孟心想1肖嘉懿2姜 如1李 敏1刘春凤2▲

1.牡丹江医学院，黑龙江牡丹江 157011；2.牡丹江医学院附属医院红旗医院超声科，黑龙江牡丹江 157011

[摘要]甲状腺癌早期最易发生颈部淋巴结转移，且转移率高，这就要求临床医生术前必须明确判定淋巴结转移与否以及转移区域，方可避免颈部淋巴结清扫不足或过度清扫。超声检查具有实时性、无创、操作简单等优点，成为颈部淋巴结诊断的首选方法。本综述主要总结超声在甲状腺癌颈部淋巴结转移中的应用。

[关键词]颈部淋巴结；甲状腺癌；超声；淋巴结转移

甲状腺癌近年来在全球的发病率呈明显上升趋势，成为日常生活中越来越受关注的恶性肿瘤之一[1]。甲状腺癌根据病理类型主要分为分化型癌、甲状腺髓样癌和未分化型甲状腺癌，分化型癌包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌。分化型癌是头颈部及内分泌系统较常见的一种低度恶性肿瘤，生长缓慢，但其特殊的生物学行为是早期较容易发生区域淋巴结转移，研究显示转移率高达50%～70%，从而使甲状腺癌局部复发率提高[2]。既往，是否进行淋巴结清扫主要取决于外科医师术中是否触及淋巴结肿大，但受淋巴结大小，部位，医师经验等因素影响，局限性比较大，有漏诊转移淋巴结可能[3]。而且盲目清扫未发生转移的淋巴结区域，又会对患者的免疫系统造成影响。甲状腺癌主要治疗手段是原发灶切除和颈部淋巴结清扫，尽管术后生存率得到很大提高，但由于手术创面大，范围广，术后容易损伤甲状旁腺，喉返神经，副神经等重要组织器官[4]，严重影响到患者的身心健康，降低生存质量；如若不手术，定期观察随访，又给患者造成了精神负担，因此，判定颈部转移淋巴结特点及区域，指导临床制定最佳的手术方案，在提高手术切除率的同时，最大限度地减少手术副损伤的意义重大。

目前，随着超声仪器的不断发展，高频超声由于操作简单，无创，且分辨率高，已广泛应用于甲状腺占位性病变的检查，不仅能检出小至毫米左右的微小病变组织，还能显示病变组织周边及内部的血流情况，进而对占位性病变的性质能够做出准确的诊断[5]。同时，高频超声对判断颈部淋巴结转移，以及精确定位转移淋巴结分布区域发挥着重要的作用，从而使淋巴结清扫手术更具针对性，极大提高了患者的生存质量。

有学者统计，甲状腺癌占全身肿瘤的0.2%～1.0%[6]，是近十几年来增长速度最快的恶性肿瘤，其中女性发病率增速较快[7]。其中，甲状腺乳头状癌最为常见，占甲状腺癌的70%～80%[8]，淋巴结转移早且转移率高达80%，严重影响患者的生存时间及生活质量，因此，超声对颈部淋巴结是否转移以及分布区域的早期诊断，对临床医师制定手术方案，评估患者预后方面至关重要[9]。

1.1 甲状腺癌的超声诊断征象

甲状腺癌的超声征象主要表现为肿瘤形态不规则，边缘不光整，边界模糊；肿瘤内部呈实质性低回声且不均匀，可见微小强回声钙化点，多呈簇状分布，后方不伴有声影；肿瘤后方回声衰减，无完整声晕，无完整包膜；纵横比＞1；内部及周边血流信号不丰富等[10]。有文献[11]报道，临床上甲状腺占位性病变符合≥3个上述超声征象时就需高度怀疑恶性病变。其中，微小钙化点对诊断甲状腺癌的特异性较高，可达86.00%～95.00%；实质性低回声虽然无很高的特异性，但极低回声的特异度可达92.20%～94.30%；除此之外，纵横比＞1对甲状腺癌也具有很高的特异性，可达81.50%～92.50%[10]。研究发现，在甲状腺疾病诊断中，超声具有成像图清楚，动态观察等优点，方便医生对甲状腺疾病特征进行详细采集分析，准确判断疾病发展状况，有利于对患者疾病的及时诊断和临床研究[12-14]。

1.2 超声颈部淋巴结分区

参照美国头颈外科基金学院及美国头颈部外科学会（AAO-HNS）制定的颈部淋巴结分区法，颈部淋巴结分区标准如下。Ⅰ区：颏下及颌下组淋巴结；Ⅱ区：颈内静脉上组淋巴结（在颈总动脉分叉水）；Ⅲ区：颈内静脉中组淋巴结（在颈总动脉分叉处至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处区域）；Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结（低于环状软骨水平，下届为锁骨）；Ⅴ区：颈后三角淋巴结及锁骨上窝淋巴结；Ⅵ区：中央区淋巴结，包括气管及甲状腺周围淋巴结、喉返神经周围淋巴结以及环甲膜淋巴结。颈部中央区淋巴结受甲状腺组织等的遮挡，容易漏诊，所以行常规淋巴结清扫时需全方面探查[15]。

高频超声是探查甲状腺癌颈部淋巴结是否转移的常规方式，能够较为准确的鉴定转移淋巴结的超声征象，避免淋巴结不必要的清扫，提高患者术后生存质量。

2.1 正常浅表淋巴结与炎性淋巴结超声征象

正常情况下：①二维超声：正常的颈部淋巴结外形一般呈卵圆形，包膜薄而光滑，成高回声，包膜下均为低回声为皮质，中央髓质成条带状高回声，髓质与淋巴门部及包膜相连续。②彩色多普勒超声：皮质内血流信号显示不明显，淋巴门部及髓质内血流显示呈点状或条状。③频谱多普勒：淋巴结内动脉血流为低阻、低速型。④纵切淋巴结时，长厚径（L/S）之比＞2。正常淋巴结因炎性反应肿大，但其外形变化不大，多呈椭圆形，有时呈圆形，包膜光整，L/S＞2，髓质回声增高，皮质增厚，回声减低，淋巴结之间边界清晰。淋巴结内血流信号明显增多，沿门部，髓质、皮质成放射状分布。多普勒检测，动脉血流为低阻型频谱，收缩期峰值流速加快。

2.2 甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声诊断

①二维超声：转移淋巴结不同程度肿大，多显示为圆形或类圆形，L/S＜2，边界欠清晰，皮髓分界不清，髓质变形，偏心或消失，淋巴门结构不清，内部回声多呈不均匀低回声，可有簇状分布小沙粒样的钙化、液化或融合状淋巴结。由于淋巴结内癌细胞不断增殖导致淋巴结增大，低回声皮质增厚，挤压淋巴门结构使之变形或消失。临床病理研究证实，当L/S＜2时提示恶性可能性比较大，L/S＞2时恶性的可能性较低[16]。②彩色多普勒超声：淋巴结内血流信号分布异常，血管走形迂曲、杂乱；这是由于癌细胞释放血管生成因子可以促进丰富的新生血管生成，使得转移性淋巴结内血流丰富、紊乱，血管增粗扭曲。因为癌细胞浸润方式不同，可见边缘（局部）型，门血管型以及混合型；边缘血管型，血流由淋巴周边进入向中央发出分支；门血管型，血流由淋巴门进入向皮质供血；混合血管型，边缘血管型和门血管型同时存在[17]。③频谱多普勒：多显示高速高阻型血流频谱，文献报道，良性RI＜0.6，甲状腺癌转移性淋巴结RI＞0.6[18]。

2.3 影响超声诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的因素

颈部淋巴结转移是甲状腺癌超声诊断的重要内容。干扰恶性淋巴结检出的主要因素是淋巴结的大小。超声对较小淋巴结不明感，特别是在皮质回声减低、增厚不明显时，缺乏与其周围组织结构对比难于显示[19]。有学者[20]认为淋巴结的短径更具有参考价值。但需要注意的是，颈部淋巴结分布区域不同，诊断阈值也会有所改变。参照Kowalski等[21]提出的颈部淋巴结评价标准，颈侧区淋巴结 S≥8 mm，气管旁淋巴结S≥5 mm。有研究表明，临床诊断甲状腺癌淋巴结转移的特征性表现是淋巴结内出现“砂砾样”微小钙化[22]。周伟等[23]认为甲状腺癌颈部转移淋巴结内之所以出现微钙化可能有以下原因，原发灶内有大量砂砾样小体，还可能因为血管内癌栓钙化，且转移灶与原发灶性质相同。

综上所述，在对甲状腺癌患者的颈部淋巴结常规超声检查时，应密切结合甲状腺原发病灶的情况，当原发病灶内出现“砂砾样”钙化时，应高度怀疑淋巴结转移，仔细探查双颈部淋巴结，以期提高颈部转移性淋巴结的检出率。

鉴别诊断淋巴结性质的要点，主要是淋巴结的形态，大小，内部回声，边界等情况，再结合淋巴结内部血流特征。在实际检查中，可以基于上述典型声像图特征及多普勒血流显象，对淋巴结性质作出较为准确的判断，但对于不典型的病变仍然难于鉴别。值得注意的是，结核性淋巴结和转移性淋巴结的声像图，有较为相似之处，譬如，都表现为类圆形或圆形，内部回声均为低回声，淋巴门部的高回声结构变窄或消失，在不同病程还会出现钙化或囊性无回声区，彩色多普勒显示淋巴结周边丰富而高阻的血流信号[24]；但有研究表明，由于结核性肉芽肿炎性吸收机化导致结核性淋巴结显现粗大钙化的特征，这一点可以与甲状腺癌转移淋巴结中的微钙化相鉴别[25]。微钙化虽然提示病变有高度恶性可能，但目前超声对微钙化敏感度还有待提高，受主客观因素影响：①病灶太小，超声分辨率难以分辨出微小钙化；②患者颈部脂肪太厚，病灶位置较深时，微小钙化难以显示；③操作医师经验不足，扫查切面不仔细，不全面，以至于微小钙化漏诊，所以，考虑以上诸多因素的影响，为了能够准确判断甲状腺癌颈部淋巴结是否发生转移，不仅需要综合分析超声诊断指标，而且要密切结合临床病史及相关实验室检查，必要时超声引导下淋巴结穿刺，进行细胞学及组织学检查。

甲状腺癌术中遗漏转移性淋巴结或过多切除未转移的淋巴结都将会给患者造成不良影响，超声具备简单无创，实效性强，便于动态观察随访的优势，日常实际检查中，还需综合分析多项检查指标，有利于淋巴结性质的鉴别，术前超声检查对颈部有无转移性淋巴结的准确判定，不仅很大程度上避免手术的盲目性，还有效降低术后局部淋巴结复发的危险。随着科技的发展，超声影像方面的研究更加深入，在医疗事业中的应用前景十分广泛，临床研究表明，三维彩色多普勒超声多淋巴结内部血流显示更完整，对走行迂曲的血流判断更清晰。淋巴结超声造影，转移癌表现为癌组织，坏死区的造影剂充盈缺损，不规则分布，不同于良性均匀增强，进一步提高超声鉴别良恶性淋巴结的能力。

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Diagnostic value of ultrasound in cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma

MENG Xin-xiang1XIAO Jia-yi2JIANG Ru1LI Min1LIU Chun-feng2▲
1.Mudanjiang Medical University in Heilongjiang Province,Mudanjiang 157011,China;2.Department of Ultrasound, Hongqi Hospital of Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University in Heilongjiang Province,Mudanjiang 157011, China

[Abstract]Thyroid cancer is the most prone to early cervical lymph node metastasis,and the transfer rate is high,which requires to determine the lymph node metastasis and metastasis of regional clinicians before operation for clinical doctors in order to avoid dissection of cervical lymph node is insufficient or excessive dissection.Ultrasonography has realtime,noninvasive,simple operation and other advantages,and it has become the preferred method the diagnosis of cervical lymph node metastasis.This review mainly summarizes the application of ultrasound in cervical lymph node metastasis of thyroid carcinoma.

[Key words]Cervical lymph node;Thyroid carcinoma;Ultrasound;Lymph node metastasis

[中图分类号]R736.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（c）-0012-03

（收稿日期：2017-04-06 本文编辑：许俊琴）

[基金项目]黑龙江省大学生创新创业训练计划项目（2016 10229061）

[作者简介]孟心想（1988-），女，汉族，2015级在读硕士研究生，主要从事甲状腺癌的超声诊断研究

▲通讯作者：刘春凤，副教授，硕士生导师