梁 健1，2黄 杰2▲付 印1，2谢颂平2

1.武汉大学第一临床学院，湖北武汉 430060；2.武汉大学人民医院胸外科，湖北武汉 430060

[摘要]食管、胃双源癌是指食管、胃同时发生的位置独立的原发肿瘤。因肿瘤切除后消化道重建存在困难，临床上对食管癌合并胃癌患者的治疗，大多采用非手术治疗方案。本文结合临床经验以及阅读文献报道，将临床上对于食管癌合并胃癌的外科手术治疗予以综述，对于不同部位的食管、胃双源癌，选择不同的手术入路以及重建消化道的器官，从而做到手术治疗胃食管双源癌。

[关键词]食管癌；胃癌；双源癌；外科治疗；消化道重建

食管癌、胃癌是人类常见的消化道肿瘤，临床上对于食管癌、胃癌有其各自的治疗方案，但是临床上存在食管癌合并胃癌的患者，对于这类患者，普外科医师及胸外科医师处理起来都存在一定的制约，故如今大多采用非手术治疗的方案。本文结合与食管癌合并胃癌治疗相关的研究报道以及临床的治疗体会，对食管癌合并胃癌的外科手术治疗进行综述。

食管癌常见的病理类型为鳞状细胞癌[1]。食管鳞状细胞癌常合并其他器官的多原发癌（multiple primary carcinoma，MPC），其中以同时性发生的MPC常见，以头颈部及胃部MPC常见[2-5]。根据Warren等[6]对MPC的定义标准：①每个肿瘤都必须证实为原发的恶性肿瘤；②肿瘤具有自己的组织起源，且相互间彼此分界清楚；③每个肿瘤均不是转移瘤。将同一个体先后或者同时发生的食管癌与胃癌定义为食管、胃双源癌。

食管、胃双源癌的发病率存在明显的地域性差异分布，高发区与低发区发病率可相差500倍左右[7-9]；其发病率存在明显的性别差异，有研究表明，男女发病率之比可达4~5.12∶1[8-10]，与单发食管癌、胃癌的性别之比有明显差异；同时有研究表明，双源癌的死亡率高于单发食管癌/胃癌[8，10]；双源癌随着年龄增加，发病率随之增高。目前，随着检查技术的进步，食管、胃双源癌的检出处于上升趋势[11]。

食管、胃双源癌的发病原因尚不完全清楚，食管、胃有相似的暴露因素，其可能的发病原因有以下几种。

3.1 遗传因素和基因

有报道表明，食管、胃双源癌有显著的家族聚集现象，报道称双源癌家族史阳性率可达43.13%。对食管、胃双源癌组织的肿瘤相关基因表达的研究表明，Rb、P21waf1、Bcl-2、BAX、P53和PCNA等基因的表达，与双源癌的发病率有一致性表达，提示食管、胃双源癌的发病原因可能与此基因的表达相关[12-15]。

3.2 饮食习惯

有报道表明，食管、胃双源癌的发病因素，可能与长期饮酒以及吸烟相关[16]；饮食中长期缺乏蔬菜水果等以及长期的过热、过快饮食也是其发病的可能原因[17-19]。

3.3 营养不良及微量元素的缺乏

相关食管、胃双源癌的研究报告显示，饮食中缺乏相关的微量元素，如维生素C、锌、硒等，以及长期的营养不良，都是食管、胃双源癌的可能发病因素[16，20]。

3.4 化学因素

亚硝胺、多环芳香烃、真菌毒素等同样是导致食管、胃双源癌的相关发病因素[21-23]。

3.5 慢性炎症

有相关报道表明，长期的食管、胃的慢性炎症，是食管、胃双源癌发生的一个相关因素[15，24-25]。

3.6 其他因素

食管、胃黏膜损伤，如化学腐蚀伤、贲门失弛缓症、Barrett食管以及Hp感染等都是其他相关的食管、胃双源癌的发病因素。

目前，胃镜及上消化道钡餐造影是确诊食管、胃双源癌的主要方法，此外还有包括病理切片检查、胸腹部CT、PET/CT等检查方法也常用于食管、胃双源癌的诊断，以下对此做简单介绍。

4.1 胃镜及超声胃镜检查

食管纤维胃镜检查可直接观察病变的形态及病变部位，并可行组织活检。超声胃镜可判断肿瘤的浸润深度、肿瘤周围组织及结构有无受累以及局部淋巴结的转移情况等。在临床胃镜检查中，应仔细检查整个上消化道，以免发生漏诊的情况。

4.2 上消化道钡餐造影

对于食管肿瘤过大导致胃镜无法通过检查胃部情况的患者，上消化道钡餐造影检查可作为主要的诊断方法[26]。食管癌的钡餐造影表现为食管黏膜的充盈缺损或者龛影，严重狭窄的病例，可见近端食管扩张的征象；钡餐造影通过对胃的形态、黏膜变化、蠕动情况以及排空时间等观察以确立诊断，胃癌在钡餐的表现主要为充盈缺损、龛影以及弥漫性浸润等。

4.3 胸腹部CT

胸腹部CT可以了解食管管壁以及胃壁的厚度以及食管癌、胃癌向管腔外浸润的范围以及周围淋巴结的转移情况等，对于手术切除肿块可能性的判断提供帮助。

4.4 正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪（positron emission tomography/computedtomography，PET/CT）

PET/CT的发展为严重的食管狭窄患者以及无法耐受胃镜等检查的患者提供了另外的选择，并且，PET/ CT对于全身肿瘤的发现和诊断都有重要作用[27-28]。

4.5 纤维支气管镜检查

当食管肿瘤位于隆突上方水平时，应行纤维支气管镜检查以明确肿瘤是否侵及气管以及协助评估食管肿瘤是否可切除。

结合临床上对于食管、胃双源癌的治疗经验，对于可行手术的患者，根治性的手术切除食管、胃双源癌并辅助放化疗的综合治疗仍是主要（首要）的治疗方法。

5.1 食管、胃双源癌手术的适应证

①患者全身条件好，各主要脏器可耐受全麻手术：术前完善心电图、心脏彩超、肺功能等检查正常或基本正常；②未发生远处转移：术前相关检查肝胆胰脾、双肾肾上腺等检查排除远处转移的情况；③肿瘤估计可切除者：根据患者胸腹部CT检查，结合肿瘤与周围组织关系，初步判断肿瘤可完整切除；④无顽固性胸背疼痛：当出现顽固性胸背部疼痛时，应考虑食管肿瘤已侵及食管外组织，可结合胸部CT检查以作为判断；⑤无声嘶及刺激性呛咳：出现声嘶及刺激性呛咳时，食管肿瘤多已侵犯喉返神经，此时可行纤维喉镜检查明确。

5.2 食管、胃双源癌手术的禁忌证

①食管、胃癌有明显的外侵，肿瘤侵及临近脏器或者存在远处转移的情况：术前完善相关脏器的检查可明确是否存在外侵；②患者身体状况无法耐受手术者：患者心肺功能、相关血液检查指标无法耐受手术者，不应考虑手术治疗；③恶病质：恶病质患者因身体无法承受手术的打击，故不考虑手术治疗。

5.3 食管、胃双源癌的手术入路选择

食管、胃双源癌的手术入路选择需结合食管癌、胃癌的大小、部位以及手术医师的经验以及习惯个性化的选择。常用的手术入路：①左后外侧开胸径路：左胸后外侧切口适用于下段食管癌合并胃癌，并可于左胸内做吻合的患者；②右后外侧开胸加开腹切口径路：适用于中段食管癌合并胃癌，吻合位置过高的患者；③右胸后外侧、腹部加颈部切口径路：适用上段食管癌合并胃癌的患者或者中段食管癌切除后于无法行胸内吻合的患者；④左胸腹联合切口径路：适用于下段食管癌合并胃癌肿瘤过大，无法经左胸手术的患者。

5.4 食管、胃双源癌的手术方法

5.4.1 经左胸切口胃代食管术

适用于下段食管癌合并贲门癌病变较局限的患者：患者取右侧卧位，经左后外侧切口进胸，探查食管癌位置、大小，游离下段食管，并清理纵隔淋巴结；确定食管癌上缘上方4~5 cm处离断食管，并在此层面以上游离4~5 cm，以保证吻合；打开膈肌，探查腹腔，无明显腹腔内转移征象，游离胃周血管、组织，保留胃网膜右动脉，并清理胃周淋巴结；经胃管负压吸引胃内容物，并退胃管至贲门上方3~4 cm处，两把肠钳钳夹离断贲门食管，保护断端，将胃上提至胸腔，保证贲门肿瘤切除范围足够、切缘病理阴性的情况下，自小弯侧切除多余胃组织制作管胃，切缘行间断垂直褥式缝合包埋；退胃管至吻合口层面以上3~4 cm，在食管肿瘤上缘4~5 cm处荷包钳钳夹，做荷包缝合，离断食管，取出离断的食管，并消毒近端食管残端，置入机械吻合器抵钉座，打紧荷包；自贲门置入吻合器器身，在管胃最高点后壁与近端食管行端侧吻合，注意避免造成扭转；取出吻合器，将包含肿块的胃组织离断，并予以间断缝合包埋残端；至此吻合完成。将管胃固定于纵隔胸膜，关闭膈肌，管胃经膈肌裂孔固定不宜过窄，防止发生狭窄；清洗胸腔，留置胸腔引流管，逐层关胸，术毕。可见既往相关文献报道[29]。示意图见图1。

 

图1 下段食管癌切除并近端胃部分切除术（胃代食管术）

5.4.2 经左胸腹联合切口结肠间置或者空肠间置术

适用于下段食管合并贲门癌或者胃窦癌病变较大需行胃大部分切除的患者：患者取左胸抬高45°体位，经左胸腹联合切口进左胸及腹腔，探查腹腔，贲门肿瘤较大，在保证肿瘤切除范围足够、切缘病理阴性的情况下，残胃无法制成管胃以代替食管重建消化道，此时应考虑行近端胃大部切除或者全胃切除并使用空肠或结肠代食管术。近端胃大部切除：游离胃周血管、组织，保留胃网膜右动脉，清理胃周淋巴结；探查结肠血管弓，选定血供良好的肠段，无创伤血管钳钳夹预计要切断的动脉，并将拟切断的肠管两端使用肠钳钳夹，观察15 min，如血供良好，则可用作代食管器官；游离选用的结肠，并结扎切断经过测试的血管，将选取的肠管切断，待用；并完成结肠结肠端端吻合；同时游离下段食管，游离足够的范围，并清理纵隔淋巴结，切除食管肿瘤以及贲门肿瘤；将准备好的肠管提至胸腔，行近端食管结肠端端吻合以及结肠残胃端侧吻合。关闭膈肌，清洗胸腔及腹腔，留置引流管，逐层关胸关腹，可见相关文献报道[29]。示意图见图2。

同时，有研究表明，亦可使用空肠间置于食管与残胃之间[30-31]，此种手术方法在于对空肠的游离，选择距屈氏韧带15~25 cm处选取带血管蒂的远端空肠，具体长度根据手术需要决定，保证长度足够的情况下，离断空肠，余下残端行空肠空肠端端吻合；将切取的空肠段经结肠前或结肠后上提至胸腔，行近端食管空肠端端吻合，远端空肠与残胃行端侧吻合，带蒂血管与胸廓内动脉相吻合，至此吻合完成。示意图见图3。观察肠管供血情况，血供良好，清洗胸腔及腹腔，留置引流，关闭膈肌，逐层关胸关腹。

 

图2 下段食管癌切除并近端胃大部切除术（结肠间置术）

 

图3 下段食管癌切除并近端胃大部切除术（空肠间置术）

对于合并胃窦癌需行远端胃大部分切除的患者，保留胃左血管，切除胃窦肿瘤以及远端大部分胃组织，消毒十二指肠残端，给予缝合封闭，空肠或者结肠肠段间置于食管与残胃之间，方法同前，主要区别在于残端的处理，使用空肠间置的患者，空肠远端断端与残胃行吻合，近段残端与空肠远端行端侧吻合，至此吻合完成；结肠间置的患者，行胃与空肠襻侧侧吻合，并空肠近段远端空肠襻侧侧吻合，至此吻合完成，余处理同前。示意图见图4。

 

图4 下段食管癌切除并远端胃大部切除术（结肠间置术、胃空肠吻合术）

5.4.3 经左胸腹联合切口空肠代食管术或者结肠代食管术

适用于下段食管癌合并贲门癌病变较大或者胃体、胃窦癌需行全胃切除的患者：患者取左胸抬高45°体位，经左胸腹联合切口进左胸及腹腔，探查腹腔无明显转移，探查胃部病变较大，在保证切除范围足够的情况下残胃无法制作管胃，评估后需行全胃切除，予以游离胃周血管、组织，并清理胃周淋巴结，肠钳钳夹幽门与十二指肠，离断，消毒残端，将十二指肠残端缝合关闭，胃残端保护。游离空肠，保留一定的血管，保证空肠的供血。离断游离食管，并清理纵隔淋巴结，保证食管肿瘤切除范围足够，离断食管，取出切除的胃及食管；在距屈氏韧带30~35 cm处离断空肠，远端空肠经结肠前或者结肠后上提至胸腔与远端食管行食管空肠端端吻合或者端侧吻合 （缝合关闭空肠残端），近段空肠残端与远端空肠行端侧吻合，至此吻合完成，可见文献中相关报道[29]。示意图见图5。

另有一种方法可不离断空肠，此种方法，离断胃十二指肠后，缝合关闭十二指肠残端；离断食管，取出切除食管胃组织；游离空肠，将空肠襻经结肠前或结肠后上提至胸腔与食管行食管空肠端侧吻合，在空肠远端行空肠襻侧侧吻合，至此吻合完成。清理胸腔、腹腔，放置引流，逐层关闭胸腔、腹腔。此种情况亦可使用结肠代替食管重建消化道，切除食管胃组织，取血供良好的结肠肠段，上提至胸腔行食管结肠端端吻合，并远端结肠与空肠行结肠空肠端侧吻合，两结肠断端行结肠结肠端端吻合，至此吻合完成。示意图见图6。

 

图5 下段食管癌切除术并全胃切除术（结肠代食管术）

 

图6 下段食管癌切除并全胃切除术（空肠代食管术）

5.4.4 经左胸腹联合切口保留残胃并行空肠代食管术

适用于下段食管癌合并胃窦癌病变较局限可行远端胃大部切除的患者：患者取左胸抬高45°体位，经左胸腹联合切口进左胸及腹腔，探查腹腔，探查胃窦肿瘤局限，保证切除范围足够、切缘病理阴性，可行远端胃大部切除，并残胃可保留的患者，予以游离胃周血管、组织，保留胃左动脉，行远端胃大部切除，十二指肠残端缝合关闭；游离食管，切除下段食管癌足够范围，将残胃上提与远端食管行食管胃端侧吻合；游离空肠并离断，远端空肠断端与远端胃体行吻合，近段空肠与空肠远端行端侧吻合，至此吻合完成，同样，空肠可与远端胃行吻合，并空肠襻行侧侧吻合。示意图见图7。

5.4.5 经右胸后外侧切口及腹部正中切口胃代食管术

适用于中段食管癌合并有贲门癌病变较局限的患者：患者取仰卧位，经正中开腹，探查腹腔，探查贲门病变局限，保证肿瘤切除范围足够、切缘病理阴性的情况下，胃体可制作管胃以上提至胸腔代食管重建消化道，予以游离胃体周围血管、组织，保留胃网膜右血管，退胃管，在贲门处两把肠钳钳夹食管与贲门，离断，消毒残端，自胃小弯侧制作管胃，并间断垂直褥式包埋切缘，将食管与贲门临时缝合，清洗腹腔，放置引流管，逐层关腹。变换患者体位胃左侧卧位，经右侧后外侧切口进胸，游离食管，游离范围足够，结扎奇静脉及胸导管，并清理纵隔淋巴结，将胃体由裂孔提至胸腔；退胃管，在拟切断食管位置使用荷包钳钳夹，行荷包缝合，离断食管，取出切除食管组织；消毒残端，在食管远端置入消化道吻合器抵钉座，打紧荷包；由贲门置入消化道吻合器器身，在胃体最高点穿出，与抵钉座结合，避免胃体扭转，行吻合；将胃体固定于食管床，清洗胸腔，留置引流管，逐层关胸，术毕。示意图见图8。

 

图8 中段食管切除并近端胃切除术（胃代食管术）

5.4.6 经左颈、右胸、腹部三切口结肠代食管术

5.4.6.1 全胃切除、结肠代食管术 适用于中段食管癌以及上段食管合并胃癌在切除胃部肿瘤之后残胃无法用作代食管器官重建消化道的患者：患者取仰卧位，上腹部正中切口进胸，切除剑突，探查腹腔，胃部肿瘤的部位、大小，判断胃部肿瘤可切除，未侵犯周围组织，需行全胃切除；探查结肠血管弓，判断血管弓的长度及完整性，选取拟用作代食管重建消化道的结肠肠段，选取足够长的肠段，游离结肠，无损伤血管钳钳夹拟切断的血管，并用无损伤肠钳钳夹拟切取的肠段两端，观察肠管血供情况15 min；游离胃周血管组织、血管，并清理胃周淋巴结。退胃管，在膈下肠钳钳夹食管贲门，离断，消毒两残端；食管残端予以结扎封闭；胃远端离断，取出全胃，并消毒十二指肠近段，十二指肠残端予以缝合封闭。开左侧颈部，暴露颈部食管，术者双手由腹部及颈部相对钝性分离胸骨后间隙，如双手无法触及，则使用环钳紧贴胸骨体后壁分离，直至双侧可触及。将经过测试的肠管在两端离断，结肠两断端行结肠结肠端端吻合；由颈部切口经胸骨后间隙送入一尿管到腹部切口，将尿管尖端与拟上提至颈部的结肠一端用丝线固定，由颈部牵拉尿管，结肠肠管随尿管经由胸骨体后间隙上提至颈部，如牵拉过程中有阻力，应将肠管退出胸骨后间隙，并重新检查胸骨后通道是否有纤维条索梗阻，予以通畅之后再将结肠肠管上提至颈部。退胃管，切除上段食管，行食管结肠断端吻合术，行单层间断缝合，完成后壁缝合后，将胃管送入结肠肠管，并完成前壁的缝合。并将结肠肠壁与胸廓入口周围组织缝合固定，防止出现吻合口瘘，经由胸廓入口造成纵隔感染。留置引流管，至此逐层缝合，关闭颈部切口。腹部游离空肠，行结肠空肠端侧吻合术，并行空肠襻侧侧吻合术，至此，吻合完成。于屈氏韧带下40 cm处行空肠造口术，固定空肠营养管于腹壁皮肤；清洗腹腔，留置引流管，逐层关腹。同期或择期行右后外侧切口经胸切除胸段食管：患者取左侧卧位，经右后外侧切口进胸，结扎奇静脉、胸导管，游离切除全胸段食管，并清理纵隔淋巴结，清洗胸腔，留置引流，逐层关胸。示意图见图9。如条件允许，亦可使用电视胸腔镜下全胸段食管切除。

 

图9 中段食管切除并全胃切除术（结肠代食管术）

5.4.6.2 胃大部切除、结肠代食管术 适用于中段食管癌或者上端食管癌合并贲门癌或者胃窦癌，可行胃大部分切除术的患者：患者取仰卧位，上腹部正中切口进胸，切除剑突，探查腹腔，贲门（幽门）肿瘤部位、大小，保证肿瘤切除范围足够的情况下，可行近端胃大部分切除（远端胃大部分切除），游离胃周血管、组织，保留胃网膜右血管（胃左血管），并清理胃周淋巴结，行近段胃大部分切除（远端胃大部分切除）。结肠切取肠段处理以及颈部食管结肠端端吻合处理如前所述；结肠远端与残胃行端侧吻合，示意图见图10，远端胃大部分切除需行胃空肠吻合，示意图见图 11，留置空肠营养管，方法同前；清洗腹腔，留置引流管，逐层关腹。同期或择期切除全胸段食管。

 

图10 中段食管癌切除并近端胃切除术(结肠代食管术）

5.4.7 经右胸后外侧切口及腹部切口行空肠间置术或结肠间置术

适用于中段食管癌合并贲门癌或者幽门癌，可行胃大部分切除术的患者：患者取仰卧位，上腹部正中切口进腹，探查腹腔、贲门癌（幽门癌）位置、大小，在保证肿瘤切除范围足够的情况下，判断病变可行近（远）端胃大部分切除，游离胃周血管、组织，保留胃网膜右血管（胃左血管），清理胃周淋巴结。行近（远）端胃大部分切除（远端胃大部切除后，离断食管与贲门），游离拟用作代食管的空肠或者结肠。手术台向左侧抬高，行右胸后外侧切口进胸，游离食管足够的范围，切除食管肿瘤，并清理纵隔淋巴结，将游离的空肠或者结肠保留良好的血供，切取足够长度，经由食管裂孔上提至胸腔与食管行端端吻合，并固定于纵隔胸膜；下端与残胃行端侧吻合，完成空肠或者结肠间置于食管与残胃之间。近端胃大部分切除的患者将空肠（结肠）近端与远端行端端吻合（远端胃大部分切除术后使用空肠间置术的患者，行远端空肠断端与残胃吻合，近端空肠断端与远端空肠行端侧吻合；使用结肠间置术的患者，则结肠两端段行端端吻合，残胃远端与空肠行吻合，并空肠襻行侧侧吻合）。吻合完成，留置空肠营养管。冲洗腹腔，留置引流管，逐层关腹；胸腔清洗，留置引流，逐层关胸。术毕。

5.4.8 胸、腹腔镜辅助下食管、胃双源癌切除术

此类方法对于肿瘤病变的大小、部位以及手术医师的手术操作水平都有着一定的要求，此类手术方法可在对患者造成更小的损伤的情况下以期获得相同的手术效果，曾有相关文献报道过此类手术方法的处理[32]。此种术式对于患者损伤较小，利于患者术后的恢复。

5.5 食管、胃双源癌术后常见并发症

食管、胃双源癌由于其吻合口较多、术后早期无法经消化道进食、静脉营养、患者整体情况较差无法自主咳嗽排痰等情况，术后常发生吻合口瘘、低蛋白血症、心功能不全、肺部感染等并发症。当发生术后并发症后，积极有效的处理对于患者的预后是存在积极的影响的。有报道表明，术后早期静脉营养支持，控制补液的速度与总量以及对于患者心脏功能相关功能的监测能够有效的防止心功能不全的发生；有报道表明，术中留置空肠营养管，术后早期行空肠营养注入对于患者消化道功能的恢复以及减少术后低蛋白血症的发生都有着积极的作用；对于术后出现吻合口瘘并发症，应积极应对，禁饮食、肠内营养支持、补液、纠正低蛋白血症、积极换药等处理，可以有较好的愈合效果；对于术后合并肺部感染的患者，予以积极的吸痰、刺激咳嗽咳痰、抗生素支持等，能够取得较好的治疗效果。

如今临床上治疗食管、胃双源癌仍是以放化疗为主的非手术治疗，本文通过对文献研究以及临床治疗经验的总结，提出对可手术的食管、胃双源癌，临床上应更多地考虑以根治性手术切除为主的治疗方案，以使患者获得更好的远期生存以及生活质量。

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Research progress in the surgery treatment of esophagealand gastric cancer

LIANG Jian1，2HUANG Jie2▲FU Yin1，2XIE Song-ping2
1.The First Clinical College of Wuhan University in Hubei Province,Wuhan 430060,China;2.Thoracic Surgery,People′s Hospital of Wuhan University in Hubei Province,Wuhan 430060,China

[Abstract]Esophageal and gastric cancer refers to the location independent primary tumor of the esophagus and stomach.Reconstruction of digestive tract after tumor resection is difficult,clinical treatment of patients with esophageal cancer and gastric cancer,most used non surgical treatment.This paper based on the clinical experience and reading reports,summarize the surgical treatment of esophageal cancer and gastric cancer in clinic.For different parts of the concurrent cancer of esophagus and stomach cancers,choosing a different surgical approach and reconstruction of digestive organs to make the surgical treatment of esophageal and gastric cancer.

[Key words]Esophageal cancer;Gastric cancer;Concurrent cancer;Surgical treatment;Digestive tract reconstruction

[中图分类号]R735

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）03（b）-0019-08

（收稿日期：2017-01-12 本文编辑：许俊琴）

[作者简介]梁健（1990-），男，湖北襄阳人，2009级七年制在读硕士研究生，研究方向：食管胃双源癌

▲通讯作者：黄杰（1959-），男，河南信阳人，博士，科主任，主要从事普胸外科临床工作以及胸外研究生培养等