丁超 王琛▲

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海 230032

[摘要]痔是临床上的常见病和多发病，关于痔病的治疗，现代概念认为80%以上的痔疮以保守治疗为主，仅少数在保守治疗无效或Ⅲ、Ⅳ度内痔病理解剖和生理功能不可逆时才考虑手术治疗，而手术的目的首要的是消除病灶、解除症状的同时尽最大可能保留正常组织。笔者通过检索和复习近年来国内外的相关文献，就混合痔手术治疗的最新认识及主要治疗手段研究进展综述如下，以期对临床混合痔的手术治疗提供一定的借鉴和参考意义。

[关键词]混合痔；手术治疗；研究进展；能量设备

随着对混合痔发病机制的不断认识，手术治疗的目的已从过去力争将所有痔组织彻底切除，转变为尽可能保留肛垫组织的完整性的同时纠正肛垫的肥大和移位。手术的适应证包括非手术治疗和侵入性治疗方法（硬化及注射、红外线凝固、橡胶圈套扎、冷冻治疗等）失败者、Ⅲ～Ⅳ度患者、有较大外痔及具有共存病手术指征的患者，如肛裂或肛瘘。临床中面临不同的病例，如何选择一种具有个体化的手术方法，在提高疗效的同时，最大限度地减轻患者术后痛苦，减少并发症，缩短住院时间，同时兼顾社会经济学效益是临床医师一直关注的课题[1]。本文重点对近年来临床上和文献报道的混合痔手术治疗的研究进展作综述如下。

1.1外剥内扎术

即Millian-Morgan术，是现临床最常用的结扎切除术之一，被称作痔手术的“金标准”[2]。此术式操作简单，对较孤立的混合痔采取此法疗效确切；为了避免术后肛门狭窄，痔与痔间通常保留一定的黏膜桥。不足之处是此法有术后出血、疼痛、愈合时间较长等并发症，水肿的风险较大。

1.2改良外剥内扎术

1.2.1分段齿形结扎术 1982年丁泽民首创该术式[3]，此术式操作要点是外痔分离和内痔结扎均呈齿形连线，由于创面瘢痕挛缩不在同一水平面上，在一定程度上避免了肛门狭窄的发生，但术后疼痛、水肿及皮赘形成等并发症没有明显改善。近年来，有部分学者针对此术式的并发症再作改良。谢林[4]采用改良分段齿线结扎术治疗环状混合痔的临床观察，术中切断部分内括约肌及部分外括约肌皮下层和浅层，以降低管内压力，减轻括约肌痉挛，在一定程度上避免了肛缘水肿和术后疼痛的发生，他们认为扩大肛周切口引流，可以减少术后皮赘的形成。

1.2.2保留肛管上皮术 1979年日本学者高野正博在肛垫学说的指引下，设计了保留肛垫、肛门上皮半缝合式的痔切除术[5]，该术式强调：在肛管上皮桥下切除痔组织，肛管部分窄切，外痔及内痔部分适当切宽，术后切口略呈哑铃状，将脱垂的上皮和肛垫复位固定在正常位置，肛周外口开放引流。此术式较多地保留了肛垫组织和肛周黏膜皮瓣，避免切口缝合后肛门狭窄的发生。术后伤口愈合较快，排便疼痛减轻，外部伤口开放，可防止肛缘水肿和皮赘的形成。此外对于急性嵌顿混合痔，高野术式同样能够取得满意的治愈率。有学者将此术式联合PPH术[6]，在对于合并外痔较严重的混合痔中避免了PPH术的局限性，保护了肛管上皮精细控便功能。

1.2.3保留齿线术 近年来国内学者在对传统术式的不断改良中，越来越重视齿线区对患者术后排便生理的重要意义。齿线区的组织过多受到损伤对肛门的精细排便功能会产生一定的影响。分别处理齿线上下的内外痔，保护齿线区肛门组织是目前国内主要的保留齿线术式，如金定国等[7]首先提出在齿线上0.5 cm结扎痔核，齿线下0.5 cm处处理外痔的外剥内扎保留齿线术式，此法在一定程度上避免了大便淤滞和失禁的发生。柳青[8]使用保留齿线式外剥内扎术治疗混合痔患者234例，治愈率为96.2%，保留齿线的混合痔术式较好地保护了齿线区组织，手术切口较小，在保护肛门功能的同时也符合微创手术的理念。

1.3闭合式痔切除术

1.3.1半开放式痔切除缝合术 该手术于痔底部作梭形切口，潜行剥离至齿线附近，再用中弯钳钳夹齿线上方痔核，再沿中弯钳上方切除痔块，2-0可吸收线绕钳连续缝合内痔切口，边退钳边紧线，于齿线处打结，外痔切口开放引流，其优点是患者术后没有内痔结扎后的疼痛，不存在脱落期，伤口愈合较快，缩短了创面愈合时间，术后渗血少。

1.3.2 Ferguson痔切除术 即痔切除术完全缝合术，此法在美国较为盛，1959年Heaton和Ferguson首次报道，该术式的操作要点外痔切除至齿线，中弯钳高位钳夹内痔基底，缝扎蒂部，切除痔块，连续或间断缝合纵形切口。对创口的一期缝合可减少术后出血及术后创面瘢痕挛缩所致的肛门狭窄的发生。没有使感觉神经暴露在外，大大减轻了疼痛，又能使创面在较短时间内愈合，缩短了住院时间。Aytac等[9]在对217例混合痔患者的治疗中，基础性对比评估Ferguson痔切除术与吻合器痔切除术围术期并发症发生率及远期疗效，5年内回访，Ferguson术患者的克利夫兰全球生活质量调查（CGQL）结果明显优于吻合器组。10年回访结果显示，两组患者肛门功能以及生活质量问卷调查（QOL）的结果没有明显差异。Milone等[10]认为，与其他技术如，吻合器环切术、Ligasure等相比，目前为止，Ferguson痔切除术依然是痔术的“金标准”。

2.1吻合器痔上黏膜环切吻合术（PPH）

1997年Pescatori首先报道采用经肛门吻合器直肠黏膜切除术治疗直肠黏膜脱垂，1998年意大利学者Longo将此技术应用于治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔。它的优点是手术创伤小，术后恢复快，住院时间短，对于环形内痔脱垂的效果较好，术后肛门外观平整；有部分文献报道，该术式近期疗效明显优于传统痔切除术，但远期术后复发率PPH术明显高于Milligan-Morgan术[11]。PPH术后肛门狭窄，Khubchandani等[12]的一项术后问卷调查显示，PPH患者术后最大的困扰是吻合口出血以及不明原因的肛周会阴部疼痛。此种手术近期疗效比较肯定，远期疗效亦有待观察论证。

2.2选择式微创痔吻合器（TST）

TST术（tissue-selecting therapy stapler）是在继承PPH术“悬吊”“断流”“减积”的理论依据的基础上，采用特制的肛门镜形成开环式窗口，只暴露有痔区的痔上黏膜，简化了荷包缝合的过程。此法在纠正病变区病理结构的同时，尽可能地保留正常的黏膜组织及黏膜桥，从而最大限度地避免了PPH术存在的切除过多易导致直肠阴道瘘、肛管狭窄、直肠黏膜外翻等后遗症，以及切除过少无法完全消除痔病症的矛盾。在对195例患者利用TST术与M-M术的回顾性对比研究发现两者1年内复发率没有明显差异，但是TST术在术后疼痛、肛门狭窄方面明显优于传统M-M术，大大减少了术后排便紧迫感、直肠阴道瘘的发生[13]。

3.1高频电刀痔切除术

高频电刀是一种利用高频电流对局部生物组织的集中热效应，使组织和组织成分汽化或爆裂从而达到凝固或切割等医疗手术目的。它能有效减少术中出血，手术视野好。Carvalho等[14]认为其在工作时产生较大的侧方热，尤其以单极系统为甚。赵亮等[15]认为使用高频电刀切除痔组织时动作应做到轻柔而迅速，避免电凝刀头长时间接触组织而造成横向热损伤加重，其输出强度应控制在组织顺利止血的最小功率，每次激励的时间也应≤10 s，以免加重肛管上皮的变性、坏死、术后瘢痕形成。

3.2超声刀痔切除术

作为另外一种混合痔的替代术式，超声刀的工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头以55.5 kHz的超声频率进行机械震荡，使组织内的细胞由于水分子汽化蛋白质氢键断裂而崩解，达到切割组织和凝固闭合血管止血的目的。Ivanovo等[16]认为超声刀工作时温度<80℃，与高频电刀相比产生的热量少，对组织的热损也减少许多。Bulus等[17]对2009～2011年的151例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者作了超声刀与电刀辅助下的Ferguson痔切除术的对比研究，结果发现超声痔切除术更安全有效，术中出血少、术野好，操作时间短，术后并发症少。张涛等[18]利用超声刀与PPH治疗Ⅳ期环状混合痔的对比研究中，超声刀组在住院时间、术后疼痛术后（24 h口服镇痛药物用量）、术后复发率以及费用方面具有明显优势。

3.3 LigaSure痔切除术

近年来随着电能量设备的不断改进，一种最早运用于腹部外科手术的技术Ligasure血管闭合系统被引入痔手术中，它可以安全和永久闭合直径7 mm以内的血管韧带和组织，它的传热部位非常集中而局限（1 mm），Sayfan等[19-20]最先报道。其操作时必须遵循痔切除手术的基本原则，避免切除过多痔组织，同时注意保留皮瓣避免肛门狭窄；避免切割部位过深，损伤内括约肌；对于较大的痔核务必做到分段切除；Selvaggio等[21]认为它操作简单快捷、安全有效、与传统手术相比术后疼痛轻，住院时间短，愈合时间快，可以较快投入日常工作生活。此法近期疗效确切，但仍需长期的、大范围的病例随访来提供支持。

近年来，众多学者不断深入对痔发生病因机制及肛管直肠解剖结构的研究，伴随现代生物科技的进步与手术器械的创新，混合痔的手术治疗的方法越来越多样，寻求一种既可以彻底消除病症，减少术后并发症，又能最大限度地保护肛门功能，减少对肛管解剖结构的损伤，是其总的目标和趋势。近年来微创外科以及快速康复外科越来越受到关注，追求术后肛门外形的美观，缩短住院天数，亦是当代广大肛肠工作者不懈努力和探索的方向。

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Study process of surgical treatment of mixed hemorrhoids

DING Chao WANG Chen▲
Department of Anorectum,Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 230032,China

[Abstract]Hemorrhoid is a common and prevalent disease in clinic.As for the treatment of Hemorrhoids,more than 80% of hemorrhoids just need conservative treatment in the modern idea.Only a few cases invalid by the conservative treatment,orⅢ，Ⅳdegree of hemorrhoids which having irreversible pathological anatomy and physiological function,then surgical operation is considered to use.The primary aim of the operation is eliminating lesions,relieving symptoms and reserving normal mucosa as much as possible.By searching and review the related literature at home and abroad in recent years,this article reviews some progresses in the surgical treatment of hemorrhoids in order to provide some reference and reference significance.

[Key words]Mixed hemorrhoids;Surgical treatment;Study process;Energy device

[中图分类号]R657.1+8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）05（b）-0012-03

（收稿日期：2017-04-17本文编辑：许俊琴）

[基金项目]上海市科委科研计划项目（16401971300）

[作者简介]丁超（1990-），男，安徽合肥人，2015级在读硕士研究生，研究方向：中医外科学（肛肠疾病）

▲通讯作者：王琛（1977-），女，上海人，教授，硕士研究生导师，主任医师，研究方向：肛肠良性疾病的微创治疗