周祖妹 许青云 莫介珍

广东省阳江市妇幼保健院妇女保健科，广东阳江 529500

[摘要]目的 探讨电刺激生物反馈治疗联合自主巩固训练在产后盆底康复治疗中的应用效果。方法 选择2015年9月～2016年9月在广东省阳江市妇幼保健院自愿进行盆底检测及盆底康复治疗的初产后妇女120例作为研究对象，按照是否在盆底肌肉刺激治疗仪治疗期间进行自主盆底肌肉训炼分为对照组（60例）与观察组（60例），观察组又分为观察一组（30例）和观察二组（30例），观察一组：电刺激+生物反馈+盆底肌肉锻炼（Kegel运动），观察二组：电刺激+生物反馈+阴道哑铃训炼，对照组单纯使用盆底肌肉刺激治疗仪进行电刺激+生物反馈盆底康复治疗。治疗前后对各组患者进行盆底电诊断，检测盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力、疲劳度及盆底肌最大肌电压。结果 治疗后观察组和对照组患者盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力和盆底肌电位活动均值均有提高，疲劳度值均降低，组内治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组效果优于对照组，观察二组效果优于观察一组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 使用盆底肌肉刺激治疗仪治疗期间同时进行自主巩固训练可提高盆底康复疗效；与盆底肌肉锻炼比较，使用阴道哑铃训练对有效恢复盆底功能有更显著的协同作用。

[关键词]产后盆底康复；电刺激生物反馈治疗；自主巩固训练

女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患，主要表现为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂和女性性功能障碍。其中妊娠和分娩是首要的独立的危险因素[1]。女性PFD发病过程中，盆底电生理特性改变是盆底组织损伤比较早的阶段；PFD患者盆底肌功能的改变最早表现为电生理指标的改变，因此盆底电生理指标可作为预防和治疗PFD的评价指标[2]。以盆底电生理为基础的盆底康复治疗可以帮助修复和改变盆底组织的损伤，对盆底进行电生理治疗可以防治PFD发生及发展。因此应用盆底电生理方法诊断、治疗、干预手段是防治女性PFD关键和有效的手段。盆底功能检测中使用较多的有肌电位、肌肉类型、肌力、疲劳度、肌肉协调等。盆底物理康复治疗包括电刺激、生物反馈治疗、Kegel运动、阴道哑铃训练[3-4]。本研究主要探讨电刺激生物反馈治疗联合自主巩固训练在产后盆底康复中的应用效果，现报道如下。

1.1一般资料

选择2015年9月～2016年9月在我院门诊进行盆底检测及盆底康复治疗的初产后妇女120例作为研究对象。纳入标准：初产后妇女且具有自主行为能力；恶露干净；自愿进行盆底检测及盆底康复治疗，签署知情同意书。排除标准：双胎产妇，孕前有盆腔器官脱垂、阴道炎及泌尿系感染者；有尿失禁、粪失禁病史者；有糖尿病、长期慢性咳嗽、肥胖或神经肌肉病史者。按照是否在盆底肌肉刺激治疗仪治疗期间进行自主盆底肌肉训炼将120例研究对象分为观察组（60例）与对照组（60例），其中观察组又分为观察一组（30例）和观察二组（30例）。对照组与观察组，观察一组与观察二组产妇年龄、孕龄、孕晚期增重、新生儿体重、分娩方式等比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1、2），具有可比性。

1.2方法

两大组均按盆底康复技术规范，用盆底肌肉刺激治疗仪（法国PHENIX系列神经肌肉刺激治疗仪USB4）进行早期康复治疗，制订个体化治疗方案。对照组：仅使用盆底肌肉刺激治疗仪进行电刺激+生物反馈治疗；观察一组：电刺激+生物反馈治疗+盆底肌肉锻炼（Kegel运动）；观察二组：电刺激+生物反馈治疗+阴道哑铃训练。

1.2.1电刺激和生物反馈治疗 初产妇排空膀胱，取30°角仰卧位，将消毒后的电极轻轻插入阴道内，电极两侧金属电材料紧贴阴道壁两侧，电极圆环置于阴道口。刺激电流强度由0 mA开始，以不同频率以及安全的脉宽，每次0.5 mA单位逐渐增加至产妇自觉盆底肌有麻胀感但无不适为限。在肌电触发模式下，根据生物刺激反馈仪反馈的结果，指导初产妇主动收缩盆底肌的力量进行实时调整。电刺激与生物反馈交替进行，治疗时间均为10 min，每次治疗共20 min，每周治疗2次，10次为1个疗程[5]。

1.2.2盆底肌肉锻炼（Kegel运动）一般是排空膀胱后进行，开始锻炼时可取平卧位，双腿稍分开，吸气时收缩尿道、肛门和会阴[5]，至少持续3 s，呼气时放松3 s，注意保持大腿、臀部和腹部肌肉放松。重复上述动作，150～200次/d；也可每日锻炼3次，每次10 min。熟练后可自由体位，收缩时间可延至5～10 s（放松时间相应延至5～10 s）。

1.2.3阴道哑铃训练 阴道哑铃是广州杉山医疗器械实业有限公司供货，是带有金属内芯的塑料球囊组成，球囊的尾部有一根细线，方便从阴道取出；其常分5个重量级，编号为1～5，重量逐步增加。5个哑铃形状与体积相同。训练方法：初产妇在家清洗双手，从1号哑铃开始，用中性洗涤剂清洗干净，下蹲时或卧床时塞入阴道1个指节深，绳子拉出在阴道外，站立与肩同宽进行收缩和放松运动，每次15 min，1次/d；哑铃不脱落可模拟生活中的情景：放入哑铃后做咳嗽、打喷嚏、大笑、搬重物、跑步、上下楼梯等动作，每个动作做2～3 min，不脱落即为做完全部指定动作，可换下一个更重哑铃继续训练。每个哑铃重复同样方法，一直到最重的第5个哑铃[5]。

1.3观察指标

1.3.1盆底肌力分级 Ⅰ类肌肌力以阴道肌肉收缩的持续时间分级，收缩曲线达到生物反馈模块（黄色模块）40%以上为合格，持续0、1、2、3、4、5 s的肌力分别为0、1、2、3、4、5级；Ⅱ类肌肌力以阴道收缩的次数分级，收缩曲线达到生物反馈模块的60%或以上为合格，完成 0、1、2、3、4、5次分别为 0、1、2、3、4、5级。其中≤3级即为肌力异常[6]。

1.3.2盆底肌肉疲劳度 黄色模块中收缩曲线起点的最高点到6 s终点的最高点之间的下降比率的百分比为疲劳度，正常为0%，负值为异常[7]。

1.3.3最大肌电压（Dmax） 参照王晓光等编写的《中国妇女盆底功能障碍防治项目培训教材》，用盆底肌肉刺激治疗仪（法国PHENIX系列神经肌肉刺激治疗仪USB4）记录盆底神经肌肉生物电活动，可测量患者盆底肌最大电位值，不同人的测量值不同，盆底肌最大电压值正常为30 μV。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

治疗前，观察组与对照组、观察一组与观察二组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组与对照组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力、疲劳度及最大肌电压均较治疗前明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力、疲劳度及最大肌电压的改善较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察二组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力、疲劳度及最大肌电压的改善较观察一组更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3～8）。

骨盆底由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器于正常位置，维持盆腔脏器正常生理状态和功能。当盆底组织受到损伤出现病理变化时，盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变，盆腔脏器出现功能障碍，患者出现系列临床有关症状，该类疾病称为女性PFD。

年龄、体重、妊娠产次、阴道分娩、绝经、长期便秘和子宫切除术后都与PFD有关[8]，妊娠和分娩是PFD的独立危险因素[1]。人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；而妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉[9]，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛[10]。妊娠期体内性激素变化，松弛素增加，引起盆底肌肉及结缔组织胶原分解增加，合成减少，连接减弱，导致盆底支持组织松弛[11]。女性在妊娠、分娩过程中，不可避免地对盆底肌肉造成不同程度的损伤，导致盆底肌肉肌力下降，甚至出现盆底功能障碍。预防PFD的发生，产后早期开展盆底康复治疗在国内外受到越来越多的重视。

电刺激是将不同频率、脉宽的电流作用于盆底肌肉群，刺激神经肌肉，可唤醒去神经化的肌肉，明显提高其兴奋性；刺激血管平滑肌及横纹肌，促进其收缩和松弛，增加盆底肌肉群的血液循环，加速组织修复和生理功能的恢复。生物反馈治疗是将盆底肌电信号的信息通过视觉的形式回馈给患者，使产妇进行正确的盆底肌收缩，治疗盆底肌肉的不良收缩，并进行纠正或改进，有效地收缩松弛了盆底肌群，促进盆底肌功能的改善。使用盆底康复治疗仪进行功能性电刺激治疗和生物反馈治疗是常用的治疗方法，有效率最高达91.16%[12-13]。Kegel运动可以增加肌肉的张力及收缩力，它不受时间、地点的限制，每天坚持锻炼对盆底肌的功能恢复有重要的意义。阴道哑铃简单、方便、安全、有效、无副作用，属初级的生物反馈。

本研究中，两大组患者治疗前后比较Ⅰ、Ⅱ类肌肉肌力、疲劳度、肌电位均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后组间比较，观察组（电刺激+生物反馈治疗+自主巩固训练）的Ⅰ、Ⅱ类盆底肌肉肌力、疲劳度、肌电位的改善较对照组（电刺激+生物反馈治疗）明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中观察二组（电刺激+生物反馈治疗+阴道哑铃训练）的改善较观察一组（电刺激+生物反馈治疗+Kegel运动）更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。

无论顺产还是选择性剖宫产，几乎所有孕妇分娩后肛提肌的形态都有不同程度的损伤，诱发产妇的早期PFD[14]。盆底康复须激发神经恢复，维持和恢复运动器官的形态和功能，促进代偿机制的形成和发展：唤醒肌肉知觉-肌肉收缩质量的提高-盆底肌肉的训练-腹压增加时的训练。传统的Kegel法操作简单，但是需要掌握其训练方式，治疗效果易受到患者对训练方式要点的掌握程度影响，并且锻炼需要长期进行[15]。有调查发现，76%的患者对盆底肌训练方式缺乏完整的、正确的方式。而阴道哑铃患者虽然易于掌握，并且对盆底肌肉恢复效果良好，但是其无法恢复伴神经受损的肌肉的功能[16]。生物反馈电刺激治疗使盆底肌肉收缩强度和弹性增强的同时，将治疗效果采用图示及时反馈给患者，指导患者更快更准确地自主控制盆底肌的收缩和舒张[17-19]；联合凯格尔运动可提高治疗PFD的有效率[20-21]。阴道哑铃不同于简单的盆底肌运动，能让产妇直观感受到盆底肌肉的收缩，帮助产妇迅速掌握训练技巧，5个不同质量的哑铃也起到了循序渐进的治疗效果[4]。电刺激生物反馈疗法和阴道哑铃训练能帮助产妇识别特定的盆底肌群，指导正确的盆底肌活动[22]；两者联合应用不仅仅能够增强产妇盆底肌肉的触觉敏感性，并且能够通过阴道哑铃负重训练增强肌肉的收缩强度[23]。阴道哑铃使用方便，可以作为生物反馈电刺激治疗间隔期间的巩固治疗，两者配合使用使治疗效果显著提升[24]，值得临床推广应用。

综上所述，妊娠和分娩是PFD的独立危险因素，盆底电生理方法诊断、治疗、干预手段是防治女性PFD关键和有效的手段。产后盆底康复治疗非常重要，电刺激+生物反馈治疗+阴道哑铃训练是行之有效的方法。我们还应提倡产妇人人享有基本的盆底康复措施的理念，强调把简单可行的康复措施作为妇女防治疾病的健康生活习惯。

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Effect observation of electrical stimulation biofeedback therapy combined with self consolidating training on the rehabilitation of pelvic floor muscle function in postpartum women

ZHOU Zu-meiXU Qing-yun MO Jie-zhen
Department of Women Health Care,Yangjiang Women and Children Hospital of Guangdong Province,Yangjiang 529500,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of electrical stimulation biofeedback therapy combined with self consolidating training on the rehabilitation of pelvic floor muscle function in postpartum women.Methods120 cases of primiparas were selected,who were hospitalized in Yangjiang Maternal and Child Health Care Hospital of Guangdong Province from September 2015 to September 2016,volunteered for the detection of pelvic floor and pelvic floor rehabilitation therapy, the primiparas were divided into observation group(60 cases)and control group(60 cases)according to whether use the self consolidating training during the treatment of electrical stimulation biofeedback therapy.The observation group was divided into observation group 1(30 cases)and observation group 2(30 cases);the observation group 1 was treated by electrical stimulation biofeedback therapy combined with pelvic floor muscle exercise,the observation group 2 was treated by electrical stimulation biofeedback therapy combined with vaginal dumbbell training;while the control group was only accepted electrical stimulation and biofeedback therapy.The pelvic electrical diagnosis was used in each groups before and after treatment,the pelvic floor muscle fiber,the maximum muscle voltage ofⅠ,Ⅱpelvic floor muscle and fatigue state were compared and analyzed.ResultsAfter rehabilitation treatment,muscle strength and the maximum muscle voltage ofⅠ,Ⅱpelvic floor muscles of the observation group and control group were higher,and the mean value of fatigue were lower;the differences before and after treatment intra-group had statistical significance (P＜0.05).Curative effect in the observation group was better than that in the control group,the difference had statistical significance(P＜0.05);curative effect in the observation group 2 was better than that in the observation group 1,the difference had statistical significance(P＜0.05).ConclusionElectrical stimulation biofeedback therapy combined with self consolidating training can improve the curative effect of rehabilitation of pelvic floor muscle function in primiparas;compared with pelvic floor muscle exercise,the vaginal dumbbell training has better curative effect in the electrical stimulation biofeedback therapy.

[Key words]Postpartum pelvic floor rehabilitation;Electrical stimulation biofeedback therapy;Self consolidating training

[中图分类号]R694.54

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（b）-0071-05

（收稿日期：2017-04-07本文编辑：任 念）