王拴池 陶晓冰 王芳芳

河北省沧州市中西医结合医院脊柱脊髓外科，河北沧州061001

[摘要]目的探讨关节镜辅助下应用可吸收棒、联合髌外侧支持带松解＋内侧支持带紧缩缝合治疗青少年习惯性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折的效果。方法选取2008年2月～2014年5月我科收治的7例青少年习惯性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折患者作为研究对象，所有患者均行膝关节镜下探查、髌外侧支持带松解＋髌骨软骨骨折切开复位可吸收棒内固定＋内侧支持带紧缩缝合手术治疗。术后石膏固定3周后开始膝关节伸屈功能锻炼，术后3个月复查X线或CT，观察髌骨软骨愈合情况，髌骨软骨愈合后开始负重活动，采用HSS评分评价膝关节功能并评价髌骨再脱位情况。结果术后6个月，7例患者骨折全部愈合，HSS评分显示，优6例，良1例。术后无髌骨再脱位。结论对于青少年习惯性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折，采用膝关节镜下探查、髌外侧支持带松解＋髌骨软骨骨折切开复位可吸收棒内固定＋内侧支持带紧缩缝合手术治疗效果满意。

[关键词]习惯性髌骨脱位；髌骨软骨骨折；手术治疗；关节镜；可吸收棒

髌骨软骨骨折是骨发育成熟前膝关节的一种常见损伤，典型病例均与髌骨外侧脱位有关[1]，常规X线检查易发生漏诊或误诊。习惯性髌骨脱位是由多种病因所致的一种发育畸形[2]，在临床上并不少见，而外伤时由于股骨外侧髁与髌骨之间剪切力较正常膝关节更大，更易发生髌骨软骨骨折[3]，骨折常发生于髌骨内侧[4]。该类损伤涉及关节内骨软骨的修复愈合及髌股关节稳定性转归问题[1]，如何处理软骨骨折及如何同时处理髌骨习惯性脱位存在多种观点[5]。本研究选取我院收治的髌骨软骨骨折患者作为研究对象，给予关节镜下探查清理、髌外侧支持带松解，同时联合切开行髌骨软骨骨折复位可吸收棒固定、髌内侧支持带重叠加强缝合手术治疗，探讨其治疗效果。

1.1 一般资料

选取我科2008年2月～2014年5月收治的7例外伤后发生髌骨软骨骨折的习惯性髌骨脱位青少年患者作为研究对象，其中男5例，女2例；年龄10～16岁，平均13.7岁；左膝3例，右膝4例；单侧脱位者4例，一侧脱位另一侧髌骨不稳3例；5例为体育运动中受伤（打篮球2例，踢足球1例，跑步2例），2例为日常活动中受伤（跌倒1例，扭伤1例）。所有入选患者均为间接损伤（跌倒而膝部未受撞击），受伤过程中膝部有错动感并可听到弹响声，5例伸直膝关节后髌骨自行复位，2例手法复位；受伤后到我院就诊的时间为6 h～41 d，平均10 d。纳入标准：①股骨远端和胫骨近端骨骺板未闭合；②既往多次髌骨脱位并可手法复位的习惯性髌骨脱位病史；③MRI证实有髌骨软骨骨折；④伤后6周内。排除标准：①首次出现髌骨脱位；②同侧膝关节既往手术史；③先天性膝关节脱位病史；④影像学提示膝关节无骨性结构异常。骨折愈合判定标准：术后6个月X线或CT显示软骨下骨骨折线消失、骨折愈合。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，报送医院医学伦理委员会备案。

1.2 临床表现

既往髌骨习惯性脱位（多次髌骨脱位）并可手法或自行复位，外伤或剧烈活动后膝关节疼痛、活动受限，多数仍可站立行走。查体：髌骨内侧缘压痛，髌骨向外移倾向，髌骨横向外移活动度增大，髌骨外推恐惧试验阳性，髌内侧支持结构松弛，浮髌试验阳性，前后抽屉试验阴性，内外侧应力试验阴性，膝关节正侧位X线片显示髌骨无明确骨折，关节内可见游离骨块（图1）。CT平扫＋重建显示，髌骨内侧关节面关节软骨缺损并可见脱落的髌骨软骨及软骨下骨复合骨块（图2），MRI可清晰显示髌骨软骨骨折，骨折位置均为髌骨内侧，其中4例髌内侧支持带可见损伤水肿表现（图3）。

1.3 手术方法

采用椎管内麻醉，在麻醉下进行检查，外推髌骨可发生向外侧完全脱位。取膝前髌下内外侧关节镜入路，膝关节镜下清理关节腔，排除半月板、交叉韧带等损伤，必要时予以关节镜下处理。探查寻找游离的骨软骨块，以射频消融切开松解髌外侧支持带及挛缩软组织，推动髌骨，如果松解效果满意后则撤除关节镜。取髌前正中小切口，显露股内侧肌下段、髌骨内侧结构，自髌骨内侧0.5～0.8 cm切开关节囊及内侧支持韧带，取出脱落的骨软骨骨折块，骨折块大小为12 mm× 15 mm～18 mm×30 mm，关节软骨背面残留少量软骨下骨，髌骨向外侧翻转脱位显露髌骨内侧关节面，可见髌骨关节软骨和软骨下骨缺损，清理骨折面，骨折复位，用0.8 mm克氏针临时固定。采用3枚直径3.5 mm的可吸收棒固定（图4），应用可吸收线重叠紧缩缝合修复髌骨内侧支持带及关节囊，改善髌骨轨迹[6]。

1.4 术后处理

术后即刻给予石膏托固定膝关节于功能位（膝关节屈曲15°）。术后当天指导患者进行踝、足趾伸屈活动功能锻练，术后第2天拔除引流管后复查X线，指导患者进行股四头肌等长收缩功能锻练，同时在护士指导下每天向内侧轻轻推移髌骨数次以避免粘连。4周后拆除石膏进行膝关节伸屈功能锻练逐步恢复膝关节活动度，术后3个月复查X线或CT。

1.5 观察指标

术后随访时应用HSS评分进行效果评价，满分100分，分数越高提示效果越好，其中＞85分为优，85～75分为良，74～65分为可，＜65分为差。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，手术前后膝关节HSS评分比较采用配对设计t检验，检验水准α值取双侧0.05。

本研究术后随访时间为6个月～2年，平均1.5年；所有患者伤口均为一期愈合，无切口感染或皮缘坏死。术后均无髌股关节疼痛症状，未再出现髌骨脱位，所有患者髌骨外推恐惧试验均为阴性。膝关节屈伸活动范围：6例恢复正常活动范围，1例屈曲活动受限（110°）。膝关节屈曲活动受限患者为伤后41 d来诊手术，术前即存在膝关节活动受限。7例患者均重返体育活动，但有1例反映体育活动后有膝前痛。HSS评分由术前的（35.5±5.8）分提高至末次随访的（85.4± 6.5）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。效果评价显示，优6例，良1例。

术后3个月，4例患者接受X线检查，2例患者接受CT检查，1例患者接受核磁检查，影像学检查均显示髌骨软骨骨折处愈合良好，无明显关节退变，髌骨软骨愈合后开始负重活动行走（图5）。

青少年习惯性髌骨脱位多由先天性膝关节发育不良引起，剧烈活动时可出现髌骨脱位并可自行复位[7]。本病不能自愈，且随着病程发展，其引起的损害越严重，尤其是合并出现髌骨软骨骨折病例，脱落的骨折块形成游离体，加剧关节磨损，应积极手术治疗[8]。髌骨软骨骨折易发生漏诊[9]，X线诊断困难时可行膝关节CT或MR检查。李良军等[10]认为，膝关节MR是诊断髌骨脱位的最佳选择。本研究中，有2例即因当地医院就诊未发现软骨骨折而予以单纯休息、制动等保守治疗，延误病情。

对于骨折块位于非负重区域且面积较小的可以按游离体进行处理；对于髌骨软骨骨折块大小足够容纳固定装置者，首选进行骨折复位内固定，恢复关节面平整，固定方式可选择金属螺钉、可吸收钉/棒、钢丝等多种方式，且骨折愈合率均较高[11-12]，崔维顶等[13]采用可吸收缝线固定骨折，效果良好。早期发现、早期固定利于骨折复位和内固定，利于骨软骨骨折愈合[14]。本研究采用可吸收棒固定髌骨软骨骨折，复位骨块后，采用三点“品”字形固定，与关节面垂直打入3枚可吸收棒，使钉尾稍低于软骨关节面，所有患者均获得满意的愈合结果。其优点在于体积小、可“埋头”、可吸收，无需二次取出，减少了二次创伤，尤其对于习惯性髌骨脱位患者，消除了二次手术对髌骨周围软组织平衡的再次破坏可能。喻长纯等[7]认为，如骨折已超过10 d，则骨折复位困难，可给与摘除软骨块，修整髌骨关节面并钻孔以促进纤维软骨修复。本研究手术时间最长者为伤后41 d，清理骨折端并行骨折固定后3个月复查显示骨折愈合良好。笔者认为，只要脱落的软骨块未被关节挤压磨损碎裂就应考虑行复位固定。同时为避免长时间石膏或支具外固定导致的关节软骨退变与关节粘连，应在术后早期指导患者积极进行推移髌骨及下肢肌肉等长收缩功能锻练。

对于习惯性髌骨脱位合并骨软骨骨折病例是否需同时处理髌骨不稳、改善髌骨轨迹尚存在争议[2]。Goorens等[15]认为，固定骨软骨骨折的同时进行髌外侧支持带结构松解效果良好。卢宏章等[12]认为，处理骨折同时应进行髌内侧支持带修复或重建。该类患者同时会伴有髌骨不稳（髌骨高位、髌骨和股骨滑车发育不良）、髌股内侧韧带松弛、外侧支持带结构紧张及挛缩等问题，对于习惯性髌骨脱位患儿发生髌骨软骨骨折时需要进行手术者，同时应手术干预处理髌骨不稳外移倾向，其目的在于恢复髌骨运动轨迹，减少髌骨再脱位及由此造成的关节磨损、退变。

多数学者认为儿童及青少年患者骨骼发育尚未成熟，为尽量减少对发育影响，应首选软组织手术[16-18]，且多种软组织术式联合的手术效果较单一方式好[19]，必要时可考虑骨性重建手术[20]。多数习惯性髌骨脱位患儿通过外侧支持带松解联合内侧支持带紧缩的软组织手术后可保持正确的髌股关节对应关系，髁间窝可逐渐得到塑形，能够预防髌骨再脱位，进而获得较好效果。本研究手术时，首先进行关节镜下探查、髌外侧支持带松解，其作用与优点在于：①可以探查关节腔内全部空间，避免碎裂的骨软骨块未被发现而形成关节游离体；②明确是否存在髌内侧支持带损伤及其损伤程度，为内侧切口位置及修复处理范围提供选择，为支持带的缝合提供依据；③探查是否同时存在半月板、叉韧带等损伤，必要时行进一步处理；④探查了解髌股关节发育及对位情况，了解髌外侧支持带紧张程度；⑤探查完毕后以射频消融行髌外侧支持带松解，向内推动髌骨，直视下了解支持带的松解效果。关节镜下松解完成后行切开髌骨软骨块复位内固定，同时进行髌内侧支持带的重叠紧缩缝合。术后髌骨恢复稳定性，未影响骨折愈合，同时术后给予积极的功能锻练，未对膝关节康复造成影响。

综上所述，对于青少年习惯性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折，采用膝关节镜下探查、髌外侧支持带松解＋髌骨软骨骨折切开复位可吸收棒内固定＋内侧支持带紧缩缝合方式手术可取得满意的效果，能够预防髌骨再脱位，同时可获得较高的骨折愈合率及较好的关节功能恢复。

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Effect of arthroscopic assisted treatment of adolescents habitual patellar dislocation complicated with patellar cartilage fracture

WANG Shuan-chiTAO Xiao-bingWANG Fang-fang
Department of Spinal Surgery,Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Cangzhou City in Hebei Province,Cangzhou061001,China

[Abstract]Objective To explore the effect of arthroscopic assisted treatment of adolescents habitual patellar dislocation complicated with patellar cartilage fracture by using the methods of absorbable screw,combined lateral patella retinaculum release and medial retinaculum tightening suture.Methods A total of 7 young patients with habitual patellar dislocation complicated with patellar cartilage fracture from February 2008 to May 2014 were selected as the research objects.All patients were treated with surgical treatment,included arthroscopic exploration,release of lateral patella retinaculum,reduction and internal fixation for patella cartilage with absorbable screw,medial patellar retinaculum reefing.Plaster immobilization were needed for 3 weeks Postoperative.All patients were began functional training.3 months after operation,weight-bearing activities were began if the X-ray or CT showed patella cartilage healing.HSS score was used to evaluate knee function and evaluate patellar dislocation.Results All 7 patients achieved fracture healing without patellar dislocation after operation for 6 months.According to HSS evaluation,6 cases were excellent,one case was good. Conclusion The effect of the combined operation method of arthroscopic exploration,release of lateral patella retinaculum,reduction and internal fixation for patella cartilage with absorbable screw,medial patellar retinaculum reefing in the treatment of adolescents habitual patellar dislocation complicated with patellar cartilage fracture is satisfactory.

[Key words]Habitual patellar dislocation;Patellar cartilage fracture;Surgical treatment;Arthroscope;Absorbable screw

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（a）-0076-04

（收稿日期：2016-10-20本文编辑：祁海文）