张丽仪

广东省东莞市人民医院血液科，广东东莞 523000

[摘要]目的探讨沙利度胺联合常规化疗治疗急性髓细胞白血病（AML）的效果。方法选取我院2013年1～12月明确诊断为初发AML的患者63例，根据治疗方法将患者分为沙利度胺联合常规化疗组（联合组）35例和常规化疗组（对照组）28例。两组患者均采用DA化疗方案给予治疗4个疗程（7 d为1个疗程），同时给予联合组口服沙利度胺4个月。记录并比较两组治疗前后的血管内皮生长因子（VEGF）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）及骨髓微血管密度（MVD）水平变化和远期生存情况，分析其疗效和不良反应发生情况。结果联合组治疗有效率为88.57%，高于对照组的60.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，两组的VEGF、VEGFR、bFGF和MVD水平均较治疗前低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，联合组VEGF、VEGFR和MVD水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组消化系统症状的发生率（65.71%）高于对照组（17.86%），差异有统计学意义（P＜0.05），两组其他的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论沙利度胺联合常规化疗可有效抑制AML患者体内VEGF、VEGFR的表达和生成骨髓微血管，通过抗血管生成显著提高临床疗效，但对患者的远期生存率无显著影响。

[关键词]沙利度胺；急性髓细胞白血病；血管内皮生长因子；碱性成纤维细胞生长因子；骨髓微血管密度；远期生存率

急性白血病是一种起源于白血病干细胞单克隆产生大量白血病细胞而导致机体正常造血功能受抑制的疾病，急性髓细胞白血病（acutemyelocyticleukemia，AML）是急性白血病中最常见的类型[1]。就目前而言，造血干细胞移植是根治AML最有效的方法，但由于干细胞来源缺乏、供体手术费用昂贵和并发症较多等缺点，难以在临床上广泛应用，因此联合化疗仍是治疗AML的主要手段[2]。近年来，临床上研究发现[3-4]，白血病细胞自身能合成并且分泌血管生成调控因子，包括血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和碱性成纤维细胞生长因子 （basic fibroblast growth factor，bFGF）等，这些因子与血管内皮生长因子受体 （vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）共同作用促进了血管生成，而血管生成在AML的发生发展中起重要作用，因此抗血管生成是一种新的治疗AML手段。沙利度胺是一种谷氨酸衍生物，具有抗血管生成作用，临床上应用于多发性骨髓瘤患者中已相当成熟且疗效显著[5-6]，目前也被广泛应用于治疗其他实体肿瘤，具有不错的疗效。本研究通过对我院收治的63例AML患者进行分析，探讨沙利度胺联合常规化疗治疗AML的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取我院2013年1～12月收治的AML患者63例（M2 37例、M3 16例、M4 10例），其中男性34例，女性29例，年龄19～56岁，平均（48.93±6.32）岁，病程1.2～3.0年，平均（1.86±0.62）年。所有患者入院后均经过骨髓活检、骨髓细胞学、免疫分型、染色体及基因等检查，明确诊断为初发AML。在患者知情并签署知情同意书的前提下，随机将63例患者根据治疗方法分为沙利度胺联合常规化疗组（联合组）和常规化疗组（对照组）。联合组35例（M2 18例、M3 11例、M4 6例），其中男性19例，女性16例；年龄19～54岁，平均（47.25± 586）岁；病程1.2～2.7年，平均（1.86±0.62）年。对照组28例（M2 19例、M3 5例、M4 4例），其中男性15例，女性13例；年龄20～56岁，平均（49.34±6.47）岁；病程1.4～3.0年，平均（1.89±0.43）年。两组患者的性别、年龄、病程、疾病类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得本院伦理学委员会批准。

1.2 治疗方法

两组患者（不包括M3）均予以DA化疗方案治疗：柔红霉素 （万乐药业，国药准字H44024361，20 mg）20～40mg/（m2·d），d1～d3，静脉滴注；阿糖胞苷（赛科药业，国药准字H11021574，50 mg）100 mg/（m2·d），d1～d7，静脉滴注；M3患者给予全反式维甲酸诱导分化，再加小剂量柔红霉素进行化疗。7 d为1个疗程，进行4个疗程。联合组在进行化疗的同时口服沙利度胺（常州制药，国药准字H32026129，25 mg/片）100 mg/d，持续4个月。所有患者治疗前及治疗进行8周后，清晨采集空腹静脉血5 ml，加入肝素进行抗凝处理，离心后，取上层血浆2 ml置于-20℃冰箱冷冻保存待检。采用双抗体夹心ELISA检测血浆样品中的VEGF、VEGFR、bFGF含量，试剂盒来自美国R＆D公司，具体操作流程按照操作要求进行。通过免疫组化方法将采集的骨髓活组织制片后，进行MDV计数，具体操作：在生物显微镜（上海测维光电，LW300-48T）低倍镜下找出切片中血管密度最高的3个不相连区域，切换到高倍镜找出每个区域中被 CD34单克隆抗体染色的血管数量，取3个区域血管数量的平均值表示MDV值。

1.3 观察指标及疗效评价标准

观察两组的临床疗效，两组治疗前后血浆中VEGF、VEGFR、bFGF和MVD水平变化，两组患者治疗后的不良反应情况、生存情况。疗效按照《血液病学》（第2版）[7]的标准进行评定，包括完全缓解（CR）、部分缓解（PR）和未缓解（NR）。有效为CR+PR。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以±s表示，正态分布资料组间比较采用独立样本t检验，非正态分布资料组间比较采用秩和检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。生存分析应用Kaplan-Meier方法，Log-Rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组临床疗效的比较

经过4个疗程的治疗后，联合组患者的治疗有效率（88.57%）高于对照组（60.71%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后血浆中VEGF、VEGFR、bFGF和MVD水平的比较

两组患者经治疗后，VEGF、VEGFR、bFGF和MVD水平均比治疗前低，差异有统计学意义（P＜0.05）。且治疗后，联合组的VEGF、VEGFR和MVD水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后血浆中VEGF、VEGFR、bFGF和MVD水平的比较（±s）

 

与同组治疗前相比，*P＜0.05；与对照组治疗后相比，#P＜0.05

2.3 两组患者治疗后不良反应发生率的比较

两组患者治疗后的不良反应主要包括神经系统症状、消化系统症状、白细胞减少、血小板减少和血红蛋白减少。联合组的消化系统症状发生率（65.71%）高于对照组（17.86%），差异有统计学意义（P＜0.05），两组其他的不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗后不良反应发生率的比较[n（%）]

2.4 两组患者生存情况的比较

对两组患者进行为期36个月的随访，联合组死亡7例，失访10例；观察组死亡4例，失访9例。用Kaplan-Meier法对两组的生存率进行比较，两组的生存率差异无统计学意义（χ2=0.33，P=0.56）（图1）。

 

图1 两组患者随访36个月生存情况

AML的发展迅速，为造血干细胞的恶性增殖，该病预后不良，严重影响患者生活质量，需要及时治疗[8]。治疗最有效的办法是造血干细胞移植，却存在干细胞移植来源缺乏、费用大等缺点，因此目前仍然是主要通过化疗治疗AML[9]。尽管化疗能够使得部分患者的病情得以缓解，但是经化疗后仍有患者的病情得不到控制或者复发[10]。近年来研究[11-12]发现，白血病细胞能合成及分泌具有正性作用的血管生成调控因子，如VEGF、bFGF等，这些因子与特异性受体结合后产生信号转导，引起内皮细胞生长，进而促进血管的生成。同时，白血病细胞的浸润、转移等发展过程均被发现有血管生成的参与，因此，抗血管生成可为AML的治疗开辟新的方向。

沙利度胺最开始是用于治疗妊娠早期出现的恶心、呕吐等反应，但由于其存在一定的概率致使胎儿畸形而全球禁用。近来发现其可减少VEGF、bFGF等因子的分泌，在抑制新生血管、抗肿瘤等方面具有不错的治疗效果，可以通过抑制AML的血管新生以达到治疗AML的效果[13-14]。本研究结果显示，AML患者通过联合应用沙利度胺的化疗方式可增高化疗的有效率（P＜0.05），即沙利度胺联合常规化疗能够增加治疗AML的有效性。

VEGF是一种糖蛋白，其通过选择性作用于血管内皮细胞膜上的Flt-1受体和KDR受体，生理或病理性地促进血管生成，肿瘤所需氧气及营养的输入和代谢物的排出均需经过新生血管，这为肿瘤提供了有利的环境，大大地促进其生长、浸润[15]。除此之外，VEGF本身对白血病细胞具有直接促进作用，因此，在AML患者体内，VEGF水平深刻影响着AML的发生发展，AML的治疗效果在一定程度上可以通过VEGF的水平表达。本研究发现，所有AML患者经治疗后，VEGF和VEGFR水平均较治疗前有所下降（P＜0.05），且联合组的血浆VEGF水平下降幅度明显大于对照组（P＜0.05），这与何牧卿等[16]的研究结果一致。联合组与对照组患者经治疗后的bFGF水平均比治疗前有所降低（P＜0.05），但治疗后联合组与对照组之间差异无统计学意义（P＞0.05），其可能原因是DA化疗方案抑制了bFGF，但沙利度胺对于bFGF的作用不明显[17]。在治疗后，两组的MVD水平均比治疗前有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且联合组的MDV下降程度高于对照组（P＜0.05），可能是由于沙利度胺治疗AML的机制是抑制骨髓血管新生。研究[18]指出，白血病细胞能够主动合成和分泌VEGF，而VEGF又可以反过来对白血病细胞产生作用，这使白血病细胞增生的活性得以提高，因此，VEGF水平高的患者骨髓微血管数量也多。通过抑制VEGF可以有效减少骨髓微血管的形成，同时抑制骨髓微血管的生成也能够反过来抑制患者体内VEGF的表达，从而达到治疗AML的目的[18]。

本研究发现，两组AML患者经治疗后均有神经系统症状、消化系统症状、白细胞减少、血小板减少和血红蛋白降低等不良反应产生。但仅有消化系统症状是联合组的发生率高于对照组（P＜0.05），其他不良反应在两组间差异无统计学意义（P＞0.05），这说明服用沙利度胺并无增加过多的不良反应。对两组AML患者的远期生存情况进行为期36个月的随访，发现两组的远期生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与目前治疗AML的远期疗效相对稳定有关，通过服用沙利度胺并不能显著增加患者的生存时间。

综上所述，沙利度胺联合常规化疗能够有效抑制患者体内VEGF、VEGFR的表达和生成骨髓微血管，通过抗血管生成显著提高临床疗效，但会产生轻微的不良反应，且对患者的远期生存无显著影响。

[1]何海涛，李惠民.急性髓系白血病靶向治疗的研究进展[J].中国实验血液学杂志，2016，24（1）：245-249.

[2]张王刚，白菊.急性髓系白血病免疫治疗的研究进展与展望[J].西安交通大学学报（医学版），2015，36（5）：573-579.

[3]刘婉文，廖友明，万忠和，等.血管内皮生长因子及其受体Flt、KDR的表达水平与儿童急性白血病的关系研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（14）：3313-3315.

[4]Gora-Tybor J，Szemraj J，Robak T，et al.Clinical relevance ofvascularendothelialgrowthfactortypeA（VEGFA）andVEGF receptortype2（VEGFR2）gene polymorphism in chronic lymphocytic leukemia[J].Blood Cells Mol Dis，2015，54（2）：139-143.

[5]Popat R，Brown SR，Flanagan L，et al.Bortezomib，thalidomide，dexamethasone，and panobinostat for patients with relapsed multiple myeloma（MUK-six）：a multicentre，open-label，phase 1/2 trial[J].Lancet Haematol，2016，3（12）：e572-e580.

[6]Luo J，Gagne JJ，Landon J，et al.Comparative effectiveness and safety of thalidomide and lenalidomide in patients with multiple myeloma in the United States of America：a population-based cohort study[J].Eur J Cancer，2017，70：22-33.

[7]张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：1674.

[8]夏轶姿，陈莹，王征.参芪扶正注射液联合沙利度胺对急性髓细胞白血病外周血调节性T细胞比例的影响研究[J].中华中医药学刊，2016，34（5）：1215-1217.

[9]王琦，韩艳秋.急性早幼粒细胞白血病诊治的回顾及进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）：419-422.

[10]Eichholz A，Merchant S，Gaya AM.Anti-angiogenesis therapies：their potential in cancer management[J].Onco Targets Ther，2010，3：69-82.

[11]王学文.超低剂量沙利度胺治疗多发性骨髓瘤的临床研究[J].现代肿瘤医学，2011，19（6）：1253-1255.

[12]Reikvam H，Nepstad I，Sulen A，et al.Increased antileukemic effects in human acute myeloid leukemia by combining HSP70 and HSP90 inhibitors[J].Expert Opin Investig Drugs，2013，22（5）：551-563.

[13]El-Aarag B，Kasai T，Masuda J，et al.Anticancer effects of novel thalidomide analogs in A549 cells through inhibition of vascular endothelial growth factor and matrix metalloproteinase-2[J].Biomed Pharmacother，2017，85：549-555.

[14]Lopesaguiar L，Delamain MT，Brito ABC，et al.VEGF，VEGFR2 and GSTM1 polymorphisms in outcome of multiple myeloma patients in the thalidomide era[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2016，16：S70-S71.

[15]蔡植华，郑乃莹，柳子川.沙利度胺联合常规化疗治疗急性白血病的疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24（15）：1631-1633.

[16]何牧卿，何牧群，林晓骥.沙利度胺联合化疗治疗白血病临床疗效研究[J].中华全科医学，2014，12（8）：1199-1201.

[17]Buchner T，Berdel WE，Haferlach C，et al.Age-related risk profile and chemotherapy dose response in acute myeloid leukemia：a study by the German Acute Myeloid Leukemia Cooperative Group[J].J Clin Oncol，2009，27（1）：61-69.

[18]韩泽.分析沙利度胺联合常规化疗治疗急性白血病的疗效[J].中国实用医药，2016，11（28）：162-163.

Effect of Thalidomide combined with conventional chemotherapy treating acute myeloid leukemia

ZHANG Li-yi
Department of Hematology,Dongguan People′s Hospital in Guangdong Province,Dongguan 523000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of Thalidomide combined with conventional chemotherapy treating acute myeloid leukemia(AML).MethodsSixty-three newly diagnosed AML in our hospital from January to December 2013 were selected.They were divided into Thalidomide combined with routine chemotherapy group(combined group,35 cases)and routine chemotherapy group(control group,28 cases).All patients were treated with DA chemotherapy regimen for 4 courses (7 d for a course of treatment),while the combined group was given thalidomide for 4 months.The changes of VEGF, VEGFR,bFGF,MVD and the long-term survival status in the two groups were recorded and compared,the efficacy and incidence of adverse reactions were analyzed.ResultsThe effective rate in the combined group was 88.57%,and it was significantly higher than 60.71%in the control group(P<0.05).After treatment,the level of VEGF,VEGFR,bFGF and MVD in the two groups were significantly lower than those before treatment(P<0.05).And the level of VEGF,VEGFR and MVD in the combined group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05)besides digestive system symptoms,which in the combined group(65.71%)was significantly higher than that in the control group(17.86%).ConclusionThe therapy of Thalidomide combined with conventional chemotherapy can effectively inhibit the expression of VEGF and VEGFR and the production of bone marrow microvessels in patients with AML.But it had no significant effect on the patients′long-term survival rate.

[Key words]Thalidomide;Acute myeloid leukemia;Vascular endothelial growth factor;Basic fibroblast growth factor;Bone marrow microvessel density;Long-term survival rate

[中图分类号]R733.71

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（b）-0031-04

（收稿日期：2017-02-21 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]张丽仪（1978-），女，本科，主治医师，研究方向：血液学常见病