胡梅娇 李 珍▲陈 敏

赣南医学院第一附属医院手术室，江西赣州341000

[摘要]目的探讨前侧微创入路DAMLS全髋置换术的手术配合及经验。方法选取2013年8月～2015年9月我院74例行DAMIS全髋置换手术的临床资料及手术配合进行总结，总结配合及手术护理要点。常规对患者摄双侧髋关节及骨盆的X线，通过比较术前、术后的Harris髋关节评分评估手术疗效，手术护士要提前准备手术所需髋关节假体、物品、器械，熟悉手术步骤；术中注意无菌操作，仔细清点器械、缝针、纱布等小物件防止遗留体内。保持患者体温、皮肤的保护、体位的护理、麻醉的配合，严密观察生命体征，积极主动快速安全配合手术。结果76例手术中，平均切口长度为（9.5±1.5）cm、手术时间为（132.7±11.7）min、术中出血量为（219.4±104.6）ml、住院天数为（7.8±1.9）d，所有患者未发现股外侧皮神经损伤症状、术中骨折、深部感染、脱位等并发症。手术中护理配合安全顺利，无护理不良事件发生。结论采用DAMIS全髋关节置换术，软组织保护好、术中出血少，有利于患者髋关节功能的快速恢复，但是手术技术要求相对较高，学习曲线长。充分的术前准备，娴熟的手术配合及术前、术后细致的护理，均是确保患者的安全、手术成功关键因素。

[关键词]微创；全髋关节置换手术；护理配合

人工全髋关节置换术常用于高龄股骨颈骨折、股骨头坏死、晚期髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等常见髋关节疾病的主要治疗方法，具有长期的临床效果[1]。但传统人工全髋关节置换术切口长，创伤大，增加了手术和术后并发症发生风险，且术后关节功能恢复慢，对预后产生不利影响[2]。前侧微创入路（direct anterior approach，DAA）最早是德国医生Hueter在1881年提出该入路[3]，其经阔筋膜张肌与股直肌间隙入路髋关节，具有软组织损伤小，术后髋关节功能恢复快等优势，是一种较理想的微创全髋关节置换术式。目前国内外相关报道前侧微创入路的临床疗效不一，且前侧微创入路较容易发生股骨假体周围骨折等并发症[4]。为解决这一问题，我院引进希腊Dr.Geoge A Macheras开创的AMIS（anterior minimum invasive surgery，AMIS）微创全髋关节置换术，并通过对手术器械的改良，发展演变为DAMIS(direct anterior minimum invasive surgery，DAMIS)微创全髋关节置换术。本研究探讨前微侧微创入路DAMIS全髋置换术的手法配合，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2013年8月～2015年9月我院骨科行DAMIS微创全髋置换手术患者76例，均为初次全髋置换术。术前髋关节Harris评分为（39.3±12.1）分；年龄59～84岁，中位年龄69岁；BMI为（22.5±3.5）kg/m2；其中男性40例，女性36例；疾病类型：股骨头坏死28例，股骨颈骨折32例，髋关节骨性关节炎16例，其中有5例行双侧置换手术。入选标准：全身情况良好，无严重合并症，单侧或者初次全髋关节置换术患者，BMI＜30 kg/m2。排除标准：明显心肺功能不全、脑血管病和糖尿病患者，既往有髋关节手术、外伤、肿瘤、感染等病史，BMI＞30 kg/m2等。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

常规术前准备，术中备抗生素，手术关切口前常规局部鸡尾酒止痛疗法注射布比卡因20 ml、氨丁三醇30 mg、吗啡5 mg、生理盐水20 ml。患者取仰卧位，患肢固定在DAMIS牵引架上，患肢消毒铺巾后，于髂前上棘外侧2 cm，下侧2 cm作8～10 cm纵向皮肤切口。分离阔筋膜张肌，经阔筋膜张肌及股直肌间隙进入关节囊时，结扎旋股外侧动脉分支血管[5]。T形切开关节囊，电锯截断股骨颈，取出股骨头，显露髋臼，去除髋臼边缘骨赘以及多余的盂唇，用带偏心距的髋臼锉磨锉髋臼至合适大小，试模后植入髋臼假体[6]，压配合适后，拧入2枚螺钉，植入内衬。手术入路及步骤见图1～5，术前X线见图6，术后X线见图7。

股骨端准备时，DAMIS牵引架使患肢过伸内收外展位。用特殊拉钩暴露股骨端，用一骨钩辅助暴露股骨近端，用弧度较大的扩髓器扩髓，扩髓后，用带有偏心距的扩髓把持器进行扩髓，试模调试后，植入合适的股骨假体。

选择合适长度的关节头，使双侧肢体等长，置入股骨头假体，复位髋关节。内收外展屈伸髋关节，确定髋关节位置良好，无脱位，局部鸡尾酒疗法，依次缝合关节囊，阔筋膜张肌及皮肤，不放置引流管。术后患肢穿“丁”字横板鞋保持外展中立位。

1.2.2 护理方法

①术前准备：手术前1 d巡回护士带术前访视单和术前健康宣教卡到病房访视，认真阅读病例，与医生进行沟通，详细了解患者的情况，有无心血管、呼吸系统疾病，询问患者有无手术史、过敏史；检查手术区域皮肤是否完整，有无手术标记等。因患者长期受髋关节疼痛、心里恐惧刺激、多表现有焦虑、紧张，应对患者及家属进行心理疏导，通俗易懂地介绍手术室的环境与基本的手术过程和注意事项。对患者及家属提出的疑问，仔细讲解并耐心听取其意见和要求，向患者介绍成功的病例，增强其信心，以最佳状态面对手术。填写好术前访视单，健康宣教卡交于家属或患者阅读。②手术物品准备：常规全髋置换手术器械、假体、改良器械、电锯、高频电刀、术中C形臂机、负压吸引装置、1＃可吸收缝合线、防压疮泡沫贴及啫喱垫，巡回和洗手护士都要熟悉器械和仪器的正确使用。

1.2.3 术中护理配合

①环境准备：提前30 min开层流，调节室温22～24℃，湿度40%～60%。检查所有手术所用仪器性能是否完好、物品是否齐全，确保完好可以安全使用。②手术查对：热情接待患者，严格执行手术安全核查制度，仔细核对药物及患者影像资料，因手术过程中需要使用到毒麻药品（吗啡），用后的空安培必须严格交接班。仔细与洗手护士清点器械、缝针、纱布的数量；严格核对植入物的注册证、合格证、做好记录。③建立静脉通道及保温：在患者上肢建立静脉通道，术前30～60 min滴注抗生素；术中静脉输液全程给予加温器，加温器温度调至37～38℃[7]；输入液体温度接近体温防止低体温反应，患者双上肢及胸部注意保暖。④应协助麻醉医生麻醉：提前打开吸引器，备好吸引管及吸痰管，严密观察生命体征保证患者麻醉安全。保证通畅的静脉通路，行腰硬联合麻醉时，麻醉起效快，血压变化大，如静脉滴注不畅会延误抢救时机[8]。⑤体位护理：患者采取仰卧位，手术床铺好隔离垫，骶尾部贴泡沫贴防压疮，耻骨联合水平对齐手术床躯干部下端。双上肢外展于搁手板，外展＜90°，远端关节高于近端关节，用软布包裹约束带固定[9]。头下垫隔离头圈保护头枕部，眼膜贴保护眼睛。保持床单平整干燥，防止皮肤压伤。电刀负极板确保与皮肤密切接触，术中及时收放好电刀笔，防止皮肤意外电灼伤。⑥手术过程护理：正确连接电刀、吸引器。因手术切口小，创面深，术中及时调节无影灯的照明角度及亮度，保证整个手术过程良好的照明，根据手术进程调节手术床，处理股骨端时，手术床尾下垂至45°，患肢髋关节过伸外展、膝关节内收屈曲，患肢外踝搭在另一侧膝关节上。处理股骨侧，复位的时候床复位，检查下肢活动和长度。缝皮前及时配制鸡尾酒，双人核对后给医生作局部注射镇痛用。术中严密观察生命体征，及时添加手术需要的无菌物品。缝合关节囊前后、缝合皮肤后再次与洗手护士清点器械、缝针、纱布的数量，防止异物残留。透视时注意患者及医护人员的防护，透视证实假体位置良好。双侧全髋置换时用同样方法做另一侧，因关节手术，所有器械更换重新点数，下了台的器械，纱布不能离开手术间，全部做完再撤离。手术结束协助医生处理切口，正确安全过床。

1.2.4 洗手护士配合

1.2.4.1 整理器械与铺巾因关节器械多而复杂，提前30 min洗手上台。认真检查，整理手术器械和术中用物，将器械按使用顺序整齐摆放，与巡回护士认真仔细清点器械、缝针、纱布等。协助医生铺无菌巾，双下肢抬高进行无菌操作，碘伏消毒会阴，碘酒消毒双下肢，酒精脱碘，此时应严格区分碘酒与碘伏，以免发生意外。

1.2.4.2 术中配合手术开始前再次检查器械的小部件、小螺丝是否完好，以免发生安全隐患；熟悉器械的名称、用途、性能；配合手术时思想高度集中，保证手术器械摆放整齐有序，轻，快，稳，准传递器械；术中备两根吸引器头交替使用，随时保持吸引器通畅；术中严格无菌操作，所有植入物均不能用手直接接触，取下的股骨头放在无菌弯盘备用。放置好假体后，无菌生理盐水冲洗切口，记录冲洗量便于术后统计出血量。缝合关节囊前清点器械、缝针、纱布。缝皮后再次清点。如果做双侧台上人员重新洗手，更换所有器械，同法做另一侧。术中注意自我保护，此类手术须用C形臂机，应做好防护，C形臂机探头上的保护套放置安全区域保持无菌。

1.2.5 术毕处理

手术结束后，小心搬动患者，医生抬双下肢，保持患肢外展30°～45°、两腿之间放一软枕，保持踝关节中立位[10]。携带患者影像资料、病历、吗啡安培与病房护士交班。

1.3 观察指标

观察所有患者生命体征、平均切口长度、手术时间、住院天数、术中出血量及髋关节Harrs评分情况。

所有患者手术过程顺利，术中生命体征平稳，平均切口长度为（9.5±1.5）cm，手术时间为（132.7±11.7）min，住院天数为（7.8±1.9）d，术中出血量为（219.4±104.6）ml，髋关节Harris评分：术后6周为（75.7±5.9）分，术后3个月为（87.1±3.7）分，术后6个月为（92.7±2.3）分，1年为（94.4±2.1）分。手术全过程严格遵守无菌原则，所有病例未发现股外侧皮神经损伤症状、术中骨折、深部感染、术后脱位。术后恢复良好，均未出现手术护理并发症。

DAMIS微创全髋关节置换术基于前侧微创入路进行改良，相比于前侧微创入路，DAMIS微创全髋关节置换术能够更好地暴露股骨端，方便股骨端的操作，从而减少术中并发症的产生。该入路手术创伤小、出血量少、无需放置引流管，利于患者早期下床活动、达到快速康复等优点[11]。特别是对于DAMLS微创全髋关节置换术术中不用变换体位，平卧位就可以做单双侧，节约了手术时间，减轻了医务人员体力，为患者节省医疗费，手术效果良好。做双侧DAMIS微创全髋关节置换术，人员多，器械多，术中还要交换侧别，容易出现混乱，所以一定要提前准备手术所需物品器械，操作时带双层手套，严格执行无菌操作是预防感染的重要措施[12]。仔细清点器械，缝针，纱布等小物件防止遗留体内。同时也要注意患者体温的保护、皮肤的保护（手术时间超过2 h的患者，术中压疮的发生率较高[13]）、体位的保护、麻醉的配合，严密观察生命体征、良好的医生护士麻醉团结协作保证手术快速，安全完成手术，同时对手术护士提出了更高，更新的要求，为此，我院多次请骨科医生现场授课，讲解新手术、高难度、复杂手术及更新的知识及器械使用，手术步骤和用物准备，使护士具备扎实的专业知识和手术相关操作技能[14]。术前、术中注意与手术医生交流沟通，了解手术步骤及术中可能发生的问题。

综上所述，手术前做好充分准备，术中严格执行无菌操作、消毒隔离及查对制度，密切观察病情，确保手术安全顺利进行[15]。

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DAMIS cooperation of minimally invasive total hip arthroplasty

HU Mei-JiaoLI Zhen▲CHEN Min
Operating Room,the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou341000,China

[Abstract]Objective To discuss the nursing cooperation and experience in the DAMLS（direct anterior minimum invasive surgery）minimally invasive total hip replacement surgery.Methods Based on the regression analysis of the clinical data of 74 cases DAMIS routine total hip replacement surgeries from August 2013 to September 2015 in our hospital, the research summarizes the nursing cooperation and surgical care points.Through doing routine X-ray examination of patients′bilateral hip and pelvis to compare the preoperative and postoperative Harris hip scores to assess the efficacy of the surgeries,surgical nurses should prepare the required hip prosthesis,goods,equipment in advance,familiarize with the surgical procedures,in the surgery pay attention to aseptic surgery,and make careful inventory of equipment,needles, gauze and other small objects to prevent left over in the patients′body after the surgery.Nurses should monitor the patient′s temperature,protect the skin,do the postural care,give patient anesthesia,and observe the patient′s vital signs closely to offer active,quick and safe cooperation in the surgery.Results In the 76 cases of surgery,the average length of the incision was(9.5±1.5)cm,the operative time was(132.7±11.7)min,the blood loss was(219.4±104.6)ml,the number of days in hospital was(7.8±1.9)d,and none of the cases had following complications,lateral femoral cutaneous nerve injury symptoms,intraoperative fracture,deep infection,dislocation and so on.In the surgery,nursing was done safely and smoothly,and no care adverse events happened.Conclusion The DAMIS total hip replacement surgery protect the soft tissue well,and ensure less blood loss,which helps the patients recover the hip function rapidly,but the requirements of the surgical technique are relatively high,and the techniques need long-time learning.Adequate preparation before the surgery,skilled surgery cooperation and meticulous care before and after the surgery are key factors in ensuring the safety of the patients,the success of the surgery.

[Key words]Minimally invasive;Total hip replacement surgery;Nursing cooperation

[中图分类号]R323.4+5

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）01（a）-0182-04

（收稿日期：2016-10-29本文编辑：顾雪菲）

▲通讯作者