方明

南昌市第三医院神经内科，江西南昌 330009

[摘要]目的探讨氯吡格雷联合低分子肝素钙治疗进展性缺血性脑卒中的有效性及安全性。方法选取2014年3月～2016年12月在我院接受治疗的96例进展性缺血性脑卒中患者为研究对象，采用随机数字法分为观察组和对照组，各48例，对照组采用低分子肝素钙治疗，观察组在对照组基础上使用氯吡格雷，比较两组的疗效、治疗前后神经功能缺损评分（NIHSS）及患者血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率等血流动力学指标变化，观察不良反应。结果观察组的总有效率为93.75%，显著高于对照组的79.17%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组的NIHSS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；血流动力学方面，观察组治疗后的血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率等指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后的总不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论氯吡格雷联合低分子肝素钙治疗进展性缺血性脑卒中的效果明显，安全性高，临床上具有较高的应用价值。

[关键词]氯吡格雷；低分子肝素钙；进展性缺血性脑卒中；有效性；安全性

进展性缺血性脑卒中是一种常见动脉粥样硬化性脑梗死发病形式[1]，其发病主要原因为颈内动脉和大脑中动脉阻塞，起病急，病情发展快，患者神经功能障碍逐渐发展，常呈阶梯样加重[2]。进展性缺血性脑卒中具有高致残率、致死率，严重威胁患者生命安全，随着近年来发病率的增加[3]，给家庭和社会带来了严重的负担。目前治疗进展性缺血性脑卒中主要采用单一低分子肝素钙，但研究发现单一低分子肝素钙治疗进展性缺血性脑卒中效果有限，且长期疗效不佳[4]。氯吡格雷作为一种血小板聚集抑制剂，已广泛用于脑卒中、心肌梗死等疾病中。本研究选取在我院接受治疗96例进展性缺血性脑卒中患者为研究对象，分别采用单一低分子肝素钙治疗与联合氯吡格雷治疗，探讨联合方案的有效性及安全性，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2014年3月～2016年12月在我院接受治疗96例进展性缺血性脑卒中患者为研究对象，均采用CT扫描证实，以随机数字法分为观察组和对照组，各48例。观察组男25例，女23例；年龄45～77岁，平均（63.35±4.72）岁；梗死位置：脑干梗死10例，基底节梗死25例，小脑梗死5例，脑叶梗死8例。对照组男27例，女21例；年龄43～75岁，平均（62.25±5.42）岁；梗死位置：脑干梗死9例，基底节梗死25例，小脑梗死6例，脑叶梗死8例。两组患者在性别、年龄、梗死位置等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合第四界全国脑血管病会议制定的诊断标准[5]；②经CT扫描证实；③患者知悉。排除标准：①脑出血；②严重心、肝、肾疾病；③严重高血压者；④发病时间＞6 h；⑤有使用药物禁忌证。

1.3 方法

两组患者治疗前均进行颅内降压、缓解脑水肿、钙离子拮抗剂、清除氧自由基、神经营养剂、维持水电解质平衡，并给予营养支持。对照组进行低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190）皮下注射，剂量5000 U/次，2次/d，治疗7～10 d。观察组在对照组基础上，给予氯吡格雷[硫酸氢氯吡格雷，赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20130007]口服治疗，剂量75 mg/次，1次/d，治疗10～14 d。治疗前后对患者进行血常规、肝脏功能、血糖、血流动力学指标变化等检查，同时行脑CT心电图检测。

1.4 疗效评定

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者的神经功能情况：共11项，总分42分，分数越高，神经功能缺损情况越差。疗效评价标准为基本痊愈：NIHSS减少＞90%；显效：NIHSS值减少>45%～90%；有效：NIHSS值减少18%～45%；无效：NIHSS值减少＜18%；恶化：NIHSS值不变或者增加。总有效=痊愈+显效+有效。

1.5观察指标

比较两组患者的血流动力学指标。血浆黏度测定：取两组患者清晨空腹静脉血5 ml，以肝素或EDTA盐抗凝，4 h内使用毛细管黏度计测定；纤维蛋白原测定：通过酚试剂比色法，使用分光光度计UV759[方测精密仪器科技（深圳）有限公司]测试吸光度，对比标准曲线，测定纤维蛋白原；血小板聚集率测定：采用北京生化仪器厂生产的BS634血小板聚集仪，通过透光比浊测定法测定。同时观察两组治疗的不良反应。

1.6统计学分析

应用SPSS 21.0软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准（α）=0.05。

2.1 两组患者治疗效果的比较

观察组的总有效率为93.75%，与对照组的79.17%相比，显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后神经功能NIHSS评分的比较

两组患者治疗前的NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05）；两组组内治疗前后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组的NIHSS评分较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表1 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

表2 两组患者治疗前后神经功能NIHSS评分的比较（分，±s）

 

与同组治疗前比较，*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后血流动力学指标的比较

两组治疗前的血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率等血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；治疗后，观察组明显优于对照组（P<0.05）（表 3）。

表3 两组患者血流动力学指标的比较（±s）

2.4 两组患者总不良反应发生率的比较

观察组不良反应有头痛1例，恶心2例，牙龈出血1例，腹泻、便秘2例，共6例，总不良反应发生率为12.50%（6/48）；对照组不良反应有头痛2例，恶心2例，牙龈出血1例，腹泻、便秘3例，共8例，总不良反应发生率为16.67%（8/48）。两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

近年来，随着人们的生活水平提高，以及人口老龄化加剧，脑血管疾病患者越来越多，给患者及社会带来严重的负担[6]。进展性缺血性脑卒中是一种常见脑血管疾病，目前已是致死、致残的主要原因之一，患者病情往往呈阶梯样加重，6 h以上达高峰[7]。该病发病机制复杂，目前主要认为与粥样硬化有关，患者血管内膜破坏，血小板活化，引起黏附聚集，释放缩血管物质，导致管腔痉挛[8]，因此，早期抗凝治疗在进展性缺血性脑卒中过程中具有重要作用。

低分子肝素钙是由普通肝素经酶降解或化学降解的产物[9]，可抑制多种凝血因子的活性，释放纤溶酶，降低血黏度，保护血管，抑制血栓形成，同时具有抗凝血因子Ⅹa活性的作用，且对凝血酶及其他凝血因子具有轻微影响，可以增强抗血栓作用，并对血小板无影响[10]。肝素分子量越小，抗凝血因子Ⅹa活性越强[11]，因此，低分子肝素钙相对于普通肝素而言，既有保持抗血栓作用，也能防止出血，临床显示其在治疗进展性缺血性脑卒中具有重要作用。

氯吡格雷是新型抗血小板药物，体内代谢后活性产物可选择性阻碍ADP与血小板受体结合，使ADP引起的血小板活化得到抑制，从而发挥对血小板聚集的抑制作用[12]。其口服吸收较快，用药后2 h可起到抑制血小板聚集作用，停药后5 d内血小板聚集功能恢复，在体内代谢产物经肾脏和肠道排除[13]。可有效预防和治疗因血小板聚集、动脉障碍等引发疾病，如心肌梗死、动脉粥样硬化等[14]。

氯吡格雷能抑制血小板聚集，促进脑血液循环[15]，但单独使用时对进展性缺血性脑卒中的疗效有限，与低分子肝素钙联合使用可发挥较好的协同作用。本研究结果显示，治疗效果方面，观察组治疗后的总有效率明显高于对照组（P<0.05）；神经功能方面，治疗后观察组的NIHSS评分显著降低（P<0.05）；且观察组患者的血浆黏度、纤维蛋白原、血小板聚集率等指标均显著低于对照组（P<0.05）；另外，两组的总不良反应发生率比较无统计学意义（P>0.05），提示观察组不良反应未增加，安全性较高。

综上所述，氯吡格雷联合低分子肝素钙治疗进展性缺血性脑卒中能提高有效率，显著改善神经功能，安全性好，在临床上具有较高的应用和推广价值。

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The efficacy and safety of Clopidogrel combined with Low Molecular Weight Heparin Calcium in the treatment of progressive ischemic stroke

FANG Ming
Department of Internal Neurology,the Third Hospital of Nanchang City in Jiangxi Province,Nanchang 330009,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of Clopidogrel combined with Low Molecular Weight Heparin Calcium in the treatment of progressive ischemic stroke.Methods96 patients with progressive ischemic stroke who were treated in our hospital from March 2014 to December 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group,each group had 48 cases.The control group was treated with Low Molecular Heparin Calcium,while the observation group was treated with Clopidogrel on the basis of the control group.And the curative effects,neurological deficit score(NIHSS)and the changes of plasma viscosity,fibrinogen,platelet aggregation rate and other hemodynamic parameters before and after treatment of the two groups were compared.Then the adverse reactions of the two groups were observed.ResultsThe total effective rate of the observation group was 93.75%,and it was significantly higher than that of the control group(79.17%),and the difference was statistically significant(P<0.05).NIHSS of the observation group was significantly lower than that of the control group after the treatment,and the difference was statistically significant(P<0.05).In terms of hemodynamics,the plasma viscosity,fibrinogen and platelet aggregation rate in the observation group were significantly lower than those in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).there was no significant difference in the total incidence rate of adverse reactions between the two groups after treatment(P>0.05).ConclusionClopidogrel combined with Low Molecular Weight Heparin Calcium in the treatment of progressive ischemic stroke is effective and safe,and it has a higher application value in clinic.

[Key words]Clopidogrel;Low Molecular Weight Heparin Calium;Progressive ischemic stroke;Efficacy;Safety

[中图分类号]R743.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（b）-0134-03

（收稿日期：2017-02-24 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]方明（1982-）男，本科，主治医师，研究方向：神经病学