史立波 王 伟 于德海 田洪雨

河北省沧州市人民医院甲状腺乳腺外科，河北沧州 061000

[摘要]目的 观察T1期乳腺癌行保乳保腋窝手术的治疗效果。方法 回顾性分析2009年8月～2014年10月我院收治的86例行保乳保腋窝手术的T1期乳腺癌患者的临床资料，观察患者的手术并发症、术后乳房美学效果及肿瘤大小与预后的关系。结果86例患者的手术切口均Ⅰ期愈合，均无患肢淋巴水肿发生，术后乳房美学效果满意度为96.5%（83/86）。肿瘤直径≤1 cm组共40例（1组），前哨淋巴结阳性率为0（0/40）；1 cm＜肿瘤直径≤2 cm组共46例（2组），前哨淋巴结阳性率为15.2%（7/46），两组患者的前哨淋巴结阳性率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。1组生存率略高于2组，但差异无统计学意义（P＜0.05）。全部病例均随访，随访时间24～87个月，中位随访时间为50个月，均无复发及转移。结论 保乳保腋窝手术治疗T1期乳腺癌，效果好，并发症少，值得临床应用。

[关键词]T1期乳腺癌；保乳保腋窝手术；前哨淋巴结；美学效果

近些年来我国早期乳腺癌，尤其是T1期乳腺癌（肿瘤直径≤2.0 cm）的发病率明显升高，这主要归功于人们自我保健意识的提高和临床检查技术的不断改进[1-2]。目前保留乳房手术是治疗T1期乳腺癌的主要手术方式，并为广大医界同仁认可[3-4]。关于保留乳房手术乳房缺损以及腋窝淋巴结的处理，目前仍有争议。本文通过分析本院收治的86例行保乳保腋窝手术治疗的T1期乳腺癌患者的临床资料，观察其临床疗效及安全性，现报道如下。

1.1 一般资料

选择2009年 8月～2014年 10月本院收治的86例T1期乳腺癌并且成功实施了保乳保腋窝手术患者的临床资料，所有患者均符合以下保乳手术指征：①肿瘤直径≤2.0 cm；②肿瘤距乳晕边缘≥2.0 cm；③乳腺钼靶排除弥漫恶性钙化，乳腺彩超或乳腺MRI排除乳房内多发癌灶；④乳房有适当的体积，一般＞200 ml；⑤术后有条件进行放疗；⑥临床评估腋窝淋巴结阴性；⑦除外炎性乳腺癌及妊娠哺乳期乳腺癌；⑧患者本人及家属有强烈的保乳要求。本研究经过医院医学伦理委员会讨论通过，所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 保乳手术 ①采用分层切口理念设计肿瘤局部扩大切除术的手术切口[5]。皮肤切口：肿瘤位于乳头水平上方者采用平行于乳晕的弯月状皮肤切口，肿瘤位于平乳头水平及下方者采用指向乳头的放射状梭形皮肤切口，乳头乳晕要完整保留，以保持乳房的对称性及良好外形。腺体内肿瘤扩大切除的切口：均采用指向乳头的梭形放射状切口，即以肿瘤为中心，距肿瘤边缘1.0 cm行肿瘤及其周围腺体的梭形切除，遵循无瘤原则。并切取乳腺残腔各缘的标本做术中快速冰冻病理检查，若某侧切缘阳性则再扩大切除该侧1.0 cm腺体组织，保证切缘病理阴性。②乳腺残腔应用腺体瓣转移技术进行修复[6]：于肿瘤扩大切除术后的乳腺残腔周围的腺体表面及胸大肌筋膜表面分别向远端适当游离，使残留腺体与皮瓣及肌肉分离，以增加残留腺体的伸展性，将残留腺体转移拉拢至缺损部位间断缝合。皮下组织以可吸收线间断缝合，皮肤予皮内缝合。

1.2.2 保腋窝手术 腋窝淋巴结均采用亚甲蓝示踪法实施前哨淋巴结活检术[7]。术中于肿瘤周围或乳晕外上方皮下取4点注射1%亚甲基蓝注射液共1～2 ml，局部针孔轻微按摩压迫防止染料外溢蓝染皮肤。10 min后于胸大肌外缘与背阔肌前缘之间，第二、三肋水平，平行与腋褶线做长约4.0 cm的横切口，切口勿过高，切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣，于皮下脂肪层内可寻见蓝染淋巴管，沿蓝染淋巴管向上追踪寻找前哨淋巴结，多为3枚左右。送快速冰冻病理检查。前哨淋巴结阴性者不清扫腋窝淋巴结。

1.3 术后处理

术后常规胸带加压包扎固定。每3～4天换药1次，发现切口不良愈合因素时及时处置。术后采用个体化治疗方案，根据石蜡病理及免疫组化结果，需化疗患者均化疗4～6个周期；化疗结束后行全乳及瘤床的常规放疗；放疗结束后对雌激素受体阳性者均行内分泌治疗。

1.4 观察指标

①术后并发症：手术切口愈合不良，患肢淋巴水肿、疼痛、功能障碍等情况；②术后的乳房美学效果：采用“五项十分法”保乳术后乳房美学评定标准见表1[8]，于术后1年对患者乳房的美学效果进行满意度评价。由患者和医生分别评价，取两者的平均值作为最终评价结果。每位患者5项得分总和为该位患者的美学评分，最高10分，其中9～10分为优，6～8分为良，3～5分为一般，0～2分为差。优和良的结果定义为满意。③随访预后：所有患者均进行密切随访，了解前哨淋巴结状况、肿瘤大小及复发转移的情况，进行比较分析。

表1 五项十分法保乳术后乳房美学评定标准

1.5 统计学处理

数据的统计分析采用SPSS 16.0系统软件处理，组间阳性率的比较采用 χ2检验或 Fisher精确概率法；采用Kaplan-Meier法进行生存分析，两组间生存率比较采用Log-Rank检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 术后并发症

86例患者手术切口均Ⅰ期愈合，均无患肢淋巴水肿、疼痛及功能障碍发生。

2.2 术后乳房美学效果

术后1年，86例患者乳房美学效果优者为58例，良者为25例，总体满意度为96.5%（83/86），无美学效果差的患者。

2.3 肿瘤大小与前哨淋巴结转移及预后

86例患者，以肿瘤大小分组，肿瘤直径≤1 cm组（1组）共40例，前哨淋巴结均为阴性（阳性率为0）；1 cm＜肿瘤直径≤2 cm组（2组）共46例，其中有7例前哨淋巴结阳性（阳性率为 15.2%），两组患者前哨淋巴结阳性率比较差异有统计学意义（χ2=6.626，P＜0.05）。截止到末次随访日期，随访时间为24～87个月，中位随访时间50个月，两组均未发现复发或转移。两组的生存曲线比较结果见图1，随着时间的延长，两组生存率逐渐下降，1组生存率略高于2组，但差异无统计学意义（χ2=1.152，P=0.283）。

 

图1 86例保乳保腋窝手术患者的生存曲线

随着社会的不断进步及医学诊疗水平的不断提高，人们对生活品质的要求和微创美容的要求也越来越高。当前，乳腺癌的外科治疗已由“可耐受的最大手术”转变为“有效的最小手术”[9]。相较于传统根治手术，保乳手术具有微创及美容的优势，并且在保证疗效的前提下极大地减轻了对患者精神及生活的影响，已成为外科治疗早期乳腺癌的首选术式[10-12]。但目前对于保乳手术的具体手术方式有两种观点，一是传统手术观点[13-14]，主张对腺体缺损不予以缝合修复，仅间断缝合皮下组织及皮肤，让血清及纤维素填充残腔愈合；对腋窝淋巴结的处理主张行常规清扫。此方法容易出现伤口积液，切口愈合欠佳，改变术后乳房的质地，影响术后乳房的美学效果。既往报道显示，传统的保乳手术中有20%～30%的患者对术后乳房的美容效果不满意[15-16]。另外，腋窝淋巴结清扫术后可发生患肢疼痛、感觉异常、淋巴水肿、活动受限等并发症，严重影响患者的生活质量。另一种是保乳保腋窝手术观点[17-18]，主张应用肿瘤整形技术修复乳房缺损，并以前哨淋巴结活检术替代腋窝淋巴结清扫。肿瘤整形技术的应用可在很大程度上提高术后乳房美学效果[19]。当前哨淋巴结阴性是不清扫腋窝淋巴结，可以避免腋窝淋巴结清扫术带来的并发症，但该技术在国内开展较晚。目前，经过近10余年的发展，其临床应用在国内逐渐得到广泛认可。本研究显示，T1期乳腺癌（肿瘤直径≤2.0 cm）行保乳保腋窝手术创伤小，恢复快，术后乳房美学效果满意度为96.5%，且无患肢并发症发生。

有学者认为，肿瘤大小可以作为预测腋窝淋巴结转移的独立因素，且肿瘤大小在2 cm是一个转折点。随着肿瘤的增大，腋窝淋巴结转移呈明显增大的趋势[20]。国内研究报道，肿瘤直径≤2 cm的乳腺癌患者腋窝淋巴结转移率明显低于肿瘤直径＞2 cm的患者[21]。国外研究显示，当肿瘤最大径≤2 cm时，腋窝淋巴结宏转移的危险性低于5%[22]。本研究中86例T1期乳腺癌患者中腋窝淋巴结转移率为8.1%（7/86），与报道相近。进一步分析发现，肿瘤直径≤1 cm乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移率明显低于＜1 cm肿瘤直径≤2 cm的患者，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），但生存分析显示，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，T1期乳腺癌是一类多数病期较早、预后较好的早期乳腺癌，是保乳保腋窝手术的最佳选择目标。本研究结果提示，对于T1期乳腺癌患者，保乳保腋窝手术是一种治疗效果好、创伤小、并发症少的外科治疗方法，符合乳腺癌的精准诊疗理念[23]，值得临床推广应用。

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Analysis of 86 cases of stage T1breast cancer treated with breast and axillary reservation operation

SHI Li-bo WANG Wei YU De-hai TIAN Hong-yu
Department of Thyroid and Breast Surgery,Cangzhou People′s Hospital in Hebei Province,Cangzhou 061000,China

[Abstract]Objective The observe the therapeutic effect of breast and axillary reservation operation for stage T1breast cancer.Methods The clinicaldata of86 patients with stage T1breastcancer who underwentbreastand axillary reservation operation treated in our hospitalform August 2009 to October 2014 were retrospectively analysed.The postoperative complications,the effectofbreastaesthetics and the relationship between tumor size and prognosis were analyzed.Results Surgicalincision in 86 patients with stageⅠhealing,no limb lymphedema,postoperative satisfaction effects on aesthetics ofbreast was 96.5%(83/86).The tumor diameter less than 1 cm were 40 cases(group 1),the positive rate ofsentinellymph nodes was 0(0/40);tumordiametermore than 1 cm and less than 2 cm were 46 cases(group 2),the positive rate ofsentinellymph nodes was 15.2%(7/46).There was significant difference in the positive rate of sentinellymph node between two groups(P＜0.05). Further survival analysis showed that the survival rate of the group 1 was slightly higher than that of group 2,but the difference was not statistically significant(P＜0.05).All cases were followed up for 24-87 months,the median follow-up time of 50 months,and no recurrence and metastasis were found.Conclusion Breast and axillary reservation operation in the treatment of stage T1breast cancer has good effect and few complications,which is worthy of clinical application.

[Key words]Stage T1breast cancer;Breast and axillary reservation operation;Sentinel lymph node;Aesthetic effect

[中图分类号]R737.9

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（b）-0069-04

（收稿日期：2016-12-16 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]史立波（1981-），男，硕士，主治医师，研究方向：乳腺及甲状腺肿瘤的诊断与治疗