各类股骨骨折，11例为胫腓骨骨折，9例为外伤清创术，4例为小儿先天外翻畸形，手术时间50 min～3.6 h，平均手术时间为（2.2±0.8）h。所有患儿均无神经系统疾患、肝肾功能不全、严重心肺功能不全、局麻药过敏、凝血功能障碍等神经阻滞的禁忌证，且ASA麻醉分级均为1级（患儿的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下无风险）。两组患儿在年龄、性别、体重、手术种类、手术时间、ASA麻醉等级等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本实验采用前瞻性研究，所有患儿家长均签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对所有患儿进行术前体检，排除患儿患有神经阻滞的禁忌证。术前常规禁食禁饮，患儿麻醉前肌注阿托品0.01 mg/kg（浙江瑞新药业股份有限公司，国药准字H33020465）+氯胺酮5 mg/kg（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022820），进入手术室前开放静脉通路并常规吸氧给予脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）、心率（HP）、心电图（ECG）等检测。两组患儿均采用面罩吸入5%七氟烷和60%笑气麻醉诱导，直至达到约0.6 MAC的麻醉深度。

实验组为神经刺激仪定位组（NS组），采用的神经刺激仪为B·Braun（贝朗，德国）公司Stimuplex和22G绝缘针 （100 mm），局麻药采用0.25%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）1.0 ml/kg，一半剂量注入坐骨神经中阻滞，另一半剂量注入股神经中阻滞（肥胖患儿可视情况适当减量）。①坐骨神经定位：患者取侧卧位，患肢在上，屈髋屈膝，健肢在下，在患侧髂后上棘和股骨大转子最高点间作一直线，后在上述直线中点向内侧作一垂线，与骶裂孔和大转子连线的交点即为穿刺点[3]。②股神经定位：患儿取仰卧位，在患侧股动脉搏动外侧0.5～1 cm处、腹股沟韧带下缘即髂前上棘和耻骨联合的中点作为穿刺点[4]。确定穿刺点后常规消毒铺巾，设置神经刺激仪电流为1 mA，频率为2 Hz，并与穿刺针相连，垂直皮肤缓慢进针，直至引发足部（趾屈或背屈），减小电流至0.3～0.5 mA，如若肌肉仍有抽搐则表示已达到注药点[5]。注药前回吸无血后注入局部麻醉药，注意每2 ml回抽一次，阻力较大时要变换方向防止神经损伤。手术结束前5 min停药。

对照组为传统异感定位组（TS组），选择在L3～4或 L2～3间隙行蛛网膜下腔麻醉，根据手术部位注入0.25%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）1.0 ml/kg。手术结束前5 min停药。

1.3 评价指标

记录两组患儿各组神经阻滞操作时间（开始穿刺到注药完成所需要的时间）、阻滞起效时间（注药后至痛觉开始消退时间）、阻滞完善时间（注药后至痛觉完全消失的时间）[6]。

注药30 min后，对两组患者每3分钟进行麻醉效果评定，感觉阻滞以针刺法测定。根据神经阻滞评定标准来测定患儿的麻醉效果。Ⅰ级：阻滞范围完善，肌松满意，患者无痛、安静，为手术创造良好的条件。Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者面部有痛苦表情。Ⅲ级：阻滞范围不完善，肌松效果较差，患者疼痛明显，出现呻吟、躁动，用药后改善，但效果不够理想，勉强完成手术。Ⅳ级：麻醉失败，需要改用其他麻醉方式后才能完成手术[7]。阻滞成功率=（Ⅰ级+Ⅱ级）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

临床所获得的数据采用SPSS 15.0的统计软件进行统计处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05时，差异有统计学意义。

2.1 两组阻滞操作时间、阻滞起效时间、阻滞完善时间的比较

实验组阻滞操作时间、阻滞完善时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组阻滞起效时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组阻滞操作时间、阻滞起效时间、阻滞完善时间的比较（min，±s）

2.2 两组阻滞成功率的比较

实验组的41例中，仅有1例患儿神经阻滞失败，阻滞成功率为97.56%，高于对照组阻滞成功率（82.92%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组阻滞成功率的比较（n）

患儿下肢手术传统麻醉方法多为全身麻醉或者椎管内麻醉，封华勋等[8]研究表明下肢神经阻滞相比较有较大优势，对患儿血流动力学干扰小，术后患儿可尽早下床进行恢复活动[9]，下肢神经阻滞对患者的身体影响较小，总体成功率和安全率高，显著改善了围术期疼痛的控制[10]，改善术后的预后，得到了广大医疗工作者的普遍肯定。

传统患儿下肢手术小儿坐骨+股神经阻滞多通过盲探异感定位来实现，从长期的临床经验来看，盲探异感定位阻滞成功率较低，通常需要反复进行穿刺才能定位，易发生局麻药毒性反应和血管、神经损伤等并发症[11-12]，对患儿神经损伤和日后恢复有很大的影响。本研究所用的神经刺激仪原理是通过单个刺激波刺激神经，进而使该神经所支配的肌肉发生收缩反应，通过肉眼看到肌肉收缩的现象来准确指导定位[13]，后将事先准备好的0.25%罗哌卡因1.0 ml/kg注入与神经刺激仪相连接的绝缘针。小儿神经纤维的直径较为细，髓鞘较薄，郎飞结之间的距离较短，因此较低浓度的局麻药就能产生较好的神经阻滞作用[14]，实验中使用的0.25%罗哌卡因作用于小儿坐骨+股神经阻滞就有较好的麻醉效果。由神经刺激仪的原理可知，在应用其进行指导定位的时候，在没有触碰患儿神经干的情况下即可引起肌肉的运动反应，且配套应用的穿刺针均较细，避免了坐骨神经和股神经的损伤，特别是不需要患儿诉说异感，患儿年龄小，有时表达身体异感不清晰，因此神经刺激仪具有操作简单、定位准确、更为安全可靠的优点。

本研究中，对照组采用传统异感定位组，实验组采用神经刺激仪定位组。实验组仅1例阻滞失败，阻滞成功率达到了97.56%；而对照组7例阻滞失败，阻滞成功率为82.92%。提示实验组麻醉效果更为优异。另一方面，根据两组阻滞操作时间、阻滞起效时间、阻滞完善时间比较，实验组均少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时，实验组阻滞起效时间和对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示在阻滞起效方面两种神经阻滞方法差异不大，但实验组操作时间明显短，说明神经刺激仪帮助下小儿坐骨+股神经阻滞操作更为简便可行；同时对照组阻滞完善时间明显少，说明神经阻滞效果较好，节省了手术时间。根据两组阻滞成功率比较可得，实验组神经阻滞成功率明显高于对照组，且没有麻醉效果Ⅳ级麻醉失败的情况，可见神经刺激仪在临床使用上具有可行性，且成功率高,与朱旭等[15]的研究结果基本一致。

综上，神经刺激仪引导下行小儿坐骨+股神经阻滞具有简便、安全、不阻滞自主神经等优点，尤其是不影响患儿早期抗凝和恢复下床活动，值得临床推广使用。

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The safety and feasibility of the application of nerve stimulator in lower limb surgery of children with sciatic nerve and femoral nerve block

JIANG Wei-qun TAO Xiao-san
Department of Anesthesiology,the Third Affiliated Hospital of Nanchang University in Jiangxi Province，Nanchang 330008,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the safety and feasibility of the application of nerve stimulator in the lower limb operation of sciatic nerve and femoral nerve block in children.Methods82 cases of children with unilateral lower limb surgery in our hospital from October 2016 to February 2017 were randomly divided into experimental group and control group,each group of 41 cases.The traditional method of nerve block was used in the control group,and the nerve block was used in the experimental group,according to random number table.The two groups of children′s operation time, working time,complete occlusion time and success rate of nerve block were compared.ResultsThe operation time of the experimental group was （5.1±2.3)min,the time of was （12.4±3.2)min,less than those of the control group（8.8±2.5）min and（18.6±4.4）min,the differences were statistically significant（P＜0.05).The onset time of the experimental group was （4.6±1.4)min and the control group was （5.3±1.8)min,the difference was not statistically significant（P＞0.05).The success rate of nerve block in the experimental group was 97.56%,higher than 82.92%in the control group,the difference was statistically significant（P＜0.05).ConclusionThe nerve block effect of sciatic nerve stimulator in 82.92%pediatric lower extremity surgery+femoral nerve block is obviously better than the traditional methods,and can reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words]Nerve stimulator;Sciatic nerve and femoral nerve block;Lower extremity surgery

[中图分类号]R726.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（c）-0059-03

（收稿日期：2017-03-27 本文编辑：崔建中）

[作者简介]江伟群 （1973-），女，本科，副主任医师，研究方向：麻醉疼痛