郁全胜1陈 猛1陈志永1范建华1庞 昆2▲张 炜3▲韩从辉2▲

1.江苏省沭阳县人民医院吴阶平泌尿外科中心，江苏沭阳 223600；2.东南大学医学院附属徐州医院泌尿外科，江苏徐州 221009；3.江苏省人民医院泌尿外科，江苏南京 210000

[摘要]目的 比较腹腔镜输尿管切开取石（RLU）与经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗输尿管上段复杂结石的临床效果。方法 回顾性分析2012年1月～2015年12月在沭阳县人民医院吴阶平泌尿外科中心和东南大学医学院附属徐州医院泌尿外科手术治疗的67例输尿管上段复杂结石患者的临床资料，按照手术方式分为RLU组 （31例）和PCNL组（36例），比较两组的手术时间、术中出血量、结石清除率、术后最高体温、尿管拔除时间、术后住院时间。结果 两组的手术时间、结石清除率、术后最高体温比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。RLU组的术后尿管拔除时间和术后住院时间短于PCNL组，术中出血量少于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论RLU是一种安全的治疗方式，其治疗输尿管上段复杂结石可以缩短术后住院时间，且术中出血量较少。

[关键词]输尿管上段复杂结石；腹腔镜；经皮肾镜；手术并发症

输尿管结石在泌尿外科住院患者中占首位，其中，因结石位置较高、逆行输尿管镜进镜失败等原因导致的输尿管镜无法解决的输尿管结石占很大部分，笔者将其称之为输尿管上段复杂结石。目前对输尿管复杂结石的治疗方法常见的有腹腔镜输尿管切开取石（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、经皮肾镜碎石术 （percutaneousne phrolithotomy，PCNL）和输尿管切开取石等，输尿管结石的治疗趋向于腔镜、微创治疗，开放的输尿管切开取石成为补充的治疗术式，但是目前对RLU和PCNL两种术式的选择处于经验选择阶段，尚无定论。本研究通过回顾性研究，旨在比较RLU和PCNL两种不同手术方式治疗输尿管上段复杂结石的手术时间、术中出血量、结石清除率、术后最高体温、尿管拔除时间、术后住院时间等方面的差异。

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月～2015年12月在沭阳县人民医院吴阶平泌尿外科中心和东南大学医学院附属徐州医院泌尿外科行 RLU或 PCNL治疗的67例输尿管上段复杂结石患者的临床资料，其中男性 32例，女性 35例；年龄 22～85岁，平均（50.03± 16.49）岁。所有患者术前均行常规行彩超、静脉尿路造影（intravenous pyelography，IVP）及全腹部CT平扫检查，经输尿管镜无法进镜，结石位置较高，或患者拒绝行输尿管镜治疗，均确定为输尿管上段复杂结石。将67例患者根据手术方式的不同分为RLU组（31例）和PCNL组（36例）。RLU组中，男性12例，女性19例；年龄为（52.03±16.49）岁；结石长径为（18.61±2.97）mm；13例为左侧，18例为右侧。PCNL组中，男性20例，女性16例；年龄为（54.42±14.17）岁；结石长径为（19.17± 3.13）mm，19例为左侧，17例为右侧。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组术前均行彩超及IVP检查以明确积水情况，CT明确结石梗阻位置及结石长径等数据。所有手术均由同一组泌尿外科专科医生采用标准化手术方式操作完成。

1.2.1 RLU组 患者全身麻醉，F16导尿管保留导尿后取健侧卧位，腰桥抬高腰部，术野常规消毒铺巾。取患侧腋后线第12肋缘下切口，切开皮肤，血管钳扩张进入腹膜后，手指游离间隙，采用自制气囊扩张充气800 ml，在手指引导下，于腋中线髂缘上1 cm和腋前线肋缘下穿入10 mm和5 mm Trocar，注入二氧化碳，逐步扩大腹膜后间隙。腹腔镜观察先找到腰大肌，于腰大肌前方肾下极处打开Gerota筋膜，找到输尿管结石部位，输尿管切开刀切开约8 mm取出结石，放入F5 D-J管1根作内支架，输尿管切口以5-0可吸收线缝合，放置输尿管周引流管1根自腋前线Trocar孔引出，退出腹腔镜，各穿刺孔缝合。

1.2.2 PCNL组 患者全身麻醉后取截石位，会阴部常规消毒铺巾，置入F7/8.5肾盂输尿管镜，观察膀胱内，沿患侧输尿管开口置入F5输尿管导管，留置F16双腔导尿管后固定输尿管导管。然后改俯卧位，术野消毒铺巾，BK超声引导下在第12肋下缘或第11肋间向肾中盏或肾上盏穿入18 G穿刺针，见尿液流出后拔出内芯，置入导丝并固定。肾穿刺扩张鞘由F12依次扩张至F22，拔除扩张管芯置入F20经皮肾镜，找到肾内结石，以超声碎石系统（emergency medical service，EMS）将结石击碎并吸出，检查无结石残留，退出输尿管导管，留置F5 D-J管1根，肾盂留置F20造瘘管1根并固定。

两组术后常规留置D-J管1~3个月。术后行KUB检查判断是否有结石残余，必要时复查CT平扫，发现残余结石＞4 mm为结石残余，术后1～3个月在膀胱镜下或输尿管镜下拔除D-J管。

1.3 观察指标

比较两组的手术治疗效果及安全性参数，安全性参数包括手术时间、术中出血量、结石清除率、术后最高体温、尿管拔除时间、术后住院时间。

1.4 统计学处理

采用SAS 8.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术情况及住院时间的比较

两组的手术时间、结石清除率、术后最高体温比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。RLU组的术后尿管拔除时间和术后住院时间短于PCNL组，术中出血量少于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 两组手术情况及住院时间的比较（）

2.2 两组的手术安全性分析

67例患者手术均获成功，术中均无周围脏器损伤、大出血及肾蒂损伤等严重并发症发生。RLU组结石均一次取出，无结石上行情况发生。PCNL组中，3例因肾盂积脓行造瘘后二期碎石；1例因出血较多选用第二穿刺通道，但仍一期碎石成功；1例患者因出血较多，被迫中止手术并行二期碎石，即为结石残余。两组术后均无其他严重并发症发生。使用术后最高体温来衡量术后感染的发生率，RLU组高于38.5℃者占16.13%，PCNL组占30.5%。

输尿管结石症状较重，常会有严重的肾绞痛症状，可伴血尿，以上尿路结石为多[1]，若不能及时治疗，常对肾功能造成严重影响，临床表现与结石大小、有无活动、梗阻程度和感染的发生相关。目前，泌尿系统结石的治疗趋向于微创治疗，几乎所有的泌尿系结石都可以考虑采用微创或腔镜的治疗方式[2]。输尿管镜下钬激光碎石术常为输尿管结石的首选治疗方式，但是由于各种原因，常导致无法选择此种手术方式。

目前临床有很多治疗输尿管结石的手术方式[3]，如输尿管镜下碎石 （ureteroscopic lithotripsy，URL）、RLU、PCNL、输尿管软镜下碎石（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）、体外冲击波碎石（extracorporealshock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管切开取石术（ureterolithotomy，USL）等，中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南指出，对于远端无梗阻的输尿管上段结石，首选ESWL，其次为URL，再次为PCNL。对于部分输尿管结石，输尿管镜无法解决。输尿管镜和输尿管软镜的广泛应用大大减少了逆行输尿管镜下碎石的手术难度，可以解决高达87%的输尿管结石[4]，但仍有部分因为各种因素无法通过逆行输尿管镜下成功碎石。常见的输尿管镜无法解决的输尿管上段结石原因有：①经治医师考虑输尿管结石位置较高或新发结石，输尿管镜结石上行概率较高；②患者无结石输尿管上行等原因，拒绝行输尿管镜手术；③输尿管镜末端或下端狭窄，输尿管镜无法置入；④结石被肉芽组织包裹，输尿管镜无法看到或接近结石。若此时勉强上行，可能出现输尿管穿孔或输尿管撕脱等严重并发症[5-6]。这种输尿管镜无法解决的输尿管上段结石，笔者将其称为输尿管上段复杂结石，虽可以行输尿管软镜下钬激光碎石术，但因经济、输尿管末端狭窄等因素，在我院未被作为首选，以RLU和PCNL最为常用。与传统开放取石术相比，此两种手术方式具有手术损伤小、术中出血量少、术后恢复快、并发症发生率低等优势[7-8]，其中，RLU作为传统开放手术的微创替代方法，更加以低并发症的优势被一线临床医师所青睐[9]。

本研究结果显示，RLU的优势在于术中出血量少，术后并发症少，术后拔除尿管时间早，住院时间短，但一旦术中无法找到结石或结石上行至肾脏，则会导致手术完全失败，需要术后辅助ESWL碎石，此种情况往往不能为患者及家属接受，直接或间接导致医疗纠纷发生。PCNL虽然术中、术后并发症高于RLU，但极少出现结石未碎或无法找到结石的情况发生。从患者心理上讲，RLU需3～4个经皮切口，而PCNL只有1个，这使得PCNL更容易被患者及家属所接受。两种方法术后均放置D-J管1～3个月，D-J管有引流和支撑输尿管的作用，而且小的结石可顺着D-J管下滑，利于排石。

若结石上行至肾盂中导致RLU手术失败，患者及家属常会有较强的负面情绪，因此术前应跟患者及家属充分沟通，尽量减少纠纷的发生。虽然术中可行扩大手术，如肾盂切开取石或中转PCNL，但是手术花费较高，且效果不甚理想，所以尽量选择梗阻时间＞1个月的输尿管结石患者，其结石相对比较固定，可最大程度地减少结石上行的概率。另外，若结石位置低于肾下缘平面，则RLU的治疗效果更佳[10]。

PCNL扩张需要穿过肾实质，术中出血较为常见，一般处理为夹闭肾造瘘管、绝对卧床、止血对症治疗。若术后以上措施难以控制出血，常需行输血治疗及肾分支动脉介入栓塞治疗。出血因素主要有穿刺进入肾静脉、穿刺扩张中损伤血管、碎石完毕后反复寻找残余结石造成的肾实质撕裂或盏颈口撕裂[11]。其余并发症主要有感染等，高压水冲洗，将污染的肾盂尿液压至血液循环内，可造成菌血症、败血症，常危及生命。碎石时间应＜2 h，且尽量低压冲洗，应用负压吸引可最大程度地减少该并发症的发生。

近些年来，作为对传统PCNL手术的改进，MPCNL采用微通道，并发症发生率明显降低[12-13]。PCNL的最主要并发症为出血，通过特定的穿刺角度、穿刺区域[14]，可以最大程度地减少出血概率。另外，也有部分新术式如经皮肾镜联合输尿管镜[15]也促进了PCNL手术的发展。随着PCNL手术并发症的进一步降低，其较高的结石清除率优势在输尿管上段复杂结石的治疗上，可能会有长足的应用和发展。

由于本次研究为回顾性研究，较前瞻性研究效能低，且手术出血量为术者估计值，体现出回顾性研究的不足，样本量较小，结果易受极大值的影响。

综上所述，在输尿管上段复杂结石治疗方式的选择上，相对于经皮肾镜碎石术而言，腹腔镜下输尿管切开取石术是一种安全的治疗方式。

[1]Aravantinos E，Anagnostou T，Samarinas M.Two-step minipercutaneous ureterolithotripsy under multimodal analgesia for complicated impacted calculi in proximal ureter[J].Urology，2013，81（6）：1147-1152.

[2]Borofsky MS，Lingeman JE.The role of open and laparoscopic stone surgery in the modern era of endourology[J].Nat Rev Urol，2015，12（7）：392-400.

[3]邵志强，刘成山，齐桓，等.ESWL、URL、PCNL及后腹腔镜输尿管切开取石术治疗上段输尿管结石对比观察[J].山东医药，2009，49（10）：79-80.

[4]Cohen J，Cohen S，Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of large，complex intrarenal and proximal ureteral calculi[J]. BJU Int，2013，111（3 Pt B）：E127-E131.

[5]李旭明，程洪林，郭闯，等.3种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石212例比较[J].重庆医学，2011，40（3）：271-273.

[6]何锦明.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策[J].中国处方药，2015，13（1）：86-87.

[7]刘印龙.后腹腔镜下输尿管上段切开取石术治疗上段输尿管结石的临床效果[J].中国当代医药，2016，23（1）：87-89.

[8]蒋林涛，李有元，喻俊峰，等.微创经皮肾镜取石与经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管结石的对比分析[J].中国当代医药，2014，21（8）：54-56.

[9]Zhou X，Wang G，Zhou R.Assessment of the suitability of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy as a treatment for complex proximalureteral calculi[J].Minerva Urol Nefrol，2014，66（4）：213-216.

[10]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（3）：145-147.

[11]李炳勋，陈雪磊，孙嘉伟，等.超声引导下标准通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的经验总结：207例报告[J].中国医科大学学报，2011，40（9）：861-863.

[12]庞昆，李维国，邵怡，等.开放术与腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的比较[J].现代泌尿外科杂志，2012，17（4）：407-409.

[13]Ferakis N，Stavropoulos M.Mini percutaneous nephrolitho鄄tomy in the treatment of renal and upper ureteral stones：lessons learned from a review of the literature[J].Urol Ann，2015，7（2）：141-148.

[14]Vignali C，Lonzi S，Bargellini I，et al.Vascular injuries af鄄ter percutaneous renal procedures：treatment by transcatheter embolization[J].Eur Radiol，2004，14（4）：723-729.

[15]陈毅章，黄军.经皮肾镜联合输尿管镜一期治疗输尿管结石合并肾结石的安全性和有效性[J].中国当代医药，2012，19（3）：20-21.

Clinical effect observation of laparoscopic ureterolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex upper ureteral calculi

YU Quan-sheng1CHEN Meng1CHEN Zhi-yong1FAN Jian-hua1PANG Kun2▲ZHANG Wei3▲HAN Cong-hui2▲
1.WU Jie-ping Urology Center,People′s Hospital of Shuyang County in Jiangsu Province,Shuyang 223600,China; 2.Department of Urology,Xuzhou Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University,Jiangsu Province,Xuzhou 221009,China;3.Department of Urology,People′s Hospital of Jiangsu Province,Nanjing 210000,China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of laparoscopic ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex upper ureteral calculi.Methods A clinical data of 67 patients with complex upper ureteral calculi from January 2012 to December 2015 in the WU Jie-ping Urology Center of People′s Hospital of Shuyang County and Department of Urology of Xuzhou Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University were retrospectively analyzed.The patients were divided into the RLU group(n=31)and the PCNL group(n=36)according to the operation mode,and the operation time,intraoperative blood loss,stone clearance rate,maximum body temperature, time of catheter removal,and postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups in the operation time,stone clearance rate and the maximum body temperature after operation(P＞0.05).The time of catheter removal,and postoperative hospital stay in the RLU group was shorter than that in the PCNL group,the amount of intraoperative blood loss in the RLU group was lower than that in the PCNL group,with significant difference (P＜0.01).Conclusion RLU is a safe treatment,and the treatment of upper ureteral calculi can shorten the length of hospital stay and reduce the amount of bleeding.

[Key words]Complex upper ureteral calculi;Laparoscope;Percutaneous nephroscope;Operative complication

[中图分类号]R691.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（b）-0031-04

（收稿日期：2017-02-07 本文编辑：祁海文）

[基金项目]江苏省医学创新团队项目（CXTD-2016-48）▲