周 阳 沈江山▲尹金凤

南昌大学第四附属医院肾内科，江西南昌 330003

[摘要]目的 探讨微生态制剂治疗透析性便秘的临床效果。方法 选取2015年12月～2016年12月在我院接受维持性血液透析治疗的慢性肾脏病5期患者52例，口服双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊4周，对比治疗前后的排便次数、大便性状积分、及伴排便困难程度。结果 治疗后2周及4周与治疗前相比，患者排便次数及粪便性状积分显著上升，排便困难程度积分显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。但治疗后4周与2周比较，仅排便困难程度积分差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 微生态制剂可安全有效的治疗透析人群的慢性便秘。

[关键词]血液透析；便秘；微生态制剂

维持性血液透析是目前国内绝大部分尿毒症患者赖以生存的治疗手段。其优势在于精确高效的超滤及快速可靠的纠正电解质紊乱。但可造成患者的内环境剧烈变化，引发内分泌紊乱、自主神经病变等，常导致顽固性便秘，严重影响患者生命质量，甚至诱发心脑血管意外等严重并发症，危及生命。本文应用双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊治疗透析性便秘，疗效满意，安全可靠。现报道如下。

1.1一般资料

选择2015年12月～2016年12月在我院接受维持性血液透析治疗的患者52例。其中男性30例，女性22例，平均年龄(62.8±8.6)岁，每周透析时间9～12 h。入选标准：①达到慢性肾脏病5期的诊断标准；②达到慢性便秘的诊断标准；③规律透析≥3个月；④自愿参加本研究活动，并知情同意；⑤能坚持定时定量服药；⑥能准确描述粪便性状及排便困难程度。排除标准：①无胃肠道肿瘤、息肉等消化系疾病及其他恶性肿瘤病史；②长期卧床。按病因分类：慢性肾小球肾炎22例，2型糖尿病肾病14例，高血压肾病8例，狼疮性肾炎3例，梗阻性肾病2例，多囊肾2例，尿酸性肾病1例。慢性肾脏病5期的诊断标准：肾小球滤过率<15 ml/（min·1.73m2）≥3个月，且至少存在下列表现之一：①肾脏病理形态学异常；②具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常[1]。慢性便秘的诊断标准按罗马标准Ⅲ：6个月中不少于12周(不必连续)出现以下2项或2项以上情况：①4次大便至少一次是过度用力；②4次大便至少一次为硬梗或颗粒状；③4次大便至少一次感觉排空不畅；④4次大便至少一次有肛门直肠梗阻感或阻塞感；⑤4次大便至少一次需手法帮助；⑥每周大便次数少于3次，日排便量小于35 g[2]。

1.2治疗方法

双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（商品名：贝飞达，生产厂家：晋城海斯制药有限公司，批准文号：国药准字S19993065），成分：每克含长型双歧杆菌≥1.0×106cfu，嗜酸乳杆菌≥1.0×106cfu，粪肠球菌≥1.0×106cfu。每粒210 mg，每次2粒，2次/d。连续口服4周，用药前停服各种通便及胃肠动力药。

1.3观察指标

记录患者用药前及用药后第2、4周的排便次数、Bristol粪便性状评分（1分：分离的硬便；2分：团块状；3分：干裂的香肠便；4分：柔软的香肠便；5分：软的团块；6分：泥浆状；7分：水样便）及排便困难程度评分（0分：无困难；1分：排便费力，须用力才能排出；2分：粪便呈团块或硬结，非常用力才能勉强排出；3分：排便不尽感，或排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；4分为排便须用手法协助，如按摩肛周甚至用手抠[3]）。

1.4疗效评价

参照《中药新药临床研究指导原则》判定疗效。治愈：大便正常或恢复至病前水平，排便＞3次/周，其他症状全部消失;显效:便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常或大便稍干而排便时间间隔在72 h以内，其他症状大部分消失；有效：排便间隔时间缩短1 d，或便质干结改善，其他症状均有好转；无效：便秘及其他症状均无改善[4-5]。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0完成数据统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1治疗前后患者临床症状的比较

与治疗前比较，治疗后2周及4周患者排便次数及粪便性状积分显著上升，排便困难程度积分显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后4周与治疗后2周比较，仅排便困难程度积分有统计学意义（P< 0.05），其余2项指标无明显变化（表1）。

2.2临床疗效

治愈21例，显效17例，有效11例，无效3例。总有效率为94.23%。

2.3不良反应

临床治疗过程中患者均未出现食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻等消化道症状，一般感觉良好。

随人口老龄化的发展及医疗技术水平的提高，透析患者的组成结构正悄然发生着变化。表现为高龄患者、糖尿病患者、心血管不稳定患者的组分比显著升高。这类患者为便秘的高发人群。由于超滤脱水、电解质急剧变化、内分泌功能紊乱、自主神经病变等综合因素，常导致慢性便秘[6]。慢性便秘不但增加心血管风险，如血压剧烈波动、心脏负荷急剧增加、诱发冠脉缺血等。而且容易诱导焦虑、恐惧、失眠、厌食等诸多不良情绪，对尿毒症患者的身心健康极为不利，甚至可引发致死性后果。

目前临床常用于治疗便秘的药物主要包括三大类：导泻剂、5-羟色胺受体激动剂、微生态制剂。导泻剂药性猛烈，药效短暂，反复使用可导致严重电解质失衡，肠道生理功能紊乱等，不宜长期用于透析性便秘患者[7]。5-羟色胺受体激动剂可调节结肠收缩和舒张功能，加速内容物通过，增加胃肠道动力、缩短小肠和结肠转运时间，从而软化大便，改善便秘。5-羟色胺受体在人体内有十几种亚型，不同的受体亚型可启动不同的信号转导通路，并引发千差万别的生理反应。目前临床用于治疗的5-羟色胺受体激动剂选择性差，不良事件频发，临床应用受限[8]。西沙必利在2000年因剂量相关性心血管事件退出市场[9]。尿毒症患者血药动力学改变、内环境失衡、心血管稳定性不佳，用药风险成倍上升。

慢性便秘是多因素引起的临床综合征，其发病机制与肠神经元及神经角质细胞改变[10]、排便相关肌肉收缩不协调、肠道及肛门结构异常、盆腔脏器疾病引起会阴部梗阻[11]、肠道菌群失调、胃肠激素异常等多因素引起直肠感觉功能减退及粪便通过结肠时间延长，排便次数减少，便意减退。近年来肠道菌群失调对便秘的影响受到临床医师的高度关注。大量研究表明，便秘患者存在不同程度的肠道菌群失调现象。具体表现为：潜在的致病菌过度繁殖，外来致病菌生长迅速，如粪便中需氧菌、大肠埃希杆菌、真菌等数量明显增多，而厌氧菌、双歧杆菌、类杆菌等优势菌群数量显著减少，尤以双歧杆菌数量减少最为显著[12-14]。国外的一项Meta分析分别从成人及儿童证实了益生菌对慢性便秘的疗效和安全性[15]。

大量试验表明尿毒症患者普遍存在肠道菌群失调。其可能原因包括：①尿毒症导致肠道上皮细胞受损，益生菌与其黏附力下降，随粪便排出增多[16]；②益生菌在肠道定植，其酸性代谢产物能降低肠道内局部pH值，对腐败菌有抑菌或杀菌作用。尿毒症患者肠道内分泌型IgA水平明显降低，益生菌定植抗力减弱而产生菌群迁移[17]；③尿毒症时大量含氮类代谢产物在肠腔内潴留，刺激了以大肠杆菌为主的腐败菌大量增殖，引起菌群失调[18]。

双歧杆菌是法国巴斯德研究院的 Tissier在1899年首先在母乳喂养的健康婴儿粪便中发现并分离出来的专性厌氧菌。是人类肠道中的益生菌，与机体内许多生理病理变化关系密切[19-20]。大量动物实验及临床研究表明，双歧杆菌具有调节肠道菌群、降低胆固醇[21]、抗消化道肿瘤[22]、延缓衰老[23]、促进消化吸收等功效。

双歧杆菌与肠黏膜上皮细胞结合，形成生物学屏障，阻碍致病菌入侵。补充双歧杆菌可纠正肠道菌群紊乱，产生有机酸，调节肠道pH值，促进肠蠕动。补充双歧杆菌可抑制腐败菌生长，减少吲哚类、胺类等代谢产物的产生和吸收，降低肠麻痹的风险。随着肠道正常节律的恢复，患者食欲改善，食物刺激亦可刺激肠蠕动，形成良性循环，减少粪便中水分的吸收，缩短粪便在肠道内滞留时间，利于排入肛门[24-26]。

本研究显示，口服双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊2周即可达到增加排便次数，软化大便，降低排便困难程度的目的，起效较快。且随着治疗时间的延长，排便次数及粪便含水量稳定在合理范围以内，不进一步增加，不干扰肠道正常节律，不引起腹泻。与传统的导泻剂相比，安全性更高，疗效更持久，对水电解质存在自身调节障碍的尿毒症患者，优势更加显著。口服双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊治疗便秘的作用机制在于调整人体肠道中的正常菌群比例，促进长期定植于体内的益生菌进一步发挥功效，无人工合成的新型化合物添加，有效避免其他脏器的毒副作用，对于长期因接受体外循环、大量使用各类药物、处于微炎症状态等多种不可避免的因素而导致免疫激活的尿毒症患者[27]，发生药品不良事件的概率明显下降。长期口服双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊可进一步降低排便困难程度，可能与排便规律后焦虑情绪改善、肠道动力恢复、参与排便的肌肉收缩协调性增强相关，具体机制有待进一步研究。

综上所述，微生态制剂可安全有效地治疗透析人群的慢性便秘。

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Clinical observation of intestine microecologic agents in the treatment of dialysis constipation

ZHOU Yang SHEN Jiang-shan▲YIN Jin-feng
Department of Nephrology,the Fourth Hospital Affiliated of Nanchang University in Jiangxi Province,Nanchang 330003,China

[Abstract]ObjectiveTo exploring methods for the treatment of long-term dialysis patients with constipation.Methods52 cases of patients with chronic kidney disease(CKD)5 were selected,who were taken with maintenance hemodialysis treatment in our hospital from Delember 2015 to Delember 2016,were treated with oral bifidobacterium triple viable enteric capsules for 4 weeks,the stool frequency,character of stool integral,and defecate difficulty were compared between before and after treatment.ResultsAfter treatment for 2 weeks and 4 weeks compared with before treatment,the patient′s stool frequency and defecate difficulty points were obviously increased,the defecate difficulty points were significantly dropped,the difference was statistically significant(P<0.05).But 4 weeks after treatment compared with 2 weeks after treatment,only defecate difficulty point was statistically significant(P<0.05).ConclusionIntestine microecologic agents can treat dialysis patients with chronic constipation safly and effectively.

[Key words]Hemodialysis；Constipation；Intestine microecologic agents

[中图分类号]R574.62

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（b）-0033-04

（收稿日期：2017-03-29本文编辑：崔建中）

[作者简介]周阳(1983-)，女，江西南昌人，硕士，主治医师，主要从事肾脏病学的临床与科研工作，尤其擅长慢性肾脏病各种并发症的防治

▲通讯作者：沈江山(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事肾脏病学的临床与科研工作，擅长慢性肾脏病相关的心血管并发症的诊治