张云城 胡世平

深圳市龙岗区中医院肝病科，广东深圳518172

[摘要]在中医门诊科不寐症是其中最为常见的一种临床病症，患者的临床表现往往以入睡困难，易醒以及早醒为主。随着生活节奏的加快，人们的生活压力不断增大，不寐症的发病率也呈逐年升高趋势，因此，寻求合理有效的不寐症治疗方案对提高人们的正常生活质量具有十分重要的临床意义。胡世平老师对眩晕、脾胃病、脂肪肝、不寐、多寐等常见的疑难病症，均有自己独到的见解，其对于不寐的治疗，在辨证用药的同时，胡老师尤其善用祛湿宁神之法，不失为治疗不寐之症之圭臬。

[关键词]胡世平；不寐症；临床经验

在现在快节奏的生活状态以及工作状态下，良好的睡眠质量是保证人们身体健康以及具有充沛精力进行工作的前提[1]。不寐，又称失眠。是指入睡困难或醒得早或但醒了又睡、迷迷糊糊到天亮或时睡时醒，容易做噩梦，睡不踏实甚至整晚睡不着，其不能满足正常人休息的需要。大部分不寐症患者还会伴有神疲乏力、头痛、心神不宁以及困倦等临床表现。有相关研究表明[2-3]，在我国不寐症患者的人数超过我国人口总数的57%，其中以成年人为主要发病群体。从地区来看，北京、上海等大城市不寐症的发病率显著高于其他城市。另有一项研究表明，在不寐症患者中有超过一半的患者会采用各种手段以帮助其入眠，在不寐症患者中大部分患者认为工作压力以及生活压力的巨大是导致其不寐的主要原因。不寐症的病程相对比较长，且往往呈现出反复发作的临床特点。目前，临床对不寐症的治疗西医主要以给予患者服用镇静安眠类药物为主要治疗手段，采用此种方法对患者进行治疗，患者的服药周期往往比较长，长此以往，患者则会对治疗药物产生一定的依赖性[4-5]。同时，在患者的用药治疗期间，各种不良反应也会随着患者用药周期的加长而加重，甚至在患者大剂量用药后还会出现镇静安眠药中毒等临床病症[6]。

胡世平（1965-），男，教授，主任中医师，市名中医，临床思想主要是崇尚脾胃学说，在辨证治疗方面格外重视湿邪，并提出以湿邪为病患的疾病较多，对人体的危害较大，伤人过程缓而治之宜缓，在地域方面多湿的应属岭南热地，且多种疑难重症多会出现湿症的症候。在临床治疗方面，尤其是眩晕、不寐、多寐、脾胃病、脂肪肝等方面，均有自己的独特的治疗方案，且均取得了显著的临床疗效。胡教授在治疗疑难病的过程中，主要从湿邪着手，疗效显著。笔者有幸观察胡教授的诊疗过程，得窥大师风范，现将其治疗不寐的有效经验介绍如下。

历代对于不寐的病因病机具有丰富的认识，在《黄帝内经》中，其出发点主要是昼夜对阴阳节律的影响，其理论基础则是营卫运行，进而创建了相应的病机理论，即阳不入阴。应用至今，被后世医家概括为不寐的总病机，但在临床的辨证治疗过程中，后世医家针对《黄帝内经》中的脏腑藏神的理论大肆渲染，进而也改变了相应的病因学特点，其主导为营卫阴阳，以阳不入阴为病机理论指导，将影响营卫运行的一切因素均归纳为导致不寐的病理因素。这一理论更加说明了不寐与情志、精神之间具有重要的关系，在病因学方面，更为重视精神和情志的致病机理[7]。《灵枢·大惑论》云：“黄帝曰：病而不得卧者，何气使然?岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑亦”。“胃不和则卧不安”，语出《素问·逆调论》引《下经》原文，和胃可以安神。现代临床研究表明，不寐症的主要病因包括以下几方面。①外感病因：《素问.太阴阳明论》中说外感之邪能够使人们产生不寐症状，其主要作用于人体并产生一定程度的疾病，其中，最为常见的疾病类型为暑热、风寒以及风热。②内伤情志：内伤情志可对人体的脏腑气机具有直接损伤的作用，其能导致人体脏腑气机失调，并使其功能失职。《问斋医案》中提到“忧思抑郁，最伤心脾，心主藏神，脾司智意，意无所主，神无所归，故为神摇意乱，不知何由，无故多思，通宵不寐。”③饮食不调：饮食不调是导致人们产生不寐症的又一个常见临床病因，饮食不节，宿食内停容易损伤机体的阴液，若阴液不足，则导致阳不得入，从而导致人体不得卧。④劳倦久病：劳倦久病易造成人体气血损伤，阴阳失调，若营卫脏腑功能失调，则寤寐节律不能正常维持，即可导致人体失眠[8]。⑤痰瘀等病理产物：若人体机体功能失调则易导致患者出现一定的病理产物，其中，痰瘀即为最为常见的一种。《医林改错》中指出“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀。”痰邪易犯神明，痰郁化火忧心则导致其不寐。在现代社会中，日益加快的生活节奏、生活和工作压力、矛盾的人际关系均对人类的心理状态产生一定影响，进而出现一系列的负性情绪，如情绪变化波动幅度大和心理精神异为紧张，这也是造成不寐的最重要的发病原因。此外，肝胆互为表里，共同主持机体的疏泄，所谓的少阳主枢，则是作为营卫阴阳相交的枢纽，阴阳水火交济，气机升降，均依赖于肝胆二脏的升降配合。一旦少阳受病邪的侵袭，则肝胆不能发挥生长的功效，致使木郁土壅，胃失和降，水液代谢功能异常，进而内生痰湿，扰乱了胆腑功能间的平衡，致使枢机不利，阴阳水火升降失衡，扰乱心神，神明躁动不安，难以入寐[9]。

临床在治疗不寐的过程中，首先予以辨证用药，而胡老师在辨证用药方面，主要是采用祛湿宁神的治疗方案。一谈到祛湿，多数就会想到二陈汤。二陈汤出自宋代陈师文《太平惠民和剂局方》，系由唐代《千金方》温胆汤蜕变而来，方由半夏、橘红、白茯苓、甘草组成，即温胆汤去竹茹、枳实、大枣。方中半夏、橘红以陈久者良，故以“二陈”名之。二陈汤具有燥湿化痰，理气和中之功效。主治湿痰证。咳嗽痰多，色白易咯，恶心呕吐，胸膈痞闷，肢体困重，或头眩心悸，舌苔白滑或腻，脉滑。临床常用于治疗慢性支气管炎、慢性胃炎、梅尼埃病、神经性呕吐、不寐等属湿痰者。半夏量加倍，较之原方其方属性、功效主治均发生了很大变化。本方证多是因脾失健运的作用，进而无法化湿，湿邪则积聚成痰，郁积而成。作为以湿痰为病因的疾病，可导致肺脏受袭，进而宣降功能失衡，咳嗽痰多；湿邪停于胃脏，胃脏失降，进而出现恶心呕吐；湿邪阻于胸膈，气机受阻不畅，进而自觉痞闷不舒；湿邪停留于肌肉，则肢体困重；湿邪阻遏清阳，头晕目眩；湿邪凌心，则演进为心悸。在治疗湿邪的规程中，应以燥湿化痰、理气和中为治疗原则。方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又和胃降逆，为君药。以橘红为臣药，其既发挥理气行滞的作用，又能发挥燥湿化痰的功效[10]。君臣两药相配，具有一下两个寓意：一是等量合用，在相辅相成的基础上，增强了燥湿化痰的功效，遵循治痰先理气的宗旨，气顺则消痰；二是为半夏、橘红均是陈久者良，而无过燥之弊，故方名“二陈”。此为本方燥湿化痰的基本结构。以茯苓为佐药，发挥健脾渗湿的功效，同时辅助君臣行化痰的功效，遵循健脾以杜生痰之源的宗旨。基于橘红、茯苓的用药机理，其分别以痰因气滞和生痰之源为用药原则，进而作为理气化痰、健脾渗湿的常用组合。以甘草为佐使，健脾和中，调和诸药[11]。

胡世平老师把中医治不寐可分为以下五种情况。

3.1 入眠困难

此类患者属肝郁气滞型，有时胸胁有胀痛感。舌质暗、苔白，脉弦，以疏肝解郁为主，方药以柴胡疏肝散加减。多食用小米、牡蛎肉、牛奶、龙眼肉等食物。同时，还应注意精神调养，消除负性情绪。此外，睡前，可用热水泡脚。

3.2 早醒

醒后能再次入睡，但彻夜处于浅睡眠状态。患者具有经常伴随症状，如口干、咽干、盗汗、痤疮等，红色舌质，薄黄色舌苔，脉数。此类患者隶属营血蕴热型范畴，应采用清营汤画裁治疗。可以采取按摩穴位方式，如内关、神门、后溪等，平时多进食绿豆、薏苡仁、藕、槐花、冰糖柚等食物，也可以选择生地黄和冰糖进行茶饮，也具有较好的临床效果。

3.3 时睡时醒

此类患者隶属脾胃失和型范畴。夜间难以安稳入睡，同时感到口腻或是口淡，厌食、大便不成形等症状，舌质呈淡色、苔呈白色，脉濡。中医则以和胃健脾安神为治疗原则。在生活中，可进食小米莲子百合粥，具有养心安神的功效，是调养睡眠的佳品。

3.4 噩梦缠身，睡不踏实

从中医角度出发，此类患者隶属营气不足型的范畴。在睡觉时，整晚的睡眠过程都似睡非睡，进而白天精神不振、注意力难以集中、健忘，有时还可出现心慌症状，舌质呈淡色，舌苔较少，脉弱。中医治疗原则应以养血安神为主，采用安神定志丸治疗。宜多进食大枣、阿胶类补血佳品。

3.5 彻夜难眠

此类患者隶属心肝火旺型，多数患者因恼怒烦闷而发病，多见于更年期女性。以目赤口苦、急躁易怒、大便干结、舌红苔黄，脉弦数为主要临床表现。中医治疗以清热泻火为原则，采用珍珠母散治疗。针对心悸、多梦、神经衰弱、黑眼圈女性，可多进食酸枣仁粥[12-13]。

患者，陈某，女，46岁，肥胖，2015-6-15就诊主诉：入睡困难2年，加重2个月。患者既往3年前确诊慢乙肝，目前肝功能正常。入睡困难，夜晚能睡3 h，无畏寒，无发热，无腹泻，无恶心呕吐，纳差，心烦，大小便正常。舌淡，苔白腻，脉沉细。末次月经2015-6-5，量、色、质正常。诊断：中医为不寐（痰湿中阻证）；西医：睡眠障碍及慢性HBV携带者。治则：燥湿化痰宁心安神。处理：半夏（先煎）30 g、陈皮15 g、茯苓20 g、煅磁石30 g、白术15 g苍术15 g、泽泻15 g、桔梗15 g、枳壳15 g、首乌藤20 g、合欢皮20 g、丹参20 g、枣仁15 g、炙甘草5 g、珍珠母30 g、川芎15 g。

中药7剂，日1剂，水煎取汁300 ml，分2次服，晚上1次药物睡前30 min服。

复诊：心烦已除，纳差好转，夜晚能睡5 h，大小便正常。舌淡，苔白，脉沉。上方去煅磁石，续方7剂。三诊：纳可，夜晚能睡7 h，大小便正常。舌淡，苔薄白，脉缓。患者纳可，湿邪已去大半，上方去上方去白术、苍术，续方7剂善后，随访半年未复发。

按：患者失眠多年，平素多抑郁，此次查出患有慢乙肝，胃脘不适，缘素体肥胖，痰湿较重，且深圳地属岭南，生活工作环境潮湿，稍有兴奋则失眠加重，此属胃经郁热，痰湿内扰之证，治以燥湿化痰和胃宁心之法[14-15]。方中半夏重用为君，作为治疗不寐的佳品之一半夏，起源于《黄帝内经》中的半夏秫米汤，主要作用于脾、胃两经，既和胃气又通阴阳，降逆和胃，燥湿化痰。《汤液本草》中所记录的，半夏可入足少阳经，且生于夏至后十日左右的阴阳二气盛衰变更的时候，既承接了自然之气可从阴引阳，又可从阳到阴，而收阴阳既通，具有安神之功效其卧立安之效。配伍陈皮、茯苓、白术、苍术、泽泻化痰健脾；以煅磁石、珍珠母、首乌藤、合欢皮、枣仁宁心安神；佐以桔梗、枳壳行气；丹参、川芎养血活性；炙甘草调和诸药。诸药合用，不治其肝，而肝气自舒，不治其心，而心神自安，所谓“不治之治”，则正谓此耳，经年不寐，应药而愈。

作为现代人通病之一的失眠，其严重困扰着多数的上班族，这也导致失眠成为现代都市人的“顽疾”之一。多数人在长期失眠后，才选择到医院咨询就诊。而失眠还有可能是作为其他疾病的发病的先兆之一，因此，长期失眠也可能预示身患其他疾病。中医治失眠可以让我们尽快远离失眠困扰，重获身心健康。失眠患者首先要找准“症结”所在，从中医角度出发，其具有年的治疗经验，因此研制了多种治疗方法颇多，可根据患者的临床症状予以相应的病证治疗，进而发挥显著的治疗效果。中医治失眠需要辨证分型，然后对症用药，方能取得预期的治疗效果。心情因素、环境因素、饮食因素对于睡眠的影响十分重要。

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Professor HU Shi-ping′s clinical experience in the treatment of insomnia

ZHANG Yun-chengHU Shi-ping
Department of Hepatology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Longgang District in Shenzhen City of Guangdong Province,Shenzhen518172,China

[Abstract]Insomnia is the most common clinical disorder in the outpatient department of Traditional Chinese Medicine (TCM).Patients′clinical manifestations included difficulty in falling asleep,easiness to wake up and early wake-up.With the accelerated pace of life,people's life pressure is increasing,the incidence of insomnia is also showing a rising trend. Therefore,to seek effective treatment of insomnia has important clinical significance for improving people′s normal life quality.Professor HU Shi-ping has his own unique insights in common disorders such as dizziness,spleen and stomach disease,fatty liver,insomnia and somnolence etc..Professor HU Shi-ping prescribes medication in the treatment of insomnia according to syndrome differentiation.At the same time,he is expert in use of dampness dispelling and nerves soothing medication,which is the criterion for treatment of insomnia disease.

[Key words]HU Shi-ping;Insomnia;Clinical experience

[中图分类号]R256.23

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）04（a）-0134-03

（收稿日期：2017-02-07本文编辑：许俊琴）

[基金项目]广东省首批名中医师承资助项目[粤中医（2014）19号]