郭 鑫 侯芝绮 罗欢欢

广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州 516001

[摘要]目的探讨Narcotrend（NT）麻醉深度监测在老年高血压患者全麻苏醒气管拔管中的应用效果。方法选择我院2015年8月～2016年6月择期行全麻手术的老年高血压患者90例。根据苏醒期NT值，所有患者随机分成三组，每组30例。复苏期NT值：A组维持在55.0±5.0，B组为75.0±5.0，C组为95.0±5.0。所有患者术前血压控制在160/ 100 mmHg以下，从麻醉开始到患者苏醒拔管持续进行NT监测。手术结束后持续输注丙泊酚直至拔管，患者呼吸完全恢复后，拔除气管导管，拔管后即刻停止丙泊酚输注，比较三组患者拔管前后MAP和HR的变化，苏醒时间，拔管后镇静/警觉（OAA/S）评分，呛咳反应，口咽通气道使用率及拔管知晓率。结果拔管前后A、B两组患者的MAP和HR无明显变化（P＞0.05）；拔管后C组MAP和HR较拔管前显著增加（P＜0.05）；C组拔管后MAP和HR较A、B两组显著增加（P＜0.05）；A组口咽通气道使用率和清醒时间较B组和C组显著增加，C组呛咳率、拔管知晓率明显高于A、B两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 老年高血压患者镇静下比较合理的拔管时机为NT值为75.0±5.0。

[关键词]Narcotrend监测；全麻苏醒期；气管拔管；高血压

随着社会的老龄化，老年患者的数量也不断增加。老年患者往往有外科疾病的同时合并有高血压、冠心病等[1]。老年高血压患者，由于长期血压偏高使心血管功能下降，患者围术期心血管不良事件发生率较高，在全麻诱导、维持和苏醒过程中血压容易产生波动。全麻苏醒拔管期是全身麻醉过程中风险较高的一个时期，拔管过程中的强烈刺激可能引起血压、心率的剧烈波动，有引发心肌梗死和脑出血的风险。拔管期的风险引起了麻醉医生的重视，通过给予心血管活性药物可以控制拔管期的循环波动，但是并不能完全抑制拔管期的应激反应。有研究显示，在深麻醉下拔管可以抑制拔管期的强烈刺激，维持心血管循环的稳定[2]，但是，如何评价麻醉深度和在什么麻醉深度下拔管是最适合的又是需要临床麻醉医生考虑的问题。

Narcotrend麻醉监测系统（NT）是一种新型的脑电意识深度监测系统，通过把电极贴在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后显示患者的麻醉／意识深度状态，是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法[3-4]。本研究选择在手术结束后继续持续泵注异丙酚以维持NT在不同的值反映相应的麻醉深度下拔管，观察老年高血压患者术后在不同麻醉深度下拔管的安全性和可行性，观察NT指导下最合适的拔管时间和对应的麻醉深度，为今后NT监测下拔管在临床的应用提供借鉴意义，现报道如下。

1.1 一般资料

选择我院2015年8月～2016年6月拟行择期全麻手术的老年高血压患者90例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，既往无中枢神经系统疾病、精神病史和严重肝、肾疾病等，排除饱胃和困难插管等需清醒拔管的患者。根据复苏期NT值，所有患者随机分成三组，每组30例。复苏期NT值：A组维持在55.0±5.0，B组为75.0±5.0，C组为95.0±5.0。A组患者中男18例，女12例；年龄65～76岁，平均（69.7±3.2）岁；体重 50～75 kg，平均（67.8±5.9）kg；高血压病程7～10年；全髋关节置换术16例，大隐静脉抽剥术10例，子宫肌瘤剔除术4例。B组患者中男13例，女17例；年龄68～77岁，平均（71.2±2.2）岁；体重53～76 kg，平均（65.8±7.0）kg；高血压病程8～12年；全髋关节置换术11例，大隐静脉抽剥术7例，子宫肌瘤剔除术12例。C组患者中男16例，女14例；年龄67～80岁，平均（70.8±3.4）岁；体重55～80 kg，平均（70.7±6.6）kg；高血压病程10～15年；全髋关节置换术13例，大隐静脉抽剥术8例，子宫肌瘤剔除术9例。三组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，所有纳入本研究的病例均征得患者及家属同意并签署知情同意书。

所有患者术前血压控制在160/100 mmHg以下，手术结束后送入麻醉复苏室继续泵注丙泊酚并持续进行NT监测，根据各组目标NT值调整异丙酚输注速度维持麻醉镇静直至拔管，各组患者呼吸完全恢复达到拔管指征后拔除气管导管，拔管后即刻停止丙泊酚输注。

1.2 麻醉方法

所有患者均不用术前药，入室后常规开放上肢静脉通道，连接Philip监护仪连续监测患者BP、HR、SpO2。所有患者用Narcotrend皮肤清洁膏清洁患者额部皮肤后，使用3个NT专用电极，连接Narcotrend麻醉深度监测系统，确保连接电极片的皮肤各点阻抗＜8 kΩ，各电极显示的皮肤电阻差值＜3.5 kΩ，输入患者出生日期，监测NT值。麻醉诱导：咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071号）0.02～0.03 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人富药业有限责任公司，国药准字H20054171号）0.2～0.3 μg/kg，丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，进口药品注册证号：H20120408，进口分装批准文号：国药准字J20130013）1～2 mg/kg，苯磺酸顺氏阿曲库胺（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202号）0.15 mg/kg。患者Narcotrend分级（NTS）进入D2，即Narcotrend指数（NTI）＜46后，经口明视气管插管，然后连接Drager麻醉机进行机械通气，呼吸参数设置：呼吸模式为容量控制模式，潮气量6～8 ml/kg，吸呼比I∶E=1∶2，呼吸频率=12次/min，维持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉维持用药：瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字20030197号）0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚2～8 mg/（kg·h），顺阿曲库胺0.1～0.2 mg/（kg·h）。术毕前10 min停用顺阿曲库胺和瑞芬太尼，同时给予曲马多（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20013151号）2 mg/kg肌注镇痛，然后接静脉自控镇痛泵（PCIA）进行术后镇痛。异丙酚持续输注至手术结束，术毕送PACU接呼吸机继续控制呼吸，调节异丙酚输注速度，维持每组要求达到的NT值至拔管后停。所有患者在术毕深麻醉下肌松尚未恢复时即给予吸痰，减少拔管时的吸痰刺激。每组患者在拔管前给予新斯的明（上海信谊金朱药业有限公司，国药准字 H31022770）0.03 mg/kg、阿托品（天津金耀药业有限公司，国药准字 H12020382）0.015 mg/kg，待呼吸和HR稳定，达到拔管条件时拔除气管导管。拔管条件：潮气量＞5 ml/kg，呼气末CO2波形显示吸气平台良好，PETCO2维持在35～45 mmHg，脱机吸氧条件下，SpO2＞95%持续5 min。

1.3 观察指标

各组拔管前、拔管后即刻MAP、HR、呛咳反应（呛咳分为3级：轻度为患者安静，有吞咽反应；中度为患者安静，明显呛咳；重度为患者躁动，剧烈呛咳或屏气），中度和重度呛咳记入呛咳发生率，记录拔管后口咽通气道使用率、拔管知晓率、清醒时间及术后镇静/警觉（OAA/S）评分（OAA/S评分标准，5分：患者完全清醒，正常分贝喊名，反应迅速；4分：正常分贝喊名，反应迟钝，语速缓慢；3分：反复或大声呼换后言语模糊，目光呆滞；2分：轻拍或轻推有反应，昏睡，言语不能分辨；1分：轻拍或轻推无反应）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 三组患者拔管前后MAP、HR水平的比较

A组和B组患者拔管前和拔管后MAP和HR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），C组拔管后MAP和HR水平较拔管前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 三组患者拔管前后MAP、HR水平的比较（±s）

2.2 三组患者呛咳发生率的比较

C组患者呛咳发生率高于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者呛咳发生率的比较[n（%）]

2.3 三组患者口咽通气道使用率、拔管知晓率、清醒时间及OAA/S的比较

A组口咽通气道使用率和清醒时间较B组和C组显著增加，C组拔管知晓率高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 三组患者口咽通气道使用率、拔管知晓率、清醒时间及OAA/S的比较

 

与A组比较，#P＜0.05；与B组比较，*P＜0.05

全麻苏醒拔管期由于麻醉药物浓度降低，患者意识的恢复、手术切口的疼痛、吸痰的刺激以及气管导管对咽喉部的刺激引起交感神经兴奋，儿茶酚胺物质分泌增多[5]，导致患者血压升高、心率增快等可能会导致心肌缺血与心率失常等心血管事件的发生[6]。原有心、脑血管疾病的老年患者，拔管期的血流动力学的剧烈波动可能会引起心肌梗死或脑出血等严重并发症[7]。据统计，高血压患者发生围术期心肌缺血和心肌梗死并发症的发生率比一般患者高2～3倍[8]。有研究发现围术期所有缺血性事件都与心率、收缩压显著增加有关[9]。因此，维持围术期心血管系统循环功能稳定至关重要，特别是对老年高血压患者血管弹性降低，心肌收缩功能下降，如何维持围术期特别是拔管期循环稳定，保证心肌氧供/氧耗的平衡，降低围术期心肌缺血缺氧及心、脑血管并发症的发生在高血压患者麻醉管理中非常关键。

围拔管期心血管应激反应的预防不同于麻醉诱导气管插管时，任何药物和技术的使用原则上都是尽量减少对患者呼吸和循环功能的抑制，应避免加深麻醉或应用阿片类镇痛药等方法。有研究显示0.4～0.5 μg/kg右美托咪定拔管前静脉注射可有效抑制高血压患者气管拔管时的心血管应激反应，提高了拔管质量并且缩短了苏醒时间[10-11]。有报道显示，静脉注射艾司洛尔1.5 mg/kg可抑制气管拔管时MAP、HR升高[12]。硝酸甘油拔管前缓慢滴鼻联合舒芬太尼静脉应用可有效抑制拔管所致心血管反应，减少心血管系统的波动给患者带来的不良反应[13]。但是，即使给予心血管活性药，苏醒期吸痰和拔管的刺激、应激性的风险仍然存在。有研究显示，较深麻醉下拔管可以明显降低患者拔管时的血流动力学波动，维持循环稳定，降低拔管后相关并发症的发生[14]，使高血压患者的围术期心脑血管系统并发症的发生率大大降低。在较深麻醉深度下拔管，患者咽喉部保护性反射尚未完全恢复，易发生舌后坠、缺氧等，与本研究结果相符。

目前认为全麻苏醒拔管期间药物应用的原则是短效、快速、无蓄积、对呼吸和循环的抑制轻，避免呼吸抑制、低血压和过度镇静，以利患者尽早恢复保护性反射。异丙酚为临床最常用的短效静脉全麻药，其诱导迅速，体内代谢快，停药后患者很快苏醒，短时间应用体内无蓄积，不良反应少。异丙酚具有扩张外周血管，阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素的效应 ，有效控制气管拔管时因交感系统兴奋所致的心率和血压升高。镇静浓度的异丙酚可有效降低气道反应性，从而减少围拔管期的血流动力学波动、颅内压升高等不良反应[15]。有研究性显示[16]，当脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）值在72～80时进行吸痰拔管为宜，此时患者血流动力学稳定，对于手术后刺激无明显反应，并且能够产生遗忘。文献报道称NTS与BIS间有良好相关性[17]。因此，本研究采用Narcotrend监测指导异丙酚镇静下拔管，通过调节异丙酚输注速度，维持NT在不同的区间代表不同的镇静深度，结果显示NT值在70～80之间为适宜拔管范围，老年患者的血流动力学相对稳定，拔管后相关并发症发生率减少。

Narcotrend监测是一种由德国汉诺威大学医学院所研发的用于测量麻醉深度的脑电图监测仪[18-19]，它是基于人类原始脑电数据，经多变量统计分析，把脑电数据分为A～F6个等级（清醒至麻醉最深程度）和15个亚级，称为Narcotrend分级，从而监测麻醉深度，术中监测脑电图可实时反映出麻醉对脑部功能的影响，有效预防潜在的麻醉过深所致脑部缺血缺氧情况的发生[20]。

本研究结果提示，在麻醉恢复期借助于NT值指导，在其区间值为70～80之间拔管，能有效减少恢复期血流动力学的波动，降低心脑血管不良事件的发生率，为老年高血压患者的麻醉恢复期提供更多的安全保障。Narcotrend监测指导术后拔管，则显现出了麻醉深度精确的控制，麻醉后苏醒时间的缩短，术后并发症减少的优越性[21]。

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Application effect of Narcotrend monitoring in tracheal extubation in elderly patients with hypertension during general anesthesia recovery time

GUO Xin HOU Zhi-qiLUO Huan-huan
Department of Anesthesiology,Huizhou Municipal People′s Central Hospital in Guangdong Province,Huizhou 516001, China

[Abstract]Objection To investigate the application effect of Narcotrend monitoring in tracheal extubation in elderly patients with hypertension during general anesthesia recovery time.Methods90 elderly hypertensive patients in our hospital from August 2015 to June 2016 undergoing elective operation in general anesthesia were selected.All patients were randomly divided into three groups(n=30)according to the NT value during recovery time.The NT value of recovery period∶group A was maintained was 55.0±5.0,group B was 75.0±5.0,group C was 95.0±5.0.Preoperative blood pressure was controlled below 160/100 mmHg in all patients,and NT monitoring was performed from the beginning of anesthesia to the recovery of patients.After the end of surgery continous infusion of propofol until extubation.The endotracheal tube was removed after full recovery of respiration and the propofol infusion was stopped immediately after extubation.Compared the changes of MAP and HR before and after extubation of three groups of patients,recovery time,observers assessment of alertness/sedation(OAA/S)scale,cough reaction,oropharygeal airway utilization and extubation awareness incidence.ResultsThere were no significant changes of MAP and HR in groups A and B before and after extubation(P＞0.05).After extubation,MAP and HR of group C increased significantly compared with before extubation(P＜0.05).MAP and HR in group C were significantly higher than those in group A and B after extubation(P＜0.05).Compared with group B and C,the oropharyngeal airway utilization and awake time of group A increased significantly,the difference was statistically significant(P＜0.05).The rate of cough and extubation awareness of group C were significantly higher than that of group A and B (P＜0.05).ConclusionThe NT value of 75.0±5.0 can be a proper indication of tracheal extubation under deep sedation in elder patients with hypertension.

[Key words]Narcotrend;General anesthesia recovery time;Tracheal extubation;Hypertension

[中图分类号]R614

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（c）-0049-05

（收稿日期：2017-03-24 本文编辑：马 越）

[基金项目]广东省惠州市科技计划项目（2016Y013）

[作者简介]郭鑫（1980-），男，硕士，主治医师，研究方向：麻醉深度监测